冯娅琴，谢丽丹，陈方红，周 宁

(浙江省丽水市中心医院超声科，浙江 丽水 323000)

经会阴超声评估对产后女性盆底功能康复治疗的分析

冯娅琴，谢丽丹，陈方红，周 宁

(浙江省丽水市中心医院超声科，浙江 丽水 323000)

目的 探讨会阴超声观察康复治疗对产后女性盆底结构的影响。方法 选取丽水市中心医院妇产科2014年6月至2016年6月收治的85例女性盆底功能障碍性疾病患者分为两组，康复组给予康复治疗，常规组给予常规健康教育和产后保健操，运用会阴超声检测两组患者治疗前后，分别在静息、缩肛时、瓦氏动作时盆膈裂孔前后径、周长、面积和耻骨直肠肌宽度的变化；检测静息到瓦氏动作患者膀胱颈位置变化。结果 康复组治疗后静息时盆膈裂孔前后径、周长、面积均显著低于治疗前(t值分别为3.189、4.024、4.385，均P<0.05)，而常规组上述指标均无显著性差异(t值分别为0.075、0.816、0.139，均P>0.05)。两组患者治疗后盆膈裂孔前后径、周长、面积均显著低于治疗前(t=3.001～4.365，均P<0.05)，康复组耻骨直肠肌宽度显著高于治疗前(t=3.257，P<0.05)，而常规组治疗前后耻骨直肠肌宽度无显著性差异(t=0.012，P>0.05)。治疗后康复组瓦氏动作时盆膈裂孔前后径、周长、面积和BND均显著低于治疗前(t值分别为3.871、4.582、5.347、3.562，均P<0.05)，而常规组治疗前后上述指标无显著性差异(t值分别为0.871、0.492、0.323、0.435，均P>0.05)，且康复组治疗后瓦氏动作时盆膈裂孔前后径、周长、面积和BND均显著低于常规组治疗后(t值分别为3.281、4.134、4.762、3.511，均P<0.05)。结论 女性盆底功能障碍性疾病经康复治疗能有效地改善盆底结构和功能，会阴超声能有效地评估康复治疗的疗效情况。

会阴超声；康复治疗；盆底结构；女性盆底功能障碍性疾病；盆膈裂孔；耻骨直肠肌

女性盆底功能障碍(female pelvic floor dysfunction，FPFD)是指盆底组织受到损伤后出现压力性尿失禁、盆腔脏器脱垂等盆底功能异常综合征。妊娠和分娩是导致FPFD的主要原因。以往临床诊断FPFD主要根据患者临床症状、电生理指标、体格检查、问卷调查等方式，具有一定的局限性和主观性[1]。随着影像设备和技术的进步，会阴超声被逐渐用于妇产科疾病的诊断。会阴超声具有无创、操作简便、直观、可重复性等优势，能动态观察盆底结构和功能变化。本研究通过会阴超声监测康复治疗对FPFD患者盆底结构的影响，评价康复治疗的疗效及会阴超声的运用价值，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取浙江省丽水市中心医院妇产科2014年6月至2016年6月收治的女性FPFD患者85例，全部患者由妇科主治医师根据患者临床症状、指压实验、尿垫实验等结果确诊。按序列号随机法分为两组，康复组43例，年龄21～36岁，平均(27.31±2.48)岁，孕次1～4次，平均(1.59±0.23)次，产次1～2次，身体质量指数(body mass index，BMI)(21.45±1.63)kg/m2，其中压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)27例，盆腔器官脱垂(pelvic organ prolapse，POP)12例，SUI联合POP 4例。常规组42例，年龄21～35岁，平均(26.98±2.37)岁，孕次1～4次，平均(1.51±0.42)次，产次1～2次，BMI(21.09±1.56)kg/m2，其中SUI 26例，POP 11例，SUI联合POP 5例。两组患者年龄、孕次、产次、BMI、病症等一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2纳入和排除标准

纳入标准：①经阴道分娩，未采用机械助产；②单胎妊娠，新生儿健康状态良好；③患者知情同意；④SUI按Cullen分度为Ⅰ度、Ⅱ度，POP按盆底器官脱垂分度为Ⅰ度、Ⅱ度[2]。

排除标准：①SUI Ⅲ度、Ⅳ度及POP Ⅲ度、Ⅳ度患者；②咳嗽、慢性泌尿感染、糖尿病、腰椎病变患者；③有盆腔手术史、引产史，孕前有盆底功能治疗史，3个月内有激素治疗史。

1.3治疗方法

康复组：指导患者进行盆底康复锻炼治疗，包括生物反馈、电刺激、盆底康复器训练、盆底肌功能训练凯格尔锻炼法，具体治疗方法参照顾雅娟等2014年报道，连续治疗8周。常规组：给予患者常规健康教育和产后保健操，由患者自主进行锻炼，连续锻炼8周。

1.4会阴超声监测

分别于患者产后8周、治疗8周后进行超声检查。未检查前对全部患者进行盆底肌收缩与瓦氏动作指导，以保证检查过程中患者能完成正确动作，确保结果准确性。检查前患者应排空粪便，同时保留膀胱尿量40～50mL。检查时患者取截石位，采用阴式三维容积探头外覆消毒套并涂适量耦合剂，置于阴道口与尿道口之间，距耻骨联合处低于1cm。从腹内侧向外侧移动，探查并获得标准盆底正中矢状切面图像。采用超声仪器测量键将显示出的耻骨联合的下缘与肛管直肠连接处作一参考线，耻骨联合中轴线与参考线呈45°锐角。然后在耻骨联合中轴线与耻骨联合下缘建立夹角为45°的直角坐标，保证观察尿道、膀胱颈等运动情况的准确性。分别于静息状态和瓦氏动作时膀胱颈与参考线垂直距离，瓦氏动作与静息时距离的差值测为膀胱颈下降最大距离(bladder neck distance，BND)，连续测定三次取平均值。在耻骨联合下缘与肛管直肠连接处之间采用三维容积取样框进行三维图重建，观察盆膈裂孔、肛提肌的形态、走向、完整性、超声回声，检查过程中获得有效缩肛、瓦氏动作至少三次，选取数值最大的作为测量参数。根据三维容积图像，测量耻骨联合下缘与：①耻骨内脏肌前缘的垂直距离(盆膈裂孔前后径)；②耻骨内脏肌内侧缘围绕长度(盆膈裂孔周长)；③耻骨内脏肌包围盆膈裂孔的面积(盆膈裂孔面积)，测量两侧耻骨直肠肌外缘与內缘的垂直距离(耻骨直肠肌宽度)。

1.5观察指标

分别于静息时、缩肛时、瓦氏动作时，采用两点距离法测量盆膈裂孔前后径、耻骨直肠肌宽度，采用描迹法测量盆膈裂孔周长及面积；采用两点距离法测量瓦氏动作时BND值。

1.6 统计学方法

2结果

2.1两组静息时治疗前后主要指标比较

治疗前，两组静息时盆膈裂孔前后径、周长、面积和耻骨直肠肌宽度均无显著性差异(P>0.05)，康复组治疗后静息时盆膈裂孔前后径、周长、面积均显著低于治疗前(均P<0.05)，而常规组上述指标均无显著性差异(均P>0.05)，两组治疗前后耻骨直肠肌宽度均无显著性差异(均P>0.05)。治疗后，康复组静息时盆膈裂孔前后径、周长、面积均显著低于常规组(均P<0.05)，而耻骨直肠肌宽度无显著性差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组静息时治疗前后主要指标比较

注：▲为两组治疗前比较，●为组内治疗前后比较，★为两组治疗后比较。

2.2两组缩肛时治疗前后主要指标比较

治疗前，两组患者缩肛时盆膈裂孔前后径、周长、面积和耻骨直肠肌宽度比较均无显著性差异(P>0.05)，两组患者治疗后盆膈裂孔前后径、周长、面积均显著低于治疗前(均P<0.05)，康复组耻骨直肠肌宽度显著高于治疗前(P<0.05)，而常规组治疗前后耻骨直肠肌宽度无显著性差异(P>0.05)。治疗后两组盆膈裂孔前后径、周长、面积比较均无显著性差异(均P>0.05)，而康复组康复组耻骨直肠肌宽度显著高于治疗前(P<0.05)，见表2。

表2 两组缩肛时治疗前后主要指标比较

注：▲为两组治疗前比较，●为组内治疗前后比较，★为两组治疗后比较。

2.3两组瓦氏动作时治疗前后主要指标比较

治疗前，两组瓦氏动作时盆膈裂孔前后径、周长、面积、耻骨直肠肌宽度和BND对比差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，康复组瓦氏动作时盆膈裂孔前后径、周长、面积和BND均显著低于治疗前(均P<0.05)，而常规组治疗前后上述指标无显著性差异(均P>0.05)，且康复组治疗后瓦氏动作时盆膈裂孔前后径、周长、面积和BND均显著低于常规组治疗后(t值分别为3.281、4.134、4.762、3.511，均P<0.05)，见表3。

表3 两组瓦氏动作时治疗前后主要指标比较

3讨论

3.1康复治疗对盆膈裂孔的改善作用

盆膈裂孔是指耻骨联合内侧缘与耻骨支、盆底肌形成的空隙区域，由于该部位结构薄弱，一旦发生损伤易造成直肠脱垂、子宫脱垂、膀胱脱出等病变[3]。盆膈裂孔在盆腹压力及盆底肌收缩作用下，形态、大小会发生不同程度的改变，以此间接反映盆底功能、结构的变化。有研究结果表明，当肛提肌发生撕裂时，盆膈裂孔的周长会明显增大，盆腹压力增大时，盆膈裂孔面积会显著增加，两个以上盆腔器官膨出可直接造成盆膈裂孔前后径、面积明显改变。盆膈裂孔的前后径、周长、面积能有效反映盆膈裂孔的弹性和顺应性，影响着产程进展、盆腔器官脱垂等。本研究结果显示，FPFD患者经康复治疗后，盆膈裂孔的前后径、周长、面积在静息、缩肛、瓦氏动作时均明显减少(均P<0.05)，并且在静息和瓦氏动作时各指标明显低于常规组(均P<0.05)，提示康复治疗能促进FPFD患者盆底纤维及肌肉的恢复，有效的提高了肌肉力量及支持功能，盆底肌肉收缩时能更有力的牵拉盆腔器官，从而盆膈裂孔区域缩小。而常规组在静息、瓦氏动作时，盆膈裂孔未发生明显改善(均P>0.05)，表明盆底功能的损伤很难通过自身能力恢复，盆底结果缺损依旧存在，盆底的支持功能无法完全抵抗盆腹压力，造成盆膈裂孔被拉长而明显增大[4]。盆膈裂孔与FPFD的关系密切，应用会阴超声监测盆膈裂孔大小、形态的变化，有助于评估康复治疗FPFD的治疗效果，评价盆底功能的变化。

3.2康复治疗对肛提肌的改善作用

女性盆底内部包括阴道、尿道、直肠，是由多层筋膜及肌肉组成。肛提肌是盆底重要的支持结构，包括髂尾肌、耻尾肌、耻骨直肠肌，其中耻骨直肠肌主要作用为将盆腔脏器稳定的托付于耻骨。许多研究证实，肛提肌损伤可直接影响盆底支持结构，易造成盆底器官脱垂[5]。提高耻骨直肠肌收缩和舒张功能有助于盆底功能恢复。耻骨直肠肌的变化能直接反映盆底支持功能的强弱，与SUI和POP的发生关系密切[6]。本研究结果发现，FPFP患者经康复治疗后，会阴超声检测得到耻骨直肠肌在缩肛时获得显著增宽(P<0.05)，而常规治疗后耻骨直肠肌未发生明显改善(P>0.05)，结果表明FPFD患者经康复治疗后，盆底部分受损肌细胞得到了有效的修复，应用会阴超声检测FPFD患者耻骨直肠肌的变化有助于评价康复治疗的疗效情况。

3.3康复治疗对膀胱颈位置移动的改善作用

许多病理研究证实，膀胱颈位置移动是导致女性压力性尿失禁的重要原因之一[7]。刘晖等[8]应用会阴超声观察SUI患者发现其尿道支持结构与膀胱颈存在不同程度的缺陷，盆底肌群松弛，导致膀胱位置明显下降。BND增大是SUI诊断的重要条件之一。本研究结果显示，FPFD患者康复治疗后BND明显减小(P<0.05)，而常规治疗后BND无明显改变(P>0.05)，结果表明康复治疗能有效回复盆底肌群的收缩功能，刺激会阴部位的神经末梢，提高肌肉的强度和张力，促使尿道、膀胱颈等解剖结构恢复正常位置，有效地改善了膀胱功能，提高机体控尿功能，阻断尿失禁的发生。通过会阴超声监测BND能清晰、直观地了解膀胱颈解剖位置、形态、活动度，可作为康复治疗FPFD的重要疗效指标，评价患者盆底功能改善情况。

综上所述，通过会阴超声监测FPFD患者康复治疗前后盆膈裂孔、耻骨直肠肌、BND等参数的改变情况，能有效地了解患者盆底结构、功能的改善情况。会阴超声可作为一种有效的评价康复治疗疗效的手段。

[1]覃艳玲,蒋江帆,潘素丽,等.经会阴超声对女性盆底功能障碍性疾病的观察和评估[J].中国超声医学杂志,2013,29(12):1130-1132.

[2]Maglinte D D,Hale D S,Sandrasegaran K.Comparison between dynamic cystocolpoproctography and dynamic pelvic floor MRI: pros and cons: which is the “functional” examination for anorectal and pelvic floor dysfunction?[J].Abdom Imaging,2013,38(5):952-973.

[3]蒋吉鹏,王琨,肖莎,等.经会阴三维超声对盆底功能障碍性疾病的诊断价值[J].山东医药,2012,52(19):63-64.

[4]刘蔚,王慕军.超声成像在盆底功能障碍疾病中的应用现状[J].中国医疗设备,2013,28(12):76-77,56.

[5]陈静,黄晴,韦玮,等.经会阴三维超声评价女性盆底功能障碍疾病的诊断价值[J].临床超声医学杂志,2014,16(6):373-375.

[6]陈秋香,王慧芳.经会阴超声诊断后盆腔功能障碍性疾病的研究进展[J].中国医学影像技术,2012,28(8):1604-1607.

[7]Tibaek S,Dehlendorff C.Do women with pelvic floor dysfunction referred by gynaecologists and urologists at hospitals complete a pelvic floor muscle training programme? a retrospective study, 1992-2008[J].Int Urogynecol J,2013,24(8):1361-1369.

[8]刘晖,叶真,陈树强,等.经阴道三维超声盆底检查盆底功能障碍性疾病老年女性患者65例[J].中国老年学杂志,2012,32(18):3922-3924.

[专业责任编辑：任慕兰]

2017 中国儿童保健学术年会暨“最美基层儿童保健医生”颁奖大会首轮通知

各有关单位：

为了进一步提高我国儿童保健的服务水平，完善儿童保健的学科建设，启发儿童保健医生在学术研究和应用中不断迈向新的高度，中华预防医学会儿童保健分会拟定于 2017 年 11 月 2—5 日在深圳召开 2017中国儿童保健学术年会暨“最美基层儿童保健医生”颁奖大会(以下简称“学术年会”)。

年会将邀请国家卫生计生委的领导、国内外从事儿童保健的著名专家学者和各级妇幼保健专业人员作主旨演讲和专题发言。所有参会者将获得国家级继续医学教育 Ⅰ类学分。

有关年会具体事项通知如下：

一、主办单位

中华预防医学会儿童保健分会

二、承办单位

深圳市妇幼保健院

三、协办单位

山东达因海洋生物制药有限公司

四、年会主题

关注儿童早期发展——奠定健康中国基石

五、征文

(一)内容

1.生命最初 1 000 天营养及保健；2.儿童早期发展的适宜技术；3.儿童喂养与营养及营养性疾病防治；4.儿童生长发育及其促进；5.环境与儿童健康；6.儿童常见疾病的综合管理；7.高危儿童筛查、管理与早期干预；8.儿童心理与发育行为障碍诊疗技术；9.儿童听觉保健适宜技术；10.儿童视觉发育及弱视斜视防治；11.儿童保健其他有关内容。

(二)论文要求

1.提交 word 录入排版的电子版论文

①中文论文摘要(带关键词)，字数限 500～800 字；格式请以目的、方法、结果、结论、关键词格式书写，格式及字号请套用附件提供的模板；②带摘要、关键词、参考文献的中文全文 1 份。编排要求：标题 4 号黑体，作者姓名、单位、通信地址 5 号黑体，正文 5 号宋体；文后附作者简介(包括姓名、性别、出生日期、职称、主要研究方向、联系方式等)。

2.提交纸质版论文

①中文论文摘要 1 份，格式要求同电子版论文摘要的要求；②中文全文 1 份，格式要求同电子版论文全文的要求；③已在全国性杂志发表或全国学术会议交流的论文也可投稿，但要注明杂志与会议的名称；④稿件请注明“会议征文”字样；⑤请自留底稿，来稿一律不退。

本次大会将专设“青年儿保医师优秀论文大赛”，45 岁以下的论文第一作者或通讯作者都可以参加，请在投递电子版和纸质版论文时均标注参加“青年儿保医师优秀论文大赛”，被选中参加评比的论文，将在会上进行 5 分钟论文交流，由评审专家进行现场点评及打分。最终评选出一等奖、二等奖、三等奖等，并颁发优秀论文证书。

(三)截稿日期

2017 年 8 月 15 日(以邮戳为准)。

(四)稿件寄送

纸质版论文及摘要请以挂号信方式寄往：北京市朝阳区雅宝路 2 号首都儿科研究所 科研楼 331 室 谈藏文 邮编：100020

电子版论文通过 E-mail 发至邮箱 mail@cpma-soch.org.cn

六、联系方式

联系人：谈藏文 电话：010-85695579、13683177013；范浩信 电话：13301101322。

Assessment on postpartum pelvic floor function rehabilitation therapy through perineal ultrasound

FENG Ya-qin, XIE Li-dan, CHEN Fang-hong, ZHOU Ning

(Department of Ultrasound, Lishui Central Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Lishui 323000, China)

Objective To investigate the effect of rehabilitation treatment on postpartum pelvic floor structure assessed through perineal ultrasound. Methods A total of 85 cases of female pelvic floor dysfunction were selected and divided into two groups, rehabilitation group and conventional group. Patients in the rehabilitation group

rehabilitation treatment and patients in the conventional group were given conventional health education and postnatal exercises. Following items in two groups were detected by perineal ultrasound before and after treatment: anteroposterior diameter, circumference, area of pelvic diaphragm hiatus and muscoli puborectalis width in resting, anal contraction and valsalva maneuver, and bladder neck position change from resting to valsalva maneuver. Results Anteroposterior diameter, circumference and area of pelvic diaphragm hiatus in resting after treatment were significantly lower than before treatment in the rehabilitation group (tvalue was 3.189, 4.024 and 4.385, respectively, allP<0.05), but there was no significant difference in above indexes in the conventional group (tvalue was 0.075, 0.816 and 0.139, respectively, allP>0.05). Anteroposterior diameter, circumference and area of pelvic diaphragm hiatus after treatment in both groups were significantly lower than before treatment (tvalue ranged 3.001-4.365, allP<0.05). Width of muscoli puborectalis after treatment was significantly greater than before treatment in the rehabilitation group (t=3.257,P<0.05), but no significant difference in muscoli puborectalis before and after treatment was found in the conventional group (t=0.012,P>0.05). Anteroposterior diameter, circumference, area and BND of pelvic diaphragm hiatus during valsalva maneuver after treatment were significantly lower than before treatment in the rehabilitation group (tvalue was 3.871, 4.582, 5.347 and 3.562, respectively, allP<0.05), but no significant difference in above indexes appeared in the conventional group (tvalue was 0.871, 0.492, 0.323 and 0.435, respectively, allP>0.05). In the rehabilitation group pelvic diaphragm hiatus anteroposterior diameter, perimeter, area and BND during valsalva maneuver were significantly lower than those in the conventional group after treatment (tvalue was 3.281, 4.134, 4.762 and 3.511, respectively, allP<0.05). Conclusion Rehabilitation treatment for female pelvic floor dysfunction can effectively improve pelvic floor structure and function, and perineal altrosound can effectively evaluate efficacy of rehabilitation treatment.

perineal ultrasound; rehabilitation therapy; pelvic floor structure; female pelvic floor dysfunction disease; pelvic diaphragm hiatus; muscoli puborectalis

2017-01-06

冯娅琴(1975-)，女，副主任医师，主要从事超声诊断和介入研究。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.028

R714

A

1673-5293(2017)06-0700-04