刘嘉音 方 杰 毕 敏 马琪林

肿痛安联合甲钴胺治疗更年期女性原发性三叉神经痛临床疗效分析

刘嘉音 方 杰 毕 敏 马琪林

目的：探讨肿痛安联合甲钴胺治疗更年期女性原发性三叉神经痛(primary trigem inal neuralgia, PTN)的临床疗效。方法：选择45至60岁PTN更年期女性患者108例，采用随机分组，随机分入实验组和对照组，运用双盲对照研究。实验组54例治疗给予肿痛安+甲钴胺，对照组54例治疗给予卡马西平。运用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)对患者疼痛进行观察。统计8周治疗周期内患者疼痛改善情况、更年期躯体症状缓解情况，以及用药期间各组用药发生不良反应发生情况。治疗满一年后随访，进一步统计两组治疗方法的长期疗效。结果：实验组与对照组用药后与用药前比较，VAS值均显著下降(P<0.05)；实验组与对照组用药后1、2、4周同时间节点内相互比较，VAS值差异无显著性(P>0.05)。一年后随访治疗有效率比较：实验组总有效率(90.74%)，明显高于对照组(61.11%)，差异有显著性(P<0.01)。实验组治疗8周后16项更年期躯体症状均有明显改善,与治疗前比较均有显著性差异(P<0.01)，对照组未见明显更年期躯体症状缓解现象。实验组治疗期间不良反应(3.70%)低于对照组(24.07%)，两者间差异有显著性(P<0.05)。结论：肿痛安联用甲钴胺在治疗PTN更年期女性患者时具有显著的疼痛缓解效果，虽其短期疗效与卡马西平治疗组不具有明显统计学差异，但能有效缓解更年期躯体症状，使其长期疼痛缓解效果明显高于卡马西平，且并发症少。

更年期女性；原发性三叉神经痛；肿痛安；甲钴胺

原发性三叉神经痛(primary trigem inal neuralgia,PTN)是一种常见的发生在面部三叉神经分布区域内的剧烈疼痛，疼痛通常由说话、咀嚼、剃须等诱发因素引起[1]，病因不明，发病率约为1.26/10000人[2]，以中老年人多见，女性多于男性[3]。面部疼痛多发于老年人，疼痛发作常诱发心理不适等精神症状[4]，影响患者身心健康。随着我国逐渐步入老龄化社会，PTN发病率也呈现增长趋势[5]，中年女性进入更年期后可出现失眠多梦、烦躁、头痛等[6]多种躯体症状，此阶段若合并发生三叉神经痛，会导致面部疼痛与更年期躯体症状相互影响、相互叠加，产生共病抑郁现象，加剧患者的病情。本研究采用药物治疗进行临床效果探究，目前对于该病的药物治疗多选用卡马西平，虽可以控制疼痛，但是服用后有较重不良反应。肿痛安主要由三七、僵蝉、天麻等组成，主要用于咽喉肿痛，口腔溃疡等病的治疗。甲钴胺是一种内源性辅酶维生素B12，可保护神经元，并促进神经元轴突及髓鞘再生，对周围神经损害也有确切的修复作用[7]，广泛运用于治疗更年期神经功能异常，具有药物不良反应少，联合用药效果好等优点。本文采用肿痛安联合甲钴胺对更年期女性原发性三叉神经痛进行临床治疗分析，取得较好效果，报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年9月-2014年11月间就诊于厦门大学附属第一医院神经内科，符合原发性三叉神经痛诊断标准[8]的45至60岁、病程(4.6±0.4)月的更年期女性患者108例。随机分为2组，实验组54例，对照组54例，2组患者在性别、年龄、病程、VAS值、疼痛分布区域经统计学比较，(P>0.05)，有可比性，具体见表1。患者用药采用统一外包装盒，不知自己接受何种治疗，且签订知情同意书。患者病情的评估统计由一名主治医师专门负责，诊断医师、药剂师不与该医师联系。

表1 2组一般资料比较

1.2 病例纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)符合PTN的诊断标准:有临床症状但无神经系统阳性体征，运用各种检查未发现明显与发病有关的器质性病变；(2)年龄在45-60岁之间，女性；(3)出现阵发性发作面部剧痛，持续数秒；(4)刺激板击点可诱发疼痛；(5)疼痛多发生于三叉神经一支或多支分布的区域；(6)疼痛间歇发作，无神经系统损坏，排除其他疾病引起的面部疼痛；(7)具有明显心理诱发因素；(8)伴有多种更年期的躯体症状；(9)心理学量表提示有焦虑和/或抑郁倾向，Zung氏自我评定焦虑量表和/或Zung氏自我评定抑郁量表的总分大于40；(10)患者签署知情同意书。

1.2.2 排除标准 (1)年龄<45岁或>60岁者；(2)过敏体质；(3)有神经变性或神经系统进行性疾病及合并肝、肾、造血等系统严重原发性疾病患者；(4)有智力障碍难以自身判断疼痛强度者；(5)未按规定治疗或资料不全影响疗效判断者。

1.3 治疗方法 患者治疗前一天停用所有治疗三叉神经痛及更年期症状的药物，治疗期间不用其他药物及方法。实验组：采用肿痛安胶囊(河北实业集团药业有限公司，规格0.28g)0.56g，po，t.i.d，连服1周，之后肿痛安服用次数根据患者自觉疼痛缓解程度来决定，服药后患者疼痛缓解为轻度时，则肿痛安减量为0.28g，po，t.i.d，疼痛消失后停用；甲钴胺(齐信，扬子江药业集团南京海陵药业有限公司，规格0.5mg)0.5mg，po，t.i.d，8周为一疗程，服用1个疗程。对照组采用卡马西平0.1g，po，b.i.d，如不能止痛，以后每日增加0.1g[8]，直至控制疼痛为止，选其最小有效量作为维持计量服用，最大不超过1.0g·d-1，用药8周为一疗程，服用1个疗程。2组患者分别于治疗后1、2、4、8周复诊，治疗结束后随访1年，进行疗效评价。

1.4 观察指标及疗效标准 2组患者在治疗前和治疗1、2、4、8周后观察疼痛症状缓解和消失情况以及治疗8周后躯体症状改善情况，及治疗结束后1年随访结果；观察治疗期间药物不良反应发生情况，包括头晕、嗜睡、复视、面部麻木、共济失调、胃肠道反应等。

1.4.1 疼痛观察指标[9]及疗效观察标准 采用中华疼痛学会监制的视觉评分尺(0-10)进行疼痛视觉模拟评分VAS,在标尺的两端标有数值0-10，随数值递增，示意疼痛程度越大。分为无痛；1-3分为轻度疼痛；4-6分为中度疼痛；7-9分为重度疼痛；10分以上为剧烈疼痛。分别记录每个患者治疗前、后的VAS值。

1.4.2 更年期躯体症状观察指标 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]：(1)痊愈:失眠多梦、心烦易怒、烘热出汗等躯体症状全部消失，停药后1月后未复发者；有效：部分躯体症状消失，其他稍有改善，停药后个别症状复发者；无效：症状无显著改善或有轻微改善，停药后又复发。

1.4.3 疗效观察指标 运用中华疼痛学会监制的视觉模拟评分尺(0-10)对患者进行进行疼痛视觉模拟评分(VAS)：0分为完全缓解；1-2分为明显缓解；3-4分为中度缓解；5-6分为轻度缓解；7分以上为未缓解。

1.4.4 近期疗效观察 治疗1、2、4、8周后根据疼痛控制情况进行评价。疼痛缓解程度分为3级：(1)无效：未缓解+轻度缓解，VAS下降<50%；(2)有效：中度缓解，VAS下降≥50%；(3)显效：明显缓解+完全缓解，VAS下降≥75%。有效率= (显效+有效)/总例数×100%。

1.4.5 远期疗效评价 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[11]：(1)治愈：VAS值为0，随访1年未复发；(2)显效：VAS值为0，随访1年内有发，但发作频次较就诊前50%以上；(3)有效：VAS值为1-2，发作频次较以前减少25%-50%；(4)无效：未达到有效标准。总有效率=(治愈+显效+有效)/总例数×100%。

1.5 统计学处理 采用Spss 19.0统计软件包进行数据分析，计量资料用x±s 表示，组间比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，组间比较采用x2检验。

2.结果

2.1 疗效比较

2.1.1 治疗后VAS值比较 2组患者治疗1,2,4,周后VAS值于治疗前比较均明显减小，差异有显著性(P<0.05)。试验组治疗1,2,4,周后VAS值与对照组同时间段比较，差异不显著(P>0.05)，见表2。

表2 患者治疗前、后VAS的比较

2.1.2 治疗后疼痛改善情况比较 2组患者治疗1周后疼痛完全缓解+明显缓解者分别为：实验组17例，对照组18例，且随着治疗时间延长，疼痛缓解程度及缓解例数也在增涨，治疗2周后，疼痛未缓解者为0，实验组治疗后各时间段疼痛改善情况与对照组比较，无明显差异(P>0.05)，见表3。

表3 2组患者治疗后疼痛缓解程度比较

2.1.3 治疗后近期疗效比较 2组患者治疗1,2,4,8周后，实验组与对照组治疗后同时间段的有效率比较，无明显差异(P>0.05)，见表4。

2.1.4 实验组治疗后 16项躯体症状均有所改善，与治疗前比较，均有显著性差异(P<0.01),具体见表5。对照组躯体症状无明显改善。

表4 2组患者治疗后近期疗效比较

表5 实验组治疗前、后躯体症状比较

2.1.5 治疗后远期疗效比较 2组治疗后，实验组与对照组治愈率相比，有显著性差异(P<0.01)；2组无效率相比，有显著性差异(P<0.01)；2组总有效率相比，有显著性差异(P<0.01)，见表6。

表6 2组患者远期疗效比较[例(%)]

2.2 不良反应 实验组发生2例，表现为胃肠道反应，发生率3.70%；对照组发生13例，表现为恶心(1例)，嗜睡(6例)，头晕(6例)，发生率24.07%；2组不良反应发生率有明显差异(P<0.05)。

3.讨论

原发性三叉神经 痛(primary trigem inal neuralgia,PTN)表现为颌面部三叉神经分布区域内反复发作的刀割样剧烈疼痛，多发生于40岁以上人群，女性较为多见,发病多为单侧性，疼痛可固定累及三叉神经的某一分支，也可同时累及两支，同时累及三支者较少见，以Ⅱ、Ⅲ支发病较多，可因温度变化、轻微刺激、面部运动等诱发疼痛，导致患者畏惧洗脸、咀嚼食物与说话，严重干扰患者正常生活。PTN是一种慢性疼痛性疾病，药物治疗为首选治疗，卡马西平是国内治疗该病的常规用药，主要作用于网状结构－丘脑系统。卡马西平通过抑制三叉神经脊束核－丘脑的病理性多神经元反射，来控制疼痛。但卡马西平在肝脏中有首过效应，且具有剂量依赖性的自身诱导作用，长期服用需加大其治疗剂量。另外，卡马西平的有效血药浓度与其最小中毒剂量较为接近，随着服药时间的延长及服药剂量的增加，不良反应的发生率也会增加，这使得其在临床上的长期运用受到限制。更年期综合征大多见于绝经期前后的妇女，也是中老年妇女常见的疾病之一[12]。表现为失眠、多梦、烦躁易怒、烘热汗出、体倦乏力、腰酸背疼等多种躯体症状。若三叉神经痛患者长期的剧烈疼痛又伴有更年期出现的多种躯体症状，则常易发生共病抑郁的现象，以致诱发或加重三叉神经痛及加重更年期躯体症状，因而严重影响患者的生活质量。

我国传统医学认为PTN属偏头风、面游风、齿槽风范畴[13]，由肝阳上抗、痰阻经络所致，需以平肝潜阳、养血通络、化痰祛淤、祛风止痛治疗[14]。肿痛安胶囊是在传统“玉真散”验方的基础上，重新经科学组方而成，主要成分为三七、僵蝉、天麻、防风、羌活、白芷、白附子(制)、天南星(制)。其中三七为治疗外伤的常用药，具有活血止血止痛的疗效。现代药理学证实三七能降低血管通透性，抑制COX-2向PDE-2转化和合成，且具有明显抑制蛋白质热变性的作用，从而有效抗炎，发挥其镇痛作用。僵蚕具有祛风解痉、散结消肿等作用，临床用于主要用于抗惊厥，咽喉肿痛，面神经麻痹，皮肤瘙痒等症。天麻具有镇静催眠，抗痉止痛，保护缺血脑损伤，抑制神经元凋亡等作用，临床多用于头痛眩晕、肢体麻木、癫痫、惊厥等症。其他药物如防风有祛风利湿、化瘀止痛、提高集体非特异性免疫作用；羌活祛风解表、止痛、解痉、消肿排脓；白芷对中枢神经系统有兴奋作用，对机体具有良好的解热镇痛效果；白附子解痛散结，抗炎止痉；南天星具有祛痰抗惊、镇静镇痛作用。纵观全方，诸药配合具有活血化瘀、镇静止痛、抗炎消肿、改善循环，扩张血管等作用。因此可改善原发性三叉神经痛患者受累神经支配组织的微循环，抑制神经病变进程，促进神经损伤的修复，减轻炎症反应，减轻患者疼痛。目前PTN的病因及发病机制不明，现学术界认为脱髓鞘改变为三叉神经痛的主要病理改变，发生脱髓鞘改变的轴突与临近无髓鞘纤维之间的“短路”现象(又称伪轴突形成)与中枢神经间的相互作用导致产生疼痛。甲钴胺是维生素B12的一种衍生物，是蛋氨酸合成酶的辅酶，易被神经细胞的亚显微结构所摄取，通过甲基化功能参与体内甲基转移作用，促进神经细胞内蛋白质和核酸的合成，促进髓鞘磷脂的合成，促进轴浆转运和轴突再生[15]，加速突触传递的恢复和脑内乙酰胆碱的含量，改善神经传导速度促进神经再生。甲钴胺作为一种成熟的药物制剂，具有安全性高、不良反应少、联合用药效果明显等优点，目前已广泛运用于临床治疗多种疾病，特别是更年期综合征的治疗。

本次研究采用甲钴胺联合肿痛安两种药物对PTN更年期女性患者进行治疗，对比分析了以上联合给药和单纯使用卡马西平进行治疗的疗效，结果显示：2组患者经治疗后VAS较治疗前均显著下降(P<0.05)，近期治疗中2组止痛效果无显著性差异(P>0.05)，2组近期有效率无明显差异(P>0.05)，说明两组用药在近期单纯止痛方面都有确切疗效，其区别在于对更年期躯体症状的治疗有显著差别。远期效果其试验组总有效率(90.74%)明显优于对照组总有效率(61.11%)，从近远期对比来看，实验组总有效率从98.15%下降至90.74%，变化不明显；对照组总有效率由96.3%下降至61.11%，下降明显。而近期实验表明两组在镇疼方面效果无明显差异，而此结果的出现说明更年期躯体症状对三叉神经痛的治疗有显著影响，其躯体症状的减轻、好转、治愈有助于三叉神经痛的治疗，反之有可能诱发、加重三叉神经痛或延长其病程。实验组不良反应为3.70%，明显低于对照组的24.07%，差异具有显著性(P<0.05)。

综上所述，甲钴胺联合肿痛安治疗更年期女性PTN治疗效果更佳，其短期内可有效缓解疼痛，效果同卡马西平；远期疼痛缓解明显优于卡马西平。治疗疼痛同时可使更年期症状减轻或消失，减轻或消除了三叉神经疼痛与更年期躯体症状间的共病抑郁现象，且治疗中不良反应少，临床疗效好，值得推广。

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Clinical analysis of ZhongTongAn combined w ith mecobalam in in treatment of primary trigem inal neuralgia in menopausal women

LIU Jia-yin,FANG Jie,QI Zhong-quan,BI Min,MA Qi-lin
(Medical College Xiamen University)

Objective:To investigate the clinical efficacy of ZhongTongAn combined w ith mecobalamin the treatment of menopausal women w ith primary trigeminal neuralgia.Methods:108 cases of primary trigeminal neuralgia women in the 45 to 60 years old were selected,random ly divided into two groups for double blind control study.Experimental group(54 case)was given ZhongTongAn combined w ith mecobalam in and the control group(54 case)was given carbamazepine. Visual analogue scale(VAS)was used to observe the pain of patients.During the 8 weeks of treatment,the improvement of pain,the remission of climacteric symptoms,and the adverse drug reactions occurred in each group were observed Long-term efficacy of the each treatment were statistics after one year follow-up.Results:Compared w ith before treatment and after treatment,both groups have significant decrease in visual analogue scale(VAS)values(P＜0.05).There was no significant VAS difference between the experimental group and the control group in the same time point(P＞0.05). Compare w ith the total efficiency between the two groups after one year,the total effective rate of the experimental group (90.74%)was obviously higher than the control groups(61.11%),P＜0.01.After eight weeks of treatment the experimental group has significantly improve in 16 factors of somatic symptoms,compared w ith before treatment was significantly different(P＜0.01).In the control group,there was no obviously relief of somatic symptoms.Adverse reactions in the experimental group(3.70%)were lower than those in the control group(24.07%),the difference is significant(P＜0.05). Conclusion:ZhongTongAn combined w ith Mecobalam in in the treatment of menopausal women w ith primary trigem inalneuralgia w ith significant pain relief effect.Its short-term efficacy has no obvious statistical difference w ith carbamazepine treatment and can effectively relieve menopausal symptoms,so that the long-term pain relief effect is significantly higher than carbamazepine,and less complications.

menopausal women;primary trigem inal neuralgia;ZhongTongAn;mecobalam in

[文献标识码]A [文章编号]1672-2973(2017)03-0000-00

2017- - )

刘嘉音 厦门大学医学院 研究生 361000(现广东省珠海市人民医院神经内科 医师 519000)

方 杰 厦门大学医学院附属第一医院神经内科 硕士 医师 361000

毕 敏 厦门大学医学院附属第一医院神经内科 博士 副教授 主任医师 361000

马琪林 通讯作者 厦门大学医学院附属第一医院神经内科 博士 教授 主任医师 361000