丘均友?黄轶?钟玉祥

[摘要] 目的 研究手法配合小切口内固定对距下关节移位跟骨骨折患者的疗效及Maryland、AOFAS评分的影响。 方法 选取于我院2014年4月～2017年3月就诊的88例距下关节移位跟骨骨折患者。以数字法随机分成观察组（44例）和对照组（44例）。对照组给予AO钢板常规内固定，观察组给予手法配合小切口内固定，对比两组患者组患者临床疗效，手术期指标，Maryland、AOFAS评分及并发症几率等。 结果 观察组优者占比68.18%（30/44），优良率为90.91%（40/44），均显著高于对照组的45.45%（20/44），70.45%（31/44），差异均有统计学意义（均P<0.05）；观察组手术时间、出血量、愈合时间及住院时间均显著低于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；治疗后观察组Maryland评分与AOFAS评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）；观察组总并发症率为4.55%（2/44）显著低于对照组18.18%（8/44），差异均有统计学意义（均P<0.05）。 结论 手法配合小切口内固定术对距下关节移位跟骨骨折患者进行治疗疗效显著，能显著改善患者足功能，操作简单，创伤小，值的临床推广。

[关键词] 手法；小切口；内固定；关节移位；跟骨骨折

[中圖分类号] R274.1 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）10-207-04

Curative effect of manual small incision internal fixation to displaced intra-articular fractures of the calcaneus and its impact to Maryland and AOFA score

QIU Junyou HUANG Yi ZHONG Yuxiang

Department of orthopaedics，Jiaoling County Hospital of traditional Chinese Medicine，Jiaoling 514100，China

[Abstract] Objecitve To study the curative effect of manual small incision internal fixation to displaced intra-articular fractures of the calcaneus and its impact to Maryland and AOFA score. Methods 88 cases of displaced calcaneal ractures in our hospital from April 2014 to March 2017 were selected and divided into observation group（44 cases） and control group（44 cases） according to digital method.Patients in control group were treated with AO plate internal fixation，and patients in observation group were treated with manual small incision internal fixation.Clinical efficacy，operative index，Maryland，AOFAS score and complications of the two groups were compared. Results The observation group had accounted for 68.18%（30/44），the excellent rate was 90.91%（40/44），which were higher than those of control group with 45.45%（20/44） and 70.45%（31/44），and the differences were statistically significant （P<0.05）.The operation time，blood loss，healing time and hospital stay in the observation group were significantly lower than those in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.After treatment，the Maryland score and AOFAS score of the observation group were significantly higher than those of the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The total complication rate of the observation group was 4.55%（2/44），which was significantly lower than that of the control group with 18.18% （8/44），and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Curative effect of manual small incision internal fixation to displaced intra-articular fractures of the calcaneus is significant.It can significantly improve the patients foot function with simple operation and small trauma.It is worth of the clinical value of promotion.

[Key words] Technique；Small incision；Internal fixation；Joint displacement；Calcaneus fracture

跟骨为人体最大之足跗骨，跟骨骨折在临床较为常见，在全身骨折中占比1%～2%，且跟骨骨折多数伴随关节移位[1]。由于跟骨与其周围组织结构复杂，软组织在跟骨覆盖较差，导致治疗相对困难，一致受到医疗工作者的高度重视。其治疗方案通常以AO钢板内固定为主，手术效果好，可跟骨周围软组织覆盖较差，易引发切口感染、愈合不良、边缘坏死等问题[2]。为此我院采取手法配合小切口内固

定对距下关节移位跟骨骨折患者进行治疗，其综合疗效显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取于我院2014年4月～2017年3月就诊的88例距下关节移位跟骨骨折患者。入选标准：（1）手术前，患者同侧足（或踝关节）无骨折、手术、骨关节炎；（2）均签署知情同意书。以数字法随机分成观察组（44例）和对照组（44例）。观察组男35例，女9例，年龄21～56岁，平均（36.3±4.7）岁，受伤到就诊间隔时间1.5～7h，平均时间（4.13±1.05）h，骨折部位区分，23例左侧骨折，21例右侧骨折，骨折原因区分，7例车祸伤，23例高处坠伤，14例压砸伤；对照组男37例，女7例，年龄22～58岁，平均（37.2±4.3）岁，受伤到就诊间隔时间2～8h，平均时间（4.54±1.11）h，骨折部位区分，26例左侧骨折，18例右侧骨折，骨折原因区分，6例车祸伤，27例高处坠伤，11例压砸伤。两组患者在年龄、性别、就诊时间、受伤位置及原因差异无统计学意义，具有可比性（P>0.05）。

1.2 研究方法

对照组患者给予常规内固定进行治疗，患者取仰卧位或者侧卧位，作L型常规切口，掀起骨外侧骨膜以及软组织，采取无牵拉术下进行敞口切口，将骨折端暴露出来，对塌陷的关节面进行复位，复位后将AO钢板骨条植入。观察组患者给予手法配合小切口内固定术进行治疗，患者取仰卧位或者侧卧位，在外踝尖往前2cm处下方作长度为2～2.5cm弧形切口；从腓骨肌腱的上方往下牵拉，切口关节囊，充分暴露出外侧骨折端和关节面，并向外掀开跟骨外侧壁，将剥离器插入骨折凹陷下方行撬拨复位。关节面复位后，由距骨前缘内外侧往跟骨结节处插入克氏针2～3枚，固定住骨质碎块，用正骨法挤压骨体和两侧进行复位。经C型臂X线摄片机观察待骨折复位后将人工骨质放入塌陷处，并将克氏针固定在骨结节处骨折块，折弯克氏针并将其剪短后埋在皮肤下。

1.3 觀察指标

观察患者治疗前后足功能Maryland评分，包括疼痛（总分45分）、功能（总分40分）、外观（总分10分）及活动度（总分5分）四个方面，满分为100分。所得分值越高，表明足功能恢复越好。观察两组患者踝-后足评分系统（AOFAS Ankle Hindfoot Scale，AOFAS），由九个小项构成，总分为100分，所得分值越高，表明患者恢复越好[3]。

1.4 疗效评价

根据Maryland评分对疗效进行判断[4]：优（90～100分）：疼痛感完全消失，能正常行走，患者正常生活和工作完全恢复；良（75～89分）：疼痛感基本消失，步态正常，患者能进行正常生活和工作；中（50～74分）：行走时有明显疼痛感，轻微跛行；差（50分以下）：患者无法进行正常生活和工作。

1.5 统计学方法

以SPSS21.0软件分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以百分比表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗疗效比较

观察组优者占比68.18%（30/44），优良率为90.91%（40/44），均显著高于对照组的45.45%（20/44），70.45%（31/44），差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表1。

2.2 两患者手术期各指标比较

观察组在手术时间、出血量、愈合时间及住院时间均显著低于对照组，两组比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者术前术后Maryland评分与AOFAS评分比较

两组患者Maryland评分与AOFAS评分在治疗前均不具有统计学意义，治疗后观察组评分均显著高于对照组，差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表3。

2.4 两组患者术后并发症比较

观察组总并发症4.55%（2/44）显著低于对照组18.18%（8/44），差异均有统计学意义（均P<0.05）。见表4。

3 讨论

跟骨骨折大多数由高处坠落所致，其主要表现为局部肿胀、足跟疼痛导致无法正常直立行走，需及时进行手术治疗[5]。由于跟骨损伤多样性、解剖复杂，以及医疗就创伤解剖和生物力学知之甚微，跟骨骨折治疗长期以来没能取得满意疗效，跟骨关节面是距下关节保持稳定的重要力学因素，处理不妥当易引发关节炎和畸形愈合等，严重者会影响到患者生活质量。传统采用AO钢板常规内固定，但患者创伤口剥离面积大、愈合慢，易出现并发症，临床效果受限。

我院对比观察采用手法配合小切口内固定与AO钢板常规内固定对距下关节移位跟骨骨折患者，结果发现观察组优者占比68.18%（30/44），优良率为90.91%（40/44），均显著高于对照组的45.45%（20/44），70.45%（31/44），符合王京华等[6]的报道。表明手法配合小切口内固定对距下关节移位跟骨骨折患者所得疗效更加显著，这是因为该术式将骨折关节面完全暴露，在复位骨折凹陷处时用手法推拉足跟，并以克氏针固定骨折碎片，从而达到有效解剖复位。此外，观察组在手术时间、出血量、愈合时间及住院时间均显著低于对照组，符合周颖等[7]的报道。表明手法配合小切口内固定术能有效减少术中出血量，缩短手术时间以及愈合时间，这是因为一方面此术式将距下关节面完整暴露，降低了手术难度，从而缩短手术时间，另一方面此术式切口小、剥离面积小，从而有效减少术中出血量。有报道称：手法配合小切口内固定术能减少对血管的损伤，在一定程度上保护了血供和骨膜，且其切口小手术操作简单，缩短手术时间[8]。本研究还发现，观察组患者Maryland评分与AOFAS评分均显著高于对照组，观察组术后并发症显著低于对照组。这提示手法配合小切口内固定术能有效改善患者足功能，降低术后并发症的发生。这是因为术中不用切开腓骨中肌腱腱鞘，能有效避免腓骨肌腱出现炎症，术中无需暴露出腓肠神经，防止腓肠神经出现损伤[9-10]。有研究指出[11-12]，相对于常规固定术手法配合小切口内固定术具有以下优点[13-15]：（1）切口小减少了软组织的剥离，降低对血供的影响和感染风险；（2）直接暴露出距下关节面降低了复位难度，缩短手术时间，能有效避免切口处皮肤坏死；（3）能有效降低对腓肠神经和腓骨肌腱的损伤；（4）正骨手法能有效促进关节面及跟骨神经的恢复。

综上所述，手法配合小切口内固定术对距下關节移位跟骨骨折患者进行治疗疗效显著，能显著改善患者足功能，操作简单，创伤小，安全可靠，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-04-12）