胡笑，曾至立，贾永伟，徐委，王建杰，占新华，赵经纬，程黎明

同济大学附属同济医院脊柱外科，上海200065

·论著·

下腰椎爆裂性骨折不同手术方案的选择

胡笑，曾至立，贾永伟，徐委，王建杰，占新华，赵经纬，程黎明

同济大学附属同济医院脊柱外科，上海200065

目的探讨下腰椎爆裂性骨折损伤特点和不同手术方法的选择。方法本组22例下腰椎爆裂性骨折，分为两类:合并有椎管内占位，采用后路减压+椎弓跟螺钉内固定手术12例，其中4例结合伤椎椎体增强;单纯爆裂性骨折不合并椎管内占位10例，其中6例采用经皮闭合复位内固定手术，4例采用后路切开复位内固定手术。术前术后X线片测量伤椎前缘高度、伤椎平均高度、Cobb角，CT片测量椎管内占位率。以美国脊髓损伤协会(ASIA)损伤分级标准(AIS)评定神经功能，以腰视觉模拟量表评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分评估患者功能改善情况。结果所有病例均顺利完成手术，随访24～56个月，平均(32．9±11．4)个月。伤椎前缘高度术前(23．8±5．3)mm，术后2周(31．9±3．4)mm及末次随访(30．2±4．0)mm(P＜0．05);伤椎平均高度术前(24．3±4．6)mm，术后2周及末次随访(30．3±2．9)mm、(29．7±3．1)mm，差异有统计学意义(P＜0．05);Cobb角术前(9．2°±9．6°)，术后2周(18．5°±7．0°)及末次随访(16．3°±7．3°)，差异有统计学意义(P＜0．05);椎管内占位面积由术前平均43．6%(30%～70%)减少到7．72%(0%～15%)，差异有统计学意义(P＜0．05);AISA分级提高0～1级;术后2周及末次随访腰痛VAS评分及ODI评分较术前明显改善(P＜0．01)。结论下腰椎爆裂性骨折系不稳定骨折，早期接受手术治疗可以达到较好的恢复效果。术式的选择取决于脊柱稳定性、神经损伤、椎管内占位情况及合并症等。

下腰椎;爆裂性骨折;手术治疗

下腰椎骨折相对少见，多以爆裂性骨折为主，占所有脊柱骨折的4%左右。针对下腰椎爆裂性骨折的治疗目前存在一定争议。同济大学附属同济医院自2012年6月—2016年9月共收治22例下腰椎爆裂性骨折，现就其损伤特点、手术方案的选择及结果总结报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

本组共22例，其中男14例，女8例，年龄23～79岁，平均(46±14．9)岁。受伤原因:交通事故4例，坠落伤10例，摔伤8例。损伤部位:单椎体爆裂性骨折16例，其中L313例、L42例、L51例;跳跃性多个椎体骨折5例，其中T12－L41例、T12－L32例、L1，51例、L1，2，51例，下腰椎合并骶骨骨折1例，骨折合并脱位1例。合并神经损伤情况:马尾神经损伤8例，神经根损伤2例，两者合并伤1例，其中完全性损伤1例，不完全损伤9例;无神经损伤12例。根据美国髓损创伤协会(ASIA)神经损伤等级标准(AIS)评估为A级1例，C级2例，D级7例。合并其他损伤情况:合并脑外伤1例，胸部外伤2例，骨盆骨折3例，四肢骨折3例，椎管内脂肪瘤1例，椎板骨折3例，硬膜撕裂2例。

1．2 手术方法

对于单纯椎体爆裂性骨折不伴有椎管内占位，4例采用传统的切开复位内固定(短节段及伤椎置钉)和椎板间植骨融合术，术后3～5 d佩戴腰围逐渐下地活动;6例采用经皮闭合复位椎弓跟螺钉内固定手术(图1)，术后3～5 d佩戴定制支具逐渐下地活动，佩戴时间为3个月，术后1～2年原切口取出椎弓根螺钉;对于合并有椎管内占位及神经损伤者，采用后路减压和椎弓跟螺钉内固定(短节段及伤椎置钉)以及植骨融合术，术中借助梅花骨刀及撑开椎弓根螺钉复位椎管内占位骨块，其中4例患者由于严重骨质疏松采用骨水泥伤椎椎体强化治疗(图2);对于骨折脱位患者采用后路减压及长节段椎弓跟固定;对于合并有其他脊柱骨折的患者，采用独立切口分别固定的手术方式。

图1 经皮闭合复位内固定手术Fig．1 Percutaneous pedicle screw fixation

图2 短节段椎弓跟螺钉内固定+伤椎置钉+伤椎骨水泥强化Fig．2 Short segem ental pedicle screw fixation with intermediate screw s technique p lus vertebrop lasty

1．3 评价方法

采用腰视觉模拟量表评分(VAS)及Oswestry功能障碍指数(ODI)评分评估患者功能改善情况;术前、术后随访时X线片测量伤椎前缘高度及伤椎平均高度(参照标准为伤椎相邻上下椎体的相应平均高度)，Cobb角(伤椎上一椎体上缘与下一椎体下缘之间的夹角)，CT片测量椎管占位率，神经功能恢复按ASIA神经损伤等级标准评定。

1．4 统计学分析

2 结果

22例患者随访24～56个月，平均(32．9±11．4)个月，未出现内固定松动、断裂。术后CT椎管内占位面积7．72%(0%～15%)，术后2周及末次随访腰痛VAS评分及ODI评分较术前明显改善(P＜0．01)。术后及末次随访时影像学评价(椎体前缘高度、椎体平均高度及前凸Cobb角)均较术前明显改善，结果具有统计学意义(表1)。在单纯椎体爆裂性骨折患者中，采用闭合复位内固定平均手术时间95 min，出血66 mL;切开复位内固定平均手术时间145 min，出血170 mL;合并椎管占位需减压的手术，平均手术时间278 min，出血650 mL。

表1 22例下腰椎爆裂性骨折后路手术患者影像数据资料(±s)Tab．1 Image data analysis of 22 low lumbar burst fracture patientswith posterior surgery(±s)

表1 22例下腰椎爆裂性骨折后路手术患者影像数据资料(±s)Tab．1 Image data analysis of 22 low lumbar burst fracture patientswith posterior surgery(±s)

注:与术前比较，1)P＜0．05。

指标术前术后末次随访椎体前缘高度/mm 23．8±5．3 31．9±3．41)30．2±4．01)椎体平均高度/mm 24．3±4．6 30．3±2．91)29．7±3．11)Cobb角(°)9．2±9．6 18．5±7．01)16．3±7．31)

3 讨论

3．1 下腰椎临床解剖及损伤特点

下腰椎骨折指L3－5骨折。下腰椎的解剖特点决定了其骨折与胸腰椎骨折不同的临床特点。首先，下腰椎曲度为生理性前凸，活动度大于胸椎及胸腰椎，故腰椎骨折中单纯屈曲暴力引起者甚为少见。其次，下腰椎周围有丰富的肌肉组织，外伤时诱发强大牵张轴向压缩暴力合并剪切或扭转力，导致骨折多呈爆裂粉碎状，伴有横向脱位、后纵韧带或棘间韧带断裂，往往有椎管内的明显占位。但下腰椎椎管较为宽大，神经组织仅占骨性椎管容积的30%，且马尾神经对压迫的耐受性大于胸腰段的脊髓及圆锥，故胸腰椎骨折中导致完全截瘫的骨块占位，在下腰椎则可能仅导致轻微的神经症状。袁文等［1］回顾分析57例下腰椎骨折患者，发现平均椎管占位55%，而出现神经症状的仅有50%。Zhang等［2］报道了1例腰4骨折脱位患者，但神经功能完全正常。最后，下腰椎爆裂骨折有致硬脊膜损伤的可能性。Park等［3］报道31例下腰椎爆裂性骨折合并有椎板骨折的患者，67%有硬膜撕裂。本组22患者中，有9例患者多处骨折，符合下腰椎爆裂性骨折少见且严重的流行病学特点。

3．2 下腰椎爆裂性骨折的治疗争议

按照Denis三柱理论，爆裂性骨折为两柱或三柱损伤，均为不稳定骨折，需手术治疗。但按照胸腰椎损伤分类及损伤程度的评分(TLICS)分级方法，无神经症状或单根神经根损伤的爆裂性骨折评分不超过4分，可以非手术治疗。

严重的下腰椎爆裂性骨折需接受手术治疗，但缺乏相应的统一标准。Sansur等［4］总结后认为，当出现以下情况时，建议手术治疗:明确的神经损伤，MRI显示韧带损伤或动力位X线提示脊柱不稳定;椎管占位40%以上;后凸角度大于25°;椎体高度丢失超过50%以上。颜滨等［5］采用后路手术治疗36例下腰椎爆裂骨折合并有神经损伤患者，取得较好的疗效。谭俊铭等［6］比较了前路、后路手术方式治疗下腰椎爆裂性骨折的效果，总结认为下腰椎爆裂性骨折伴不全性神经损伤的患者，后路减压融合SSTF(短节段经椎弓根内固定)方法能达到即刻脊柱稳定及椎管彻底减压的目的。本组病例中，有11例合并有不同程度的椎管占位或神经损伤，均采用后路减压以及短节段椎弓跟内固定手术，效果满意。

针对无或单侧神经根症状的下腰椎爆裂性骨折治疗争议最大。传统观念认为应采取保守治疗，因为下腰椎骨折后不易发生脊柱后凸，且损伤的神经具有一定的自我修复能力。Erkan等［7］采用定制型胸腰骶支架对15例下腰椎爆裂性骨折(无神经损伤或神经根损伤)进行保守治疗，最终功能及影像学评估均提示明显好转。相反，手术治疗不仅限制腰椎活动，对腰背部肌肉可能造成不能逆转的损伤，从而引发慢性腰背痛，而且可能影响腰椎前凸角度甚至会出现内固定失败等并发症［8］。但是，下腰椎爆裂性骨折保守治疗过程中可能出现部分患者由于疼痛减轻，依从性变差，伤椎椎体压缩程度加重甚至骨不愈合，从而产生慢性腰背痛;或者出现肺栓塞等卧床并发症。针对难以忍受长期卧床的患者，短节段椎弓跟内固定可以起到很好的治疗效果。何大川等［9］采用伤椎置钉椎弓根螺钉系统内固定治疗下腰椎爆裂性骨折，发现该方法能有效地维持伤椎复位后的高度及腰椎前凸角，手术创伤小，操作相对简单，是一种治疗下腰椎爆裂性骨折的有效方法。本组患者中有10例单纯椎体爆裂性骨折患者，接受切开或闭合复位内固定治疗，术后疼痛VAS评分、椎体高度等明显改善。

3．3 下腰椎爆裂性骨折手术方式的选择

前路或后路手术的选择很大程度取决于载荷分享系统(LSC)评分，对评分大于7分的患者应采取前路手术。本组22例患者LSC评分均小于7分，故均行后路手术。后路手术的优点在于能够直视下减压，并对可能存在的硬膜损伤进行探查修补。后路固定方式有长节段及短节段固定两种，长节段融合固定可带来坚强结构重建效果，但却限制了腰椎活动度，加快临近节段的退化速度，随着微创理念的深入，短节段固定结合伤椎置钉因保留更多的运动单元而备受青睐，对骨质疏松性爆裂性骨折可进行伤椎椎体强化，从而增强固定效果。Korovessis等［10］回顾分析18例腰椎爆裂性或严重压缩性骨折患者，固定方式为后路短节段联合伤椎置钉，伤椎球囊扩张后注入硫酸钙进行椎体增强，随访效果满意。

然而，不管采用后路何种手术方式，对腰背部肌肉的保护至关重要，因为腰背部肌肉的损伤对手术治疗的效果有直接的影响，是产生术后慢性腰背痛最常见的原因。近年来经皮内固定微创手术发展迅速，其治疗胸腰段骨折趋于成熟，并取得满意的临床疗效［11-12］。本研究对单纯椎体爆裂性骨折不伴有椎管内占位及神经损伤的部分患者采用经皮闭合复位内固定治疗，结果表明其在手术时间、术中出血量、住院时间方面优势明显，患者术后早期佩戴支具下床活动，1～2年后原切口取出内固定，随访效果满意，椎体前缘高度、椎体Cobb角均较术前明显改善。术后内固定取出是为了恢复脊柱活动度，避免内固定钉断裂等问题，但两次手术往往让患者感到恐惧甚至抵触，这可能是影响经皮内固定术应用的因素之一。近期Chou［13］经过回顾性分析69例胸腰椎、腰椎爆裂性骨折非融合手术患者，发现内固定取出或保留在远期影像学评估及功能方面无差异，认为非融合手术患者无需取出内固定，这将对此类经皮内固定非融合手术的内固定取出问题具有指导意义。

综上所述，下腰椎爆裂性骨折应尽早接受手术治疗，可取得较为满意的临床效果;对于不伴有椎管内占位及神经症状的病例，经皮闭合复位内固定微创手术方式具有创伤小、恢复快的优点。但由于随访时间较短以及病例数的限制，该手术方式的远期效果还需进一步随访研究。

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［5］颜滨，杨欣建，沈哲，等．手术治疗下腰椎爆裂性骨折合并神经损伤［J］．中华创伤杂志，2014，30(6):535-536．

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《外科研究与新技术》编辑部

Choice of surgeries for low lumbar burst fractures

HU Xiao，ZENG Zhili，JIA Yongwei，XU Wei，WANG Jianjie，ZHAN Xinhua，ZHAO Jingwei，CHENG Liming
Department of Spine Surgery，Tongji Hospital Affiliated to Tongji University，Shanghai200065，China

ObjectiveTo analyze the characteristics of low lumbar burst fractures and the choice of surgery plans．M ethods Twenty-two patients with low lumbar burst fractures were included in the study and classified into two groups．Specifically，12 patients who had bone fragment in canal were treated with posterior decompression and short segmental pedicle screw fixation，in which 4 patientswere treated in combination with vertebral augmentation;10 patients had simple vertebral fracture，in which 6 patients

percutaneous pedicle screw fixation and other 4 patients received open surgery with pedicle screw fixation．Average height of anterior vertebral border，average height of injured vertebral body，and Cobb’s angle were evaluated before and after operation with X-ray．Intraspinal mass rate was evaluated on CT scan，neurofunction with American Spinal Injury(ASIA)Association impairment scale(AIS)，and clinical outcomes using visual analogue score(VAS)and oswestry disability index(ODI)．Results All patients were followed up for 24-56 months after successful operations，with an average of(32．9±11．4)months．The average height of anterior vertebral border changed from preoperative(23．8±5．3)mm to(31．9±3．4)mm two weeks after operationand(30．2±4．0)mm in the last follow-up(P＜0．05)．The average height of injured vertebral body changed from preoperative(24．3±4．6)mm to(30．3±2．9)mm two weeks after operation and(29．7±3．1)mm in the last followup(P＜0．05)．The Cobb’s angle increased from preoperative(9．2°±9．6°)to(18．5°±7．0°)two weeks after operation and(16．3°±7．3°)in the last follow-up(P＜0．05)．The intraspinalmass rate decreased from preoperative 43．6%(30%－70%)to postoperative 7．72%(0%－15%)．AISA scores increased 0-1 grade．VAS score and ODI score of low back pain showed significant improvement after operation(P＜0．01)．Conclusion Low lumbar burst fractures，which are unstable，should be treated with surgeries as early as possible．The best choice of surgery depends on the stability of spine，nerve injury，intraspinalmass，and complications．

Low lumbar;Burst fracture;Surgery

R683．2

A

2095-378X(2017)02-0073-05

10．3969/j．issn．2095-378X．2017．02．001

2017－04－18)

国家自然科学基金项目(81572138)

胡笑(1987—)，男，住院医师，博士研究生，从事脊柱外科临床工作

曾至立，电子信箱:zengzhili@163．com