文新灵，景桂霞，毕 阳

(西安交通大学第一附属医院麻醉科，陕西 西安 710061)

不同液体治疗对妇科腹腔镜手术患者术后恶心呕吐的影响

文新灵，景桂霞，毕 阳

(西安交通大学第一附属医院麻醉科，陕西 西安 710061)

目的 探讨妇科腹腔镜手术中不同液体治疗对患者术后恶心、呕吐(PONV)的影响。方法 选择西安交通大学第一附属医院2015年4月至2016年4月期间择期行妇科腹腔镜手术的患者120例，采用随机数字表法分为两组，观察组采用复方氯化钠注射液与0.4%羟乙基淀粉1:1进行补液；对照组采用单纯复方氯化钠注射液进行补液。比较两组患者手术时间、麻醉时间、苏醒时间、丙泊酚及瑞芬太尼的用量，分析不同麻醉时间点心率、平均动脉压情况，并探讨两组患者术后0～2h、>2～6h、>6～12h、>12～24h 4个时间段恶心、呕吐的发生率。结果 两组患者麻醉各时间点心率、平均动脉压比较差异均无统计学意义(t=0.218～1.037，均P>0.05)，且两组患者不同时间点心率、平均动脉压经方差分析检验无统计学差异(F值分别为0.357、0.459、0.937、1.037，均P>0.05)。两组患者术中液体总入量、出血量及尿量比较差异均无统计学意义(t值分别为1.038、0.937、1.129，均P>0.05)。两组患者PONV的发生情况比较，术后的0～2h、>2～6h、>6～12h 3个时间段，观察组患者术后恶心的VAS 评分、呕吐的发生例数均低于对照组，差异均有统计学意义(t/χ2=2.857～6.426，均P<0. 05)。观察组患者术后额外止吐药使用率显著低于对照组(χ2=5.065，P<0.05)。结论 围麻醉期合理选择输液方案，能明显降低术后恶心呕吐的发生几率，从而减少由此产生的相关副作用。

液体治疗；妇科腹腔镜手术；恶心；呕吐

近年来，随着妇科腹腔镜手术的普遍开展[1]，由于二氧化碳(carbon dioxide，CO2)气腹压力以及麻醉药物、手术过程中牵拉内脏、创伤应激、疼痛、围术期循环波动等因素的影响，导致术后恶心、呕吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)发生率较高，有研究发现甚至高达80%[2-3]。PONV会给患者带来明显的不适感，严重者甚至可导致水电解质紊乱、酸碱平衡失调，以及误吸、窒息等术后并发症。有研究证明，液体治疗能减低患者PONV的发生率和程度，包括腹腔镜手术(如胆囊切除术)、扁桃体手术、甲状腺手术等。但是围术期应用不同种类的液体治疗对PONV的影响还鲜有报道，因此本研究旨在比较围麻醉期应用不同种类的液体治疗对妇科腹腔镜手术患者术后PONV的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年4月至 2016年4月期间在西安交通大学第一附属医院妇产科拟行择期妇科腹腔镜手术的患者共120例， 年龄25～65岁，美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级Ⅰ～Ⅱ 级，无心、肺及肝、肾功能障碍。排除：①凝血功能障碍者；②严重的水、电解质及酸碱平衡紊乱者；③晕车史；④吸烟史；⑤出血>500mL者；⑥手术时间>3h者；⑦术中中转开腹；⑧体质量指数(body mass index，BMI)<18kg/m2或BMI>28 kg/m2者。将研究对象分为观察组和对照组，每组患者60例，所有研究对象均知情同意本研究。

1.2方法

1.2.1麻醉方法

两组患者术前均进行胃肠道准备，禁饮8h、禁食12h，未用术前药。入室后吸氧，开通外周静脉，监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和度 、脑电双频指数(bispectral index，BIS)。麻醉诱导采用静脉诱导，静脉注射咪达唑仑0.05mg/kg，舒芬太尼0.4μg/kg，依托咪酯0.1～0.2mg/kg和顺式阿曲库铵0.15mg/kg，气管插管成功后接Drager麻醉机行机械通气，使用控制通气(control mode ventilation，CMV)模式，设定潮气量8mL/kg，呼吸频率12次/min，吸呼比1:2，吸入氧浓度100%，术中维持呼气末二氧化碳分压在35～45mmHg。麻醉维持采用全凭静脉麻醉，静脉靶控输注丙泊酚(血浆靶浓度3～5μg/mL)和瑞芬太尼(血浆靶浓度3～6 ng/mL)，维持BIS于45～55，根据肌松监测间断静脉注射顺式阿曲库铵0.05mg/kg维持肌松。

1.2.2补液方法

输入液体总量=生理需要量+术前累计缺失量+继续损失量+第三间隙丢失量+补偿性扩容量(compensatory intravascular volume expansion，CVE)。根据患者的体重计算出患者每小时的生理需要量，再计算出患者禁食期间总的液体需要量，3h内将总的液体需要量补充完毕，其中第1小时补充总的液体需要量的1/2，后2h分别补充1/4。胶体组患者以0.4%羟乙基淀粉液补充 ，最大补充量不超过50mL/kg，对照组患者以复方氯化钠注射液补充。

术后镇痛：术后使用自控式静脉镇痛泵(self-control intravenous analgesia pump，PCIA)，使用药物为舒芬太尼1μg·kg-1·24h-1+托烷司琼8mg+9g/L生理盐水至容积为100mL，维持量为2mL/h，患者自控镇痛(patient controlled analgesia，PCA)剂量为0.5mL。锁定时间为15min。

其他处理：所有患者均无预防性给予止吐药。如发生严重恶心、呕吐根据患者的需要给予5-HT3受体抑制剂托烷司琼2mg静注处理，如患者诉疼痛则给予舒芬太尼5μg静脉推注。

1.2.3观察指标

包括：①两组患者麻醉时间、苏醒时间、丙泊酚及瑞芬太尼的用量；②两组患者入室后(T0)、麻醉诱导后(T1)、气腹建立完成后(T2)、标本切除时(T3)、手术结束时(T4)、出手术室时(T5)各时间点心率、平均动脉压情况；③记录两组患者术中液体总输入量、出血量、尿量情况；④对两组患者PONV的观察分为0～2h、>2～6h、>6～12h、>12～24h 4个时间段，恶心由患者主观感受评判，采用视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)，即患者根据自身感受对自己的恶心情况从0～10进行评分，0为没有，10分为最严重的情况，对两组患者恶心的发生程度进行评分。并记录其在各个时间段出现呕吐的患者例数。

1.3统计学方法

2结果

2.1两组患者一般资料和麻醉情况比较

两组患者年龄、体重、身高、ASA分级、手术方式、手术时间、麻醉时间、苏醒时间、丙泊酚及瑞芬太尼用量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表1。

Table 1 Comparison of general information and anesthesia of patients between two groups [±S,n(%)]

2.2两组患者麻醉各时间点心率、平均动脉压比较

两组患者麻醉各时间点心率、平均动脉压比较差异均无统计学意义(t=0.218～1.037，均P>0.05)，且两组患者不同时间点心率、平均动脉压经方差分析检验无统计学差异(F值分别为0.357、0.459、0.937、1.037，均P>0.05)，见图1。

图1 两组患者麻醉各时间点心率、平均动脉压比较

Fig.1Comparisonofheartrateandmeanarterialpressureatdifferenttimepointsduringanesthesiabetweentwogroups

2.3两组患者术中液体输入量、出血量及尿量比较

两组患者术中液体总入量、出血量及尿量比较差异均无统计学意义(均P>0.05)，见表2。

Table 2 Comparison of intraoperative fluid intake, bleedingvolume and urine volume between two groups(±S)

2.4两组患者PONV的发生情况比较

两组患者PONV的发生情况比较，术后的0～2h、 >2～6h、>6～12h 3个时间段，观察组患者术后恶心的VAS 评分、呕吐的发生例数均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，>12～24h时间段两组比较无统计学差异(均P>0.05)。观察组患者术后额外止吐药使用率显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

Table 3 Comparison of postoperative nausea and vomiting between two groups[±S,n(%)]

3讨论

3.1术后恶心呕吐背景介绍

PONV是一种常见的术后并发症[4-5]，仅次于术后疼痛的发生[6]。PONV不仅给患者主观上带来明显的不适，甚至可能会出现脱水、误吸、肺部感染、切口出血、缝合口裂开等一系列并发症，严重者可引发代谢紊乱、癫痫发作，都会导致患者住院天数延长[7-8]。因此有效减少PONV发生可明显提高患者满意度，减少相关并发症发生，改善患者预后。

PONV的发生涉及多种机制，受多种因素影响，目前认为其发生主要是多巴胺、5-羟色胺(5-HT)、阿片类、组胺、乙酰胆碱、神经激肽等神经递质与外周和中枢神经系统的相应受体相互作用，从而刺激延髓外侧核网状结构呕吐中枢发出冲动，兴奋迷走神经、膈神经和支配腹部肌肉的脊神经等引发呕吐发生[9]。妇科腹腔镜手术患者导致PONV发生的原因有很多，包括挥发性麻醉药和阿片类药物应用、术前明显的焦虑与紧张、术后疼痛及患者年龄、性别等，尤其以女性患者发生率较高，可能与其精神紧张、性激素和女性药物代谢特点有关。还有手术因素，例如气腹、腹腔手术操作刺激、头低脚高的体位等。妇科腹腔镜手术患者属于PONV的高危人群，专家意见对于可能发生PONV的高危患者推荐采用综合防治的方法[10]。

3.2术后恶心呕吐的防治

本研究结果显示，术后的0～2h、>2～6h、>6～12h3个时间段，观察组患者术后恶心的VAS评分、呕吐的发生例数均低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0. 05)，>12～24h时间段两组比较无统计学差异(均P>0.05)，观察组患者术后额外止吐药使用率显著低于对照组(P<0.05)，提示围术期合理选择输注液体种类，可能有利于降低患者术后PONV的发生。本研究比较两组患者的麻醉时间、苏醒时间、丙泊酚和瑞芬太尼的使用量、液体总输入量、出血量及尿量等均无明显差异(P>0.05)。作为唯一变量因素的围术期补液类型对术后短期内PONV发生率及程度产生了明显影响，羟乙基淀粉液与复方氯化钠注射液1:1联合输液较单独复方氯化钠注射液输液能改善患者术后短时间内PONV的发生情况。关于羟乙基淀粉输液可降低术后PONV发生率及程度的机制，目前尚无明确的研究。考虑其可能与不同补液液体类型导致胃肠道黏膜酸碱平衡紊乱与5-HT的释放有关。推断胶体液能够减少胃肠道的酸碱平衡紊乱，且有利于机体维持正常的5-HT水平，从而降低手术、麻醉方法及其他因素对胃肠道刺激产生PONV的可能性[11-12]。

既往关于液体治疗对患者PONV的影响方面的研究，Holte等于2004年研究表明，给予实施妇科腔镜手术的患者静脉输注40mL/kg的复方乳酸钠，与输注10mL/kg的复方乳酸钠的患者相比，PONV的发生率降低。国内也有多项研究证实了这一观点。 围术期液体治疗的作用机制尚不清楚，早期有研究提示术前禁饮食导致的液体负平衡，以及全麻药物扩张血管所产生的相对低血容量，可导致胃肠黏膜低灌注，是引起腹部手术术后恶心呕吐的一个主要原因，胃肠缺血导致5-HT释放，从而引发恶心和呕吐。围术期补液扩容可改善患者胃肠道黏膜低灌注的发生情况，因此有效的液体治疗可以降低患者PONV的发生。

围术期如何防治PONV的发生已受到广泛关注，充分的术前准备、合适的麻醉选择、正确的操作方法、严密的术中监测及高度的责任心都能有效防止患者PONV发生。目前关于治疗PONV方面的研究特别多，采用了多种治疗方法，如研究在手术结束后，静脉注射0.5mg/kg的最低有效剂量丙泊酚，对预防妇科腹腔镜PONV有效，有高度特异性、选择性治疗恶心呕吐的5-HT3受体拮抗药，还有皮质激素类、抗胆碱类药物、多巴胺受体阻断药等，由于PONV的发生涉及多条通路，目前多推荐联合用药[13]。有学者提出了“平衡镇吐”的概念，即通过两种或两种以上药物联合应用以达到最有效的防治效果。还有一些非药物治疗方案，如针灸按摩技术，芳香疗法、意向引导及音乐疗法等[14]。虽然都得到了一些疗效，但是PONV涉及多种机制，从而使得防治效果不一，并且还存在着发生相关药物副作用的可能，同时还会增加患者的医疗费用。因此，本研究结果为患者术后PONV的防治又提供了新的指导。

综上所述，引起PONV的原因很多，患者自身的个体差异，基础疾病的影响、麻醉方式的选择、麻醉药物的使用等都可能导致PONV的发生。在本研究中混杂因素也由此而产生，期待今后更多的多中心大样本随机对照试验结果的产生。同时期待基础研究对胶体液减少PONV发生机制的阐明。围麻醉期合理选择液体治疗种类能明显降低术后恶心呕吐的发生，减少由此而产生的相关副作用。本实验考虑到液体种类选择对患者的其他影响，因此本研究选择腹腔镜妇科短小手术，手术持续时间<3h，出血量<500mL，但对于手术时间较长、出血增多的患者，不同的液体种类选择对患者近期及远期的影响还需再进一步观察。

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[14]Stoicea N,Gan T J,Joseph N,etal.Alternative Therapies for the Prevention of Postoperative Nausea and Vomiting[J].Front Med (Lausanne),2015,2:87.

[专业责任编辑：韩晓兵]

Influence of different liquid treatment on postoperative nausea and vomiting in gynecological laparoscopic surgery

WEN Xin-ling, JING Gui-xia, BI Yang

(Department of Anesthesiology, First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University, Shaanxi Xi’an 710061, China)

Objective To study the influence of different liquid treatment on postoperative nausea and vomiting in gynecological laparoscopic surgery. Methods Totally 120 cases accepting gynecological laparoscopic surgery in the First Affiliated Hospital of Xi’an Jiaotong University during April 2015 to April 2016 were selected and divided into observation group and control group according to random number table. Patients in the observation group was treated with compound sodium chloride injection and 0.4% hydroxyethyl starch with the ratio of 1:1, while the control group was treated with compound sodium chloride injection only. The operation time, anesthesia time, awakening time, dosage of propofol and remifentanil were compared between two groups to analyze heart rate and mean arterial pressure at different time points during anesthesia and explore the incidence of nausea and vomiting in 0-2h、>2-6h、>6-12h、>12-24h after operation. Results There was no significant difference in the heart rate and mean arterial pressure at different time points during anesthesia between two groups (tvalue ranged 0.218-1.037, allP>0.05). Variance analysis showed that the differences in heart rate and mean arterial pressure at different time points during anesthesia between two groups were not statistically significant (Fvalue was 0.357, 0.459, 0.937 and 1.037, respectively, allP>0.05). There was no significant difference in intraoperative total fluid intake, bleeding volume and urine volume between two groups (tvalue was 1.038, 0.937 and 1.129, respectively, allP>0.05). Comparison of the incidence of postoperative nausea and vomiting (PONV) in 0-2h, >2-6h,>6-12h after operation between two groups revealed that the postoperative nausea VAS score and the number of cases of vomiting in the observation group were lower than those in the control group, and the differences were statistically significant (t/χ2ranged 2.857-6.426, allP<0.05). The postoperative extra anti-nausea drug usage of patients in the observation group was significantly lower than that in the control group (χ2=5.065,P<0.05). Conclusion A reasonable choice of infusion during anesthesia can significantly reduce the incidence of postoperative nausea and vomiting, thereby reducing the resulting side effects.

liquid treatment; gynecological laparoscopic surgery; nausea; vomiting

2017-04-14

文新灵(1984-)，女，住院医师，硕士研究生，主要从事麻醉临床工作。

景桂霞，教授。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.025

R713

A

1673-5293(2017)06-0690-04