吴 亮，王涛涛，刘黎明，秦菊芳，罗 亮，许 秀，赵 娜

(1.陕西省康复医院，陕西 西安710065;2.西安交通大学，陕西 西安 710061)

[医学荟萃]

下肢机器人结合悬吊训练对痉挛型脑瘫儿童的疗效观察

吴 亮1,2，王涛涛1，刘黎明2，秦菊芳1，罗 亮1，许 秀1，赵 娜1

(1.陕西省康复医院，陕西 西安710065;2.西安交通大学，陕西 西安 710061)

目的 研究下肢机器人结合悬吊训练对痉挛型脑瘫患儿运动功能障碍的治疗效果。方法 运用随机数字表法将符合条件的52例痉挛型脑瘫患儿随机分为治疗组和对照组，每组26例。对照组采用常规康复训练，治疗组在常规康复训练基础上加入下肢机器人及悬吊训练，治疗均为1次/日，每周训练5天，共治疗3个月。治疗前和治疗后采用粗大运动功能测量表(GMFM88项)及Berg平衡量表进行评定。结果 对照组和治疗组患儿3个月后GMFM88项测评分别为7.18±2.76、12.15±3.70，Berg平衡量表测评分别为6.52±3.18、9.75±3.06，治疗组患儿治疗前后粗大运动功能及平衡功能测评分值均高于对照组(t值分别为3.59和2.89，均P<0.05)。结论 在常规康复训练基础上运用下肢机器人及悬吊训练对痉挛型脑瘫粗大运动功能障碍的改善更明显。

痉挛型脑性瘫痪；下肢机器人；悬吊治疗技术( SET)；粗大运动功能；Berg平衡量表

脑性瘫痪(cerebral palsy，CP)简称脑瘫，由发育不成熟的大脑(产前、产时或产后)先天性发育缺陷(畸形、宫内感染)或获得性(早产、低出生体重、窒息、缺氧缺血性脑病、核黄疸、外伤、感染)等非进行性脑损伤所致，患病率为每1 000活产儿中有2.0～3.5个[1-3]。主要表现为粗大运动障碍，伴或不伴有感知觉和智力缺陷。脑瘫的脑部病理改变主要是脑白质损伤、脑部发育异常、颅内出血、脑部缺氧引起的脑损伤等[4-7]，其中痉挛型脑瘫所占比例高达60%～70%[8]。降低肌张力同时提高肢体的核心肌群的肌力，促进儿童主动运动成为治疗痉挛型脑瘫的关键。Lokohelp下肢康复机器人是一个多样化跑台的步态训练装置，能够让患儿主动步行，提高步行稳定性，改善下肢伸肌的协同运动。悬吊训练能改善患儿核心集群肌力，提高身体平衡能力[9-10]。本次临床研究将下肢机器人与悬吊训练相结合，并分析其对痉挛型脑瘫儿童运动功能的影响，现报告如下。

1对象与方法

1.1 研究对象

选择 2016年5月至 2016年10月在陕西省康复医院儿童康复中心住院治疗的痉挛型脑性瘫痪患儿52例，所有病例均符合2014年长沙第六届全国儿童康复、第十三届全国小儿脑瘫康复学术会议讨论通过的脑瘫(痉挛型双瘫)诊断标准[5]，且粗大运动功能分级(gross motor function classification system，GMFCS)为2～3级。排除不能够坚持治疗或接受外科矫形手术、伴遗传代谢性疾病、伴严重癫痫或智力IQ低于70以下、采用其他核心肌群力量训练方法的脑瘫患儿。运用随机数字表将52例患儿随机分为治疗组和对照组，每组26例。治疗组中，男15例，女11例；年龄 3～11 岁，平均年龄(5.2±3.1)岁；对照组中，男17例，女9例；年龄4～10岁，平均年龄(5.8±2.9) 岁。两组患儿年龄、性别、临床表现等比较均无显著性差异(P>0.05)。

1.2治疗方法

两组患儿均给予神经发育学疗法等常规康复训练，根据运动发育顺序分别给予坐位保持与平衡、手膝位保持、爬行、单膝立位、 跪行、辅助站立、立位平衡、独立或辅助下步行、实用性步行等训练。在此基础上给予悬吊训练，1次/日，45分钟/次，每周训练5天，3个月为1个疗程，治疗组在此基础上增加下肢机器人训练，1次/天，45分钟/次，每周训练5天。若出现严重上呼吸道感染、腹泻等急性病则暂停训练直至身体状况恢复良好，恢复原有康复治疗。

1.3悬吊训练

1.3.1后侧线闭链核心稳定性训练

仰卧位骨盆上抬，主要针对患儿的脊柱、骨盆及髋关节区域。开始位置：患儿仰卧位，手放于身体两侧膝关节屈曲90度，窄带在膝关节腘窝处，宽带使用弹性绳置于骨盆处，弹性绳拉高至骨盆接近离开床面，一指能抬起患儿骨盆程度，嘱患儿伸直吊带中的膝关节，悬空的另外一条腿抬高，双腿保持平行，告知其通过下压吊带来抬高骨盆使身体伸直，帮助调整至中立位。弱链测试：让患儿下压吊带来抬高骨盆使身体伸直，尽量保持正确，此时观察患儿的完成情况，无法完成时，停止测试及记录。如能完成，通过减少骨盆处弹性绳的辅助增加难度，直至完全放下弹性绳或者再次无法完成动作时，记录下情况，接着换另外一侧，同上记录两侧相对较弱的一侧。开始训练：从较弱的一侧先开始，依照弱链测试的起始位置，在悬空的一条腿上加窄带置于弹性绳上减重，嘱患儿后侧用力抬起骨盆，双下肢体用力保持水平，略微张开，根据患儿的实际情况，逐渐增加难度，逐渐减少弹性绳的支持，悬空的腿做髋关节的外展训练，身体保持一条直线。双手抱胸，在肩胛骨之间放软垫，窄带由腘窝至脚踝处。训练方式与强度：每次训练保持20～30s，或者完成5组标准动作，先静态后动态，可以通过晃动绳子来增加不稳定，每组间歇30s，遵循“梯度训练”原则，在安全无痛的环境下进行。

1.3.2前线闭链核心稳定训练

俯卧位搭桥，主要针对前侧肌群，稳定腰椎、骨盆和髋骨节区域。开始位置：患儿俯卧位，前臂支撑，在腹部下放软垫避免腰部脊柱过度前凸，窄带在一侧大腿髌骨上方，吊带的垂直高度与肩部同宽，宽带用弹力绳置于腹部或骨盆处，弹力绳升高至腹部完全离开床面，中指可以抬起患儿的腹部，让患儿悬空的一侧下肢抬高，双下肢保持平行，略微张开。告知患儿用力下压吊带使身体抬高保持一条直线，完成骨盆两侧水平同高，无骨盆侧屈及前倾，双脚同高，双臂紧贴床面。提醒患儿记住这个位置。弱链测试：让患儿下压吊带抬高躯干使身体伸直，然后注意观察，如若不能完成动作，记录患儿的实际情况，如能正常完成，通过减少骨盆处弹性绳来增加难度，直到完全放下弹力绳，或者出现无法完成的动作，记录患儿情况，接着换另外一侧，同上，记录下两侧相对较弱的一侧。开始训练：从较弱的一侧开始，依照弱链测试的起始位置。首先降低训练难度，悬空的一条腿使用窄带置于弹性绳上减重，胸部放气垫支撑，逐渐增加难度的方法：减少弹性绳的支持，悬空的腿做髋关节外展训练，保持骨盆与下肢水平位置；窄带由大腿移至脚踝处；在前臂之间放平衡垫。训练方式和强度：每次训练保持20～30s，或者完成5组标准动作，先静态后动态，可以通过晃动绳子来增加不稳定，每组间歇30s，遵循“梯度训练”原则，在安全无痛的环境下进行。

1.3.3侧线闭链核心稳定训练

侧卧位搭桥训练，主要针对侧方骨盆的稳定性和髋关节区域：开始位置：患儿侧卧位，头枕于手臂上，宽带置于下方腿的膝关节处，吊带垂直至上方肩部高度，宽带使用弹性绳置于骨盆处，上方腿外展，根据情况选择用窄带弹性绳悬挂。瞩患儿悬空的一侧下肢抬高至与髋同高，上方手放于腰部，通过下压吊带使身体抬高保持在一个伸直的姿势，帮助患儿调整至中立位，尽力使身体保持一条直线，无骨盆扭转及骨盆前倾。弱链测试：让患儿下压吊带来抬高躯干使身体伸直，观察患儿实际的情况，无法完成动作时停止测试，如能正常完成，通过减少上方腿的弹性绳和骨盆处弹性绳辅助来增加难度，直至完全放下弹性绳或者出现无法完成的动作，记录患者完成情况换，另外一只腿重复同样的动作，找出相对较弱的一侧。开始训练：选择较弱的一侧进行训练，首先降低训练难度，悬空的一条腿使用窄带置于弹性绳上减重，如果完成较好逐渐增加难度，减少弹性绳的支持，宽带逐渐移至脚踝，前臂肩部支撑于平衡垫，前臂肘关节支撑或手掌支撑。训练方式和强度：每次训练保持20～30s，或者完成5组标准动作，先静态后动态，可以通过晃动绳子来增加不稳定，每组间歇30s，遵循“梯度训练”原则，在安全无痛的环境下进行。

1.4下肢机器人

采用德国Loko Help集团研制开发的儿童型下肢康复机器人，训练调速范围0.1～0.3m/s，训练时指导患儿矫正步态，促进双下肢协调摆动，确保足背屈，防止双膝关节屈曲或过伸，纠正内收肌痉挛引起的交叉步态。并保证两腿站立时间与步长对称，帮助患儿重心平衡，躯干挺直。每日1次，每次30min，每周5次。

1.5评定方法

采用 88 项粗大运动功能评定量表 ( gross motor function measure， GMFM)及Berg平衡量表分别于治疗前及治疗后3个月进行粗大运动功能评定。

1.6统计学方法

2结果

2.1 两组患儿粗大运动功能比较

治疗3个月后，两组患儿均无终止治疗、疗程不足、对训练不耐受等情况，两组患儿GMFM88评分较治疗前均显著提高(P<0.05)，治疗组优于对照组(P<0.05)，治疗组 GMFM88评分差值优于对照组(P<0.05)，见表1。

Table 1 Comparison of GMFM88 score of children before and after intervention between two groups(±S)

2.2 两组患儿Berg平衡量表比较

治疗前两组患儿根据Berg平衡量表评分，组间差异无显著性意义(P>0.05)，3个月治疗后，采取Berg平衡量表评分发现治疗组的评分明显高于对照组，两组间差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2

Table 2 Comparison of Berg balance scale score before and afterintervention between two groups (±S)

3讨论

3.1悬吊治疗技术在脑瘫儿童中应用的技术核心

痉挛型脑性瘫痪为最常见的脑性瘫痪类型，占60%～70%，其病变主要累及锥体束，引起所支配的肌肉张力增高、肌力减低，引起运动障碍、姿势异常等。痉挛主要表现在髋关节的内收肌群、股四头肌、腘绳肌、小腿三头肌、前臂屈肌等，由于这些抗重力肌及肌群的长期痉挛会导致相关肌肉或肌群的“休眠”或“失活”。悬吊治疗技术强调主动训练，其技术的核心为依靠神经肌肉激活技术激活“休眠”或“失活”的肌肉，恢复其正常功能，完成失活肌肉在无痛情况下的再激活。该技术可以使大脑、脊髓或肌肉内感受器发出或接受的信息重新整合并对运动程序重新编码，也就是唤醒之前“休眠”的肌肉，重建其正常功能模式及神经控制模式。悬吊治疗技术的成功归结于以下3个因素的综合作用：①应用吊索、吊绳及平衡垫等在不稳定环境下精心设计上下肢和/或躯干(头部)的运动；②应用闭链运动开展无痛的、高强度的肌肉训练；③对吊绳及吊索应用震颤技术[9]。

悬吊训练由诊断和治疗两大技术构成(sling exercise therapy，SET)，是通过逐渐增加的开链和闭链运动的负荷进行肌肉测定及配合肌肉骨骼疾病的常规检查。治疗包括肌肉放松、牵引、扩大关节活动度、核心稳定肌训练、感觉协调训练、开链和闭链。通过悬吊训练可以对深层的稳定肌群进行训练，同时激活主动、拮抗肌和协同肌，提高身体的运动协调能力。悬吊治疗系统可以帮助治疗师在治疗过程中减少重力影响以避免损伤，可以使治疗师的手解放出来，减轻负荷，治疗过程安全、放松，更容易维持患者于无痛体位，更容易控制身体阶段的运动。悬吊治疗师在掌握杠杆原理以及轴向、尾 端、头端、内侧、外侧及中立位悬吊 6 种不同的悬吊方式各自的特点、力臂及绳索的长度对运动轨迹及受力影响的基础上根据患儿运动障碍的程度来对患儿进行悬吊治疗。

3.2 下肢康复机器人的治疗优势

下肢康复机器人可定量的为脑瘫儿童提供客观有效的训练方式，必要时还可记录患儿的治疗数据和图形，以提供患儿的运动反馈信息，有助于改善患儿运动功能，提高康复效率[11]。在利用下肢机器人训练系统中，通过机械腿带动患儿进行正确模式的步行训练，在患儿有能力完成运动时，可以通过系统调节减少辅助能力，甚至给予适度的阻力帮助患儿充分发挥运动功能。在机器人训练中，患儿能够更加积极主动的参与康复治疗，对改善神经可塑性及提高运动控制能力很重要。

本研究结果证实，下肢机器人结合悬吊训练对痉挛型脑瘫患儿有较好疗效，粗大运动功能改善情况优于对照组。下肢机器人结合悬吊训练是治疗痉挛型脑瘫的一种有效方法，值得进一步研究和临床推广。

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[专业责任编辑：周戬平]

Effect of lower limb robot combining sling exercise therapy on children with spastic cerebral palsy

WU Liang1，2, WANG Tao-tao1, LIU Li-ming2, QIN Ju-fang1, LUO Liang1, XU Xiu1, ZHAO Na1

(1.Shaanxi Provincial Rehabilitation Hospital, Shaanxi Xi’an 710065, China;2. Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

Objective To study the therapeutic effect of lower limb robot combining sling exercise therapy (SET) on movement dysfunction of children with spastic cerebral palsy. Methods Using random number table, 52 cases of spastic cerebral palsy were divided into treatment group and control group with 26 cases in each group. The control group

conventional rehabilitation training, while the treatment group was provided with lower limb robot and SET based on conventional rehabilitation training. Treatment was given 1 time a day and 5 days a week with total course of 3 months. Before and after treatment gross motor function measure (GMFM 88) and Berg balance scale were used for assessment. Results After treatment for 3 months, GMFM88 score of the control group and the treatment group was 7.18±2.76 and 12.15±3.70, while score of Berg balance scale was 6.52±3.18 and 9.75±3.06, respectively in the control group and treatment group. Scores of gross motor function and balance function in the treatment group were higher than those in the control group (tvalue was 3.59 and 2.89, respectively, bothP<0.05). Conclusion Based on conventional rehabilitation training, gross motor dysfunction improvement is more obvious by using lower limb robot and SET for spastic cerebral palsy.

spastic cerebral palsy; lower limb robot; sling exercise therapy (SET); gross motor function; Berg balance scale

2017-01-08

吴 亮(1980-)，女，主治医师，在读博士，主要从事儿童康复工作。

刘黎明，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.035

R742.3

A

1673-5293(2017)06-0723-03