■ 郝建玲杨 骅张红卫孙庆文张银娟杜 蓥陈 珏

综合性医院门诊开展一体化住院前检查服务对患者医疗费用影响的实证研究

■ 郝建玲①杨 骅①张红卫①孙庆文②张银娟①杜 蓥①陈 珏①

住院前检查 医疗费用 医保支付 门诊管理

目的：分析某医院门诊开展一体化住院前检查服务后，患者医疗总费用和住院前后费用的变化规律，模拟参加医疗保险患者的自付费用和医保支付费用构成，为管理部门制定相关政策提供依据。方法：采用回顾性研究，从某医院2013年4月至2014年12月41305例标准收费住院患者资料中筛选符合条件的1928例患者资料，按上海市医疗保险有关规则进行费用模拟，通过多元线性回归和分位数回归分析，比较参加院前检查组患者和非院前检查组患者医疗费用差异。结果：参加院前检查组患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用与未参加院前检查组的差异无统计学意义，其中手术患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用在均值和某些分位数处可能下降。结论：开展一体化住院前检查服务，不会增加患者的医疗费用和医疗保险管理部门的支付压力。

Author's address：Changhai Hospital of Second Military Medical University, No.168, Changhai Road, Shanghai 200433, PRC

为有效缩短患者平均住院时间和术前住院天数，加快床位周转效率，我院自2013年4月起成立专门的住院前检查服务中心，主动完善服务流程，扩大门诊服务外延，将患者入院后必须进行的各项手术前（治疗前）检查，前移至待床阶段在门诊完成[1]。该中心配备专职人员，为拟入院手术患者提供住院预登记、生命体征测量、辅助检查优先预约、抽血心电图操作和住院协调等一站式一体化院前检查服务，有效缩短了患者术前住院天数和平均住院天数[2]，加快了临床科室床位使用效率，使医院在有限的医疗资源基础上发挥更大的工作效能；也有效改善了患者就医体验[3]，缓解了看病难、看病贵及其所引发的医患关系紧张等难题。

各级医疗管理部门在支持开展院前检查服务改善患者就医体验的同时，还非常关心院前检查是否会增加患者医疗费用支出。同时，由于各地医疗保险政策的制约，医保患者门诊和住院医疗费用自付和医保支付比例不同，患者在门诊检查的自付比例要高于住院检查。因此，医保患者更倾向于住院后再做术前检查。如将门诊院前检查费用合并到住院费用中结算，医保管理部门则顾虑增加医保支付压力。我院先在非医保患者（标准收费患者）中开展一体化院前检查服务探索，同时按上海市医疗保险有关规则，以标准收费患者各阶段医疗费用为依据进行医保费用模拟，研究院前检查服务对于患者各阶段医疗费用的影响，为医保管理部门制定相关政策提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

通过HIS系统收集2013年4月1日至2014年12月31日我院41305例标准收费住院患者的相关资料，包括患者的性别、年龄、住院次数、主诊医师、最后诊断、病例分型、出院时间、院前检查费用、入院后医疗费用、是否手术、是否进入院前检查计划等。

考虑到样本量和统计检验的效能，本研究按如下步骤筛选患者资料：首先，将患者按最后诊断分组(共有222个最后诊断组)，如果某一最后诊断组的患者人数不足30例，则剔除该最后诊断组的所有患者资料(共剔除10084例观测)；其次，对每个最后诊断组的患者再按主诊医师分组，如果某一主诊组的患者数不足30例，则剔除该主诊组的所有患者资料(共剔除12267例观测)；第三，对每个最后诊断组下的主诊组，若该主诊组中加入院前检查计划的患者人数不足1/3或超过2/3，则剔除该主诊组全部患者资料(共剔除16081+945=17026例观测)。经过上述3个步骤，最后剩余1928例患者资料，其中参加院前检查（院前组）965例，未参加院前检查（非院前组）963例，这些患者分属于18个最后诊断组和16个主诊组。

基于1928例患者资料，对非院前组和院前组患者的费用问题开展统计学分析，比较两组患者的总费用、模拟医保支付费用和自付费用的变化情况。

1.2 方法

1.2.1 费用计算方法。目前院前检查服务只针对标准收费患者，本研究将这两组患者全部设想为上海市城镇医保患者，并假定其医保账户余额为零。由于城镇医保支付规则与患者本次住院是年内第几次住院有关，因此假定，1928例患者均为年度内第一次住院就诊。根据上海市医保局关于城镇医保患者门诊项目和住院项目的医保支付规则，分别计算每个患者入院前后医疗费用中医保支付的数额及患者自付的数额，每个患者的院前医保支付费用与院后医保支付费用相加，即可得到该患者的医保支付总额。类似方法，可以得到该患者的自付费用总额。每名患者医保支付费用与自付费用相加，即可得到该患者本次住院的总费用。

1.2.2 数据统计方法。采用stata12对数据进行分析和处理。将患者分组变量group(非院前组group=0，院前组group=1)作为被解释变量，性别、年龄、住院次数、病例分型、出院时间作为解释变量，利用Logit模型考察解释变量与被解释变量的相关性。

利用线性回归模型将患者分为非手术患者和手术患者两类，考察这两类患者的总费用、自付费用和医保支付费用在院前组与非院前组之间是否有差异。其中，解释变量为患者的性别、年龄、住院次数、病例分型、出院时间、是否手术、是否进入院前检查计划，被解释变量分别为患者的总费用、自付费用和医保支付费用。考虑到样本观测值的异方差以及同一个最后诊断组内患者费用之间的相关性，在回归分析中分别使用异方差稳健标准误和聚类稳健标准误，聚类变量为最后诊断组。

由于费用数据不是对称分布，故利用分位数回归进一步考察在某些分位数处总费用、患者自付费用、医保支付费用在院前检查计划组与非院前检查计划组之间的差异情况。本研究分别考察了10%分位数、25%分位数(下四分位数)、50%分位数(中位数)、75%分位数(上四分位数)和90%分位数。在分位数回归中，标准误采用自助法计算，再抽样重复次数为500次。

2 结果

2.1 患者基本情况

患者基本情况详见表1。

2.2 两组患者相关费用

两组患者相关费用描述详见表2。

2.3 回归分析结果

2.3.1 Logit模型。将性别、年龄、住院次数、最后诊断、疾病分型、出院时间视为解释变量，院前检查计划分组变量group(非院前组group=0，院前组group=1)作为被解释变量，进行Logistic回归，考察这些变量与分组变量group之间的相关性，结果见表3。

2.3.2 总费用、自付费用、医保支付费用回归分析结果。将性别、年龄、住院次数、最后诊断、疾病分型、出院时间等作为协变量(控制变量)，并考虑到分组与手术或非手术之间的交叉效应，分别使用异方差稳健标准误和聚类稳健标准误(以最后诊断作为聚类变量)，进行均值回归，被解释变量分别为总费用、自付费用、医保支付费用。考虑到费用数据的非对称性分布特征，均值并不能很好地概括数据。因此，利用分位数回归进一步考察在某些分位数处，总费用、自付费用、医保支付费用在非院前组与院前组之间的差异情况。均值回归的结果分别见表4、表5和表6的第2列、第3列，分位数回归的结果分别见表4、表5和表6的第4列、第5列、第6列、第7列、第8列。

3 讨论

本研究为回顾性研究，根据Logistic回归结果可见，性别、年龄、住院次数、最后诊断、疾病分型、出院时间这些变量与分组均有一定的相关性，故在后续回归分析中，将这些变量作为解释变量纳入回归模型。

表1 1928例患者基本情况

表2 1928例患者费用的统计描述（元）

根据表4～6的结果，如果设定统计学显著性水平α=0.05，则有以下结论：(1)非手术患者。在表4～表6中，非院前组的回归系数与院前组的回归系数相等的假设均不能被拒绝（参见表末附注中的检验P值）。统计学分析表明，院前组患者的总费用、自付费用、医保支付费用与非院前组患者差异无统计学意义。(2)手术患者的总费用。在异方差稳健标准误均值回归模型中，院前组患者的总费用与非院前组手术患者相比，差异有统计学意义，且费用下降。而在其余6个回归模型中，二者差异均无统计学意义，但院前组的回归系数均为负数，从数字上看，总费用下降。其中，在聚类稳健标准误的均值回归模型和50%分位数(中位数)回归模型中，检验的P值只是略微大于0.05这一标准。因此，可以认为，院前组手术患者的总费用下降。(3)手术患者的自付费用。在异方差稳健标准误均值回归模型中，院前组患者的自付费用与非院前组手术患者相比，差异有统计学意义，且费用下降。在分位数回归中，在10%分位数处，院前组患者的自付费用院前组患者的医保支付费用与非院前组手术患者相比，差异有统计学意义，但费用略微增加。在其余4个分位数回归模型中，二者差异均无统计学意义，其中，在50%分位数(中位数)回归模型中，检验的P值只是略微大于0.05这一标准，但院前组的回归系数均为负数，从数字上看，自付费用下降。(4)手术患者的医保支付费用。在异方差稳健标准误的均值回归模型和聚类稳健标准误均值回归模型中，院前组患者的医保支付费用与非院前组手术患者相比，差异有统计学意义，且费用下降。在其余5个分位数回归模型中，二者差异均无统计学意义。其中，在25%分位数和50%分位数(中位数)回归模型中，检验的P值只是略微大于0.05这一标准，但院前组的回归系数均为负数，从数字上看，医保支付费用下降。

表3 分组变量Logit模型分析结果

表4 总费用回归模型结果

表5 患者自付费用回归模型结果

表6 医保支付费用回归模型结果

综上所述，参加院前检查组患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用与未参加院前检查组的差异无统计学意义，其中手术患者的总费用、模拟自付费用和医保支付费用在均值和某些分位数处可能下降。

本研究证明，实施入院前检查不会增加患者医疗费用总支出。通过多元线性回归和分位数回归分析，没有证据表明会增加患者当次医疗总费用、患者自付费用，也不会增加医保支付费用。相反，部分证据表明，对手术患者实施院前检查，可能会降低总费用、自付费用和医保支付费用。可能原因是开展院前检查后，加快了床位周转，医保管理部门在为门诊院前检查费用多支付的同时，因为缩短平均住院日而少支出了部分床位费和护理费等与住院日相关费用。

当前，我国医药卫生体制改革不断深化，医保费用支付方式的改革是医疗保险三方关注的焦点。如将医保患者纳入院前检查服务范围，相关院前检查费用列入住院费用支付，可以在不增加医保管理部门费用支出的同时，让广大医保患者尽快得到确定性治疗，进一步改善患者就医体验，取得良好的社会效益，实现医患双赢。

[1] 陈珏,杨国士,沈吉萍,等.构建综合性医院院前检查服务信息管理系统的实践与思考[J].中国医院,2014,18(8):70-71.

[2] 顾雪辉,王芳,王胜军,等.某大型军队医院院前检查中心建设实践及效果[J].解放军医院管理杂志,2014,21(10):914-915.

[3] 陈珏,杨骅,沈吉萍,等.某院入院前一体化检查服务的探索[J]. 解放军医院管理杂志,2014,21(7):621-622.

[4] 李峰,汪鹏.院前检查中心实现原理及其作用[J].中国数字医学,2015,10(3):11-13.

Empirical research on the impact of implementing integrated pre-hospitalization examination on patient medical cost in general hospital outpatient department /

HAO Jianling, YANG Hua, ZHANG Hongwei, SUN Qingwen, ZHANG Yinjuan, DU Ying, CHEN Jue// Chinese Hospitals. -2017,21(7):59-62

pre-hospitalization examination, medical costs, medical insurance payment, outpatient management

Objectives: To analyze the change of patients' total medical cost before and after hospitalization costs with the implementation of pre-hospitalization examination in the hospital outpatient department and to simulate the change pattern of medical insurance patients’ out-of-pocket expenses and medical insurance payment cost in order to provide reference for decision making. Methods: Totally 1928 patients of 41305 cases of hospitalized patients with standard rate data were selected for the study, eligible from a hospital between April 2013 and December 2013. After simulating the cost according to the relevant rules of the Shanghai medical insurance, multiple linear regression and quantile regression analysis were applied for the comparison of diff erences among the patients in treatment (pre-hospitalization examination) group and in control (traditional examination) group. Results: There was no statistically significant diff erence in the total cost, simulated out-of-pocket expenses and medical insurance fee for patients between treatment group and control group in total medical cost, out of pocket cost and medical insurance cost. It also showed that the surgery patient's the total cost, simulated out-of-pocket expenses and medical insurance cost in some quantiles might be decreased. Conclusions: The integration of pre-hospitalization examination does not increase the patient's medical expenses burden and the pressure on the medical insurance department.

2017-02-24](责任编辑 张晓辉)

上海申康医院发展中心临床管理优化项目（SHDC2013601）

①第二军医大学附属长海医院，200433 上海市长海路168号

②第二军医大学基础部，200433 上海市翔殷路800号

陈 珏：第二军医大学附属长海医院门诊部护士长

E-mail：jixiang_20060113@126.com