邵 军，沈小东

(1.浙江省慈溪市明峰医院放射科，浙江 慈溪 315300；2.浙江省杭州市肿瘤医院核医学科，浙江 杭州 310006)

MRI指导下对妊娠期胎盘植入不同分级的治疗作用研究

邵 军1，沈小东2

(1.浙江省慈溪市明峰医院放射科，浙江 慈溪 315300；2.浙江省杭州市肿瘤医院核医学科，浙江 杭州 310006)

目的 探讨核磁共振成像(MRI)指导下对妊娠期胎盘植入不同分级的治疗作用。方法 选取杭州市肿瘤医院和慈溪市明峰医院2014年3月至2016年3月收治的80例超声检查发现前置胎盘并怀疑胎盘植入患者，进行MRI检查、手术和病理诊断，观察胎盘与肌层界面消失，子宫内膜变薄、T2WI胎盘内信号影及子宫轮廓外突等胎盘植入MRI征象，并统计灵敏度、特异性、阳性预测率、阴性预测率，根据MRI植入范围进行分级，判断MRI下胎盘植入不同分级对临床治疗的指导意义。结果 本实验80例超声检查发现前置胎盘并怀疑胎盘植入患者中50例被手术和病理确诊为胎盘植入。50例胎盘植入患者有46例最终被MRI正确诊断，灵敏度为92.00%，特异性90.00%，阳性预测率为93.88%，阴性预测率为87.10%。MRI特征中，胎盘与肌层交界面消失灵敏度及阴性预测率最高，分别为93.48%和86.00%，子宫肌层变薄次之，分别为89.36%及81.48%。子宫轮廓外突的特异度及阳性预测率最高均为100.00%，T2WI胎盘内信号影阳性预测率较高为88.57%。根据MRI横断图上病变最大植入面的比例进行分级，与A级成功率为100.00%相比，B级成功率为26.57%较低，(χ2=17.14，P<0.05)；C级成功率为11.11%，较A级成功率低，统计学分析有显著差异(χ2=18.28，P<0.05)，较B级成功率低，统计学分析无显著差异(χ2=1.13，P>0.05)。结论 MRI指导下诊断方面具有显著优势，胎盘与肌层交界面消失为最佳诊断依据，胎盘植入不同分级对治疗手段选择具有指导意义，适宜临床应用推广。

核磁共振成像；胎盘植入；分级；疗效

胎盘植入(placenta accreta)是临床常见于产后出血的病因之一[1]，根据其病理诊断临床长分为三类：粘连性、植入性及穿透性。有研究显示，随着剖宫产手术的普及及人工流产患者的增多，胎盘植入临床发生率不断增加，发病率增长超过0.2%[2]。本病由于子宫内膜受损诱发胎盘附着面底部蜕膜缺少或消失，孕妇分娩时由于胎盘与子宫肌层紧密相连，常出现严重出血，不易止血，易诱发弥漫性血管内凝血(diffuse intravascular coagulation，DIC)、肾衰竭、呼吸窘迫综合征，甚至导致产妇死亡。临床治疗常采用子宫全切术或部分子宫切除术，随着医疗技术的不断发展，子宫动脉化疗栓塞术成为治疗本病的主要治疗手段[3]。胎盘植入缺乏典型的临床表现和特征性实验室检测指标，虽然超声检查是本病首选的辅助诊断，但当胎盘位于子宫后壁时，临床检出率十分低，无法准确地判断胎盘植入类型和植入的部位[4]。核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)对于软组织的分辨率极高，能够向任意方向完成大视野成像，从而在其指导下能够明显提高治愈率。因此本实验就MRI分析胎盘植入相关特征及植入范围MR分级下治疗成功率，对MRI指导下对妊娠期胎盘植入不同分级的治疗作用进行研究，为MRI指导临床治疗方面提供理论依据。

1资料与方法

1.1临床资料

收集2014年3月至2016年3月在杭州市肿瘤医院和慈溪市明峰医院收治的80例超声检查发现前置胎盘并怀疑胎盘植入的患者，年龄20～38岁，平均(28.39±4.03)岁，孕周18～40周，初产22例，1次及1次以上剖宫产史61例。

1.2 纳入标准

患者存在人工流产或产后胎盘排出不完全或为分娩后阴道不规则出血，出血量为500～2 000mL；有剖宫产史、前置胎盘、清宫术及子宫肌瘤剔除术等宫腔内手术史；孕产次≥5次；年龄超过35岁。上述符合1项或多项，超声检查发现前置胎盘并怀疑胎盘植入。

1.3排除标准

患者存在心肝肾受损等严重疾病，血液系统疾病，合并恶性肿瘤；意识模糊或精神障碍等；对研究中应用药物过敏的患者。

1.4 核磁共振成像检查仪器及检查方法

采用世联博研(北京)科技有限公司提供的Philips Achieva 3.0T和Philips Achieva 1.5T超导型MRI多源发射扫描仪，应用四通道 SENSE-body进行线圈采集。孕妇取仰卧位，检查者嘱其进行屏气下子宫矢状位和横断位T2WI、横断位T1WI扫描，其中T2WI采用HASTE序列，横断面层厚度为5mm，层间距为2.4mm，NEX1次，FOV25cm，矩阵为164×256，矢状面采用TSE序列，横断面层厚度为6mm，层间距为1.8mm，NEX2次，FOV35cm，矩阵为240×320，必要时配合扫描矢状位或横断位的T2WI压脂、流动补偿技术及平衡稳态进行B-TFE序列作为补充，扫描矩阵为384×384。所有患者均予以MRI检查。

1.5图像及数据分析

Gd-DTPA造影剂由杭州昊鑫生物科技股份有限公司提供，经静脉采用高压注射器入患者体内，速度为2～2mL/s，剂量为0.1mmol/kg，自子宫底上2～3cm至耻骨联合下为扫描范围，检查时间为10～15min。由妇产科影像诊断经验的放射科医师进行影像评估检测，采用单盲法，在事先不知手术和病理结果的情况下对MRI图像进行独立分析，观察重点为胎盘与肌层界面消失，子宫内膜变薄、T2WI胎盘内信号影及子宫轮廓外突。所有患者均进行检查未出现失访患者，对上述的MRI征象和最终诊断分别进行灵敏度、特异性、阳性预测率以及阴性预测率统计，同时比较植入范围MRI分级之间保守治疗成功率的差异性，试验中未出现失访者。

1.6 核磁共振成像分级

所有经过超声检查提示为胎盘植入的患者均根据横断面图上最大植入面的比例进行MRI分级，A级为植入面积≤50%，B级为植入面积>50%，C级为浆膜外侵犯。试验中没有存在失访者。

1.7手术、病理诊断标准及治疗成功标准

进行MRI检查后所有患者进行手术治疗，61例行剖宫产手术，11例行子宫部分切除术，8例行子宫全切术，手术由2名经验丰富的产科临床医师进行。将子宫标本行镜下检查，可见胎盘绒毛入侵至子宫肌层表面，呈粘连型胎盘植入，绒毛嵌入子宫肌层证实为胎盘植入，绒毛至膜层或浆膜层外组织则为穿透性胎盘植入。

诊断标准：当胎盘粘连子宫内膜，剥离胎盘时出现不能自主控制出血为胎盘粘连，需要应用钳刮术清除植入子宫肌层胎盘组织为胎盘植入，穿透性为肉眼直接可见胎盘组织侵入子宫壁全层，甚至超出子宫并入侵周围器官或组织。若患者成功保留子宫且无产后大出血等并发症证实为保守治疗成功。

1.8 统计学方法

采用 SPSS 18.0 统计进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差表示，应用单因素方差法，灵敏度、特异性、阳性预测率、阴性预测率及治疗成功率等采用率(%)表示，采用独立性卡方检验方法，组间采用单一样本t检验，非正态分布资料间比较采用配对或两独立样本秩和检验，以P<0.05为有统计学差异。

2结果

2.1胎盘植入的核磁共振成像诊断评价

本实验80例超声检查发现前置胎盘并怀疑胎盘植入患者中50例被手术和病理确诊为胎盘植入。50例胎盘植入患者有46例最终被MRI正确诊断，灵敏度为92.00%，4例漏诊，表现为孕晚期子宫肌层弥漫性变薄变化，不易诊断胎盘与肌层交界面情况。未被检测出胎盘植入的30例患者有27例正确排除，特异性90.00%，有3例误认为胎盘植入，由于此病例存在局部子宫肌层变薄，胎盘与肌层交界面不易显现，见图1。MRI各征象中，胎盘与肌层交界面消失的阳性预测率和特异度较高，T2WI压脂和T2WI序列能够清晰显示胎盘与肌层交界面情况，见图2。T2WI胎盘内信号影中有19例未发现此征象，见图3。子宫轮廓外突在各项征象中最高，见图4。统计结果显示，MRI最终诊断的灵敏度、特异度、阳性预测率及阴性预测率均较高，均超过87.0%，见表1。

表1 与胎盘植入相关的MRI特征和诊断结果的诊断评价

Table 1 MRI features and diagnostic evaluation of placenta accreta

注：本病例误诊为胎盘植入，左图中可见胎盘与肌层交界线正常，但局部(即箭头指示位置)胎盘与肌层交界线不清晰。

图1 孕36周前置胎盘

Fig.1 Placenta previa at gestational age of 36 weeks was mistaken as placenta accreta

注：，左图为矢状面T2WI压脂，胎盘与肌层交界面(箭头指向)清晰，未出现明显子宫肌层变薄，实质信号均匀。

图2 孕36周前置胎盘

Fig.2 Placenta previa at gestational age of 36 weeks

注：剥离时存在分离困难、出血量多，保守治疗成功，胎盘信号不均匀，局部(即实心箭头指示位置)胎盘与肌层交界线不清晰，胎盘与肌层交界面存在(即虚心箭头指示位置)。是否是子宫肌层局部变薄或胎盘植入局部受侵，MRI像无法分辨。

图3 孕36周子宫前壁局部胎盘植入A级

Fig.3 Grade A placenta accreta at gestational age of 36 weeks

注：，患者给予手术切除治疗，矢状位T2WI(左图)、横断位T2WI(右图)，胎盘与肌层交界面消失，实质信号不均匀，子宫肌层变薄，局部已侵入并穿透浆膜层，膀胱未被入侵。

图4 孕36周广泛胎盘植入C级

Fig.4 Grade C placenta accreta at gestational age of 36 weeks

2.2核磁共振成像下胎盘植入不同分级对临床治疗的指导意义

确诊为胎盘植入的50例患者中，根据MRI横断图上病变最大植入面的比例进行分级，与A级成功率为100.00%相比，B级成功率为26.57%，较低；C级成功率为11.11%，较A成功率低，统计学分析有显著差异(P<0.05)，较B级成功率低，统计学分析无显著差异(P>0.05)，见表2。

表2 植入范围MRI分级下保守治疗成功率的比较结果[n(%)]

Table 2 Comparison of success rate of conservative treatment in different placenta accreta grade guided by MRI[n(%)]

注：与A级比较，*P<0.05;χ2/P1为A与B比较，χ2/P2为A与C比较，χ2/P3为B与C比较。

3讨论

3.1 胎盘植入的研究背景

有研究显示，由于剖宫产手术率和人工流产率的增高，胎盘植入临床发病率为5‰[5]，是50年前发病率的10倍以上，并呈逐年升高趋势。本病与胎盘形成过程中底蜕膜缺失，胎盘绒毛膜和子宫肌层直接接触[4]，损伤子宫肌层、胎盘分娩时，其与肌层紧密连接，肌层蜕变，从而诱发出血、失血性休克、DIC[6]，严重者需要子宫切除术治疗，甚至死亡。因此胎盘植入在临床上受到高度重视。

3.2 胎盘植入诊断方法的选择及核磁共振成像的优势

超声诊断是产前检查中诊断本病的必要手段[7]。由于个体差异，肥胖和后壁胎盘患者诊断准确率较低[8]，需要进一步进行MRI等检查。本研究显示，MRI最终诊断的灵敏度、特异度、阳性预测率、阴性预测率均较高，超过87.0%，证实MRI是诊断本病的重要检查手段。此外发现，MRI检查各项特征中胎盘与肌层交界面消失灵敏度及阴性预测率极高，但由于MRI检测中也能够反应胎盘蜕膜面缺失，使漏诊率降低。孕晚期基底膜凹凸不平，胎盘小叶信号及肌层信号靠近，胎盘和子宫肌层交界面不清晰，MRI诊断困难性增加[9]。孕晚期还会由于子宫肌层较薄，局限性的肌层变薄增加诊断的困难性，出现误诊，此时就要求检测人员进一步分析以获得准确的诊断。T2WI胎盘内信号影阳性预测率较高，此征象能够对临床诊断困难的病理进行有效的鉴别[10]。子宫轮廓外突的特异度以及阳性预测率较高，能够及时提示患者是否存在胎盘穿透的征象，能够提高临床胎盘植入的诊断准确率。MRI检查视野大，显示胎盘植入范围方面具有显著优势，传统分类方法分为胎盘粘连、胎盘植入及胎盘穿透，但是此分类方法未涉及植入侵犯范围，对治疗的指导价值不大，治疗人员需要了解植入范围和宫周围浸润情况[11]。

3.3 核磁共振成像分级及其意义

自2005年开始，有研究人员便提出胎盘植入的植入范围进行MRI分级，随着医学技术的不断发展，我们发现植入范围低于50%[12]，可以选择子宫保留重建术。研究显示A级即植入面积≤50%胎盘植入保守治疗成功率为100%，B级植入面积>50%以及C级浆膜外侵犯成功率分别为26.57%和11.11%较低，建议B级和C级患者选择子宫切除术。本研究中存在1例C级浆膜外侵犯患者成功保留子宫，证明即使植入面积深度较大，也不排除保守治疗的可能，并进一步证实植入范围分级为产科治疗提供更加理想的影像学诊断信息。

本研究通过对我院收治的80例超声检查发现前置胎盘并怀疑胎盘植入的患者的MRI诊断的灵敏度、特异性、阳性预测率、阴性预测率以及MRI下胎盘植入不同分级对临床治疗的作用进行研究，证实了MRI指导下诊断方面具有显著优势，胎盘与肌层交界面消失为最佳诊断依据，胎盘植入不同分级对治疗手段选择具有指导意义，适宜临床应用推广。

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[专业责任编辑：杨文方]

Study on the treatment effect on placenta accreta grading guided by MRI in pregnancy

SHAO Jun1, SHEN Xiao-dong2

(1.Department of Radiology, Cixi Mingfeng Hospital, Zhejiang Cixi 315300, China; 2.Department of Nuclear Medicine, Hangzhou Cancer Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Hangzhou 310006, China)

Objective To investigate the treatment effect on placenta accreta grading guided by magnetic resonance imaging (MRI) in pregnancy. Methods Eighty patients admitted in Hangzhou Cancer Hospital and Cixi Mingfeng Hospital and diagnosed as placenta previa by ultrasonography and suspected with placenta accreta were selected and treated with MRI examination, surgery and pathological diagnosis. MRI features of placenta previa such as disappearance of placenta and musclar layer interface, endometrial thinning, T2WI in placenta and uterine contour protrusion were observed and sensitivity, specificity, positive predictive treatment effect and negative predictive treatment effect were calculated. Grading was done according to MRI implantation range. Significance of placenta accreta grading under MRI to clinical treatment was studied. Results In 80 cases diagnosed as placenta previa by ultrasonography and suspected with placenta implantation, 50 cases were surgically and pathologically diagnosed as placenta accreta. Forty-six from 50 cases of placenta accreta were eventually diagnosed by MRI correctly, with sensitivity of 92.00%, specificity 90.00%, positive predictive treatment effect 93.88% and negative predictive treatment effect 87.10%. In MRI features, placenta and musclar layer interface disappearance had highest sensitivity and negative predictive treatment effect, which were 93.48% and 86.00% respectively, followed by endometrial thinning, with sensitivity of 89.36% and negative predictive treatment effect of 81.48%. Specificity and positive predictive rate of uterine contour protrusion were highest with both of 100%. T2WI signal shadow in placenta had high positive predictive rate of 88.57%. Grading was based on maximum implantation proportion on MRI cross-sectional map. Compared with a success rate of 100.00% for grade A, success rate of grade B was lower, which was 26.57% (χ2=17.14,P<0.05). Success rate of grade C was 11.11%, which was lower than that of grade A, and difference had statistical significance (χ2=18.28,P<0.05). It was also lower than that of grade B but with no statistical significant difference (χ2=1.13,P>0.05). Conclusion Diagnosis under guidance of MRI has significant advantages, and disappearance of placenta and musclar layer interface is best diagnostic basis. Grading of placenta accreta has a guiding significance for chosing treatment methods, and is suitable for clinical application.

MRI; placenta accreta; grading; treatment effect

2017-01-04

邵 军(1967-)，男，主治医师，主要从事多种疾病的诊断和筛查工作。

沈小东，副主任医师。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.06.024

R714.2

A

1673-5293(2017)06-0687-03