姜从玉+吴毅

摘 要 肩关节撞击综合征是引起肩部疼痛的常见疾病之一，如何正确诊断和康复治疗非常重要。本文概要介绍肩关节撞击综合征的发病机制、临床诊断和康复治疗。

关键词 肩关节撞击综合征 本体感觉康复训练 康复治疗

中图分类号：R684.1； R493 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）13-0013-04

Clinical diagnosis and rehabilitation of shoulder impingement syndrome*

JIANG Congyu**， WU Yi***

（Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Shoulder impingement syndrome is one of the common diseases which can cause shoulder pain， and it is very important how to make correct diagnosis and rehabilitation to shoulder impingement syndrome. This paper introduces the pathogenesis of shoulder impingement syndrome， its clinical diagnosis and rehabilitation.

KEY WORDS shoulder impingement syndrome； proprioception rehabilitation training； rehabilitation

肩关节撞击综合征又称肩峰下撞击综合征（subacromial impingement syndrome），是引起肩部疼痛的常见疾病之一。肩关节撞击综合征的概念最早由Neer[1]于1972年提出，主要是指肩关节在上举、外展活动中由于解剖结构或动力学的原因，肩峰下组织反复发生撞击，导致肩峰下滑囊炎症、肩袖组织退变，甚至肩袖撕裂，引起肩部疼痛和功能障碍等一系列症状的综合征[2]。喜爱和从事频繁地肩关节上举并外展、内收、內旋等上肢过顶运动项目的人群是肩关节撞击综合征的高发人群，有报告称排球运动员的患病率为13.6%，游泳运动员罹患肩关节撞击综合征（即俗称的“游泳肩”）的几率更高，达47%[3]。

近年来，随着对本体感觉障碍在影响肩关节撞击综合征发病机制方面认识的不断提高以及认识到本体感觉在维持关节功能稳定上所具有的重要作用，本体感觉训练成为肩关节撞击综合征康复治疗的有效方法并在临床实践中受到重视。如何在不影响运动员正常训练的前提下通过有效手段达到康复治疗及预防的目的、使预防和康复治疗的三级康复预防理念在运动员运动训练过程中推广是目前运动及康复医学关注与研究的重点。本文就肩关节撞击综合征的发病机制、临床诊断和康复治疗等作一概要介绍。

1 肩关节撞击综合征的发病机制和临床诊断

有关肩关节撞击综合征的发病机制，长期以来存在各种解释。Neer[1]根据解剖观察认为，肩峰下间隙狭窄可能是肩关节撞击发生的主要原因，即肩关节撞击综合征的发病与肩峰形态异常有关，弯曲状或钩状肩峰、肩峰下有骨赘等[4]容易引起冈上肌腱撕裂而造成肩关节撞击。喙肩弓退变更易引起关节囊、肩袖与喙肩弓之间发生反复的摩擦，反复的肩关节外展等活动可使喙肩穹与肱骨头之间发生磨损与撞击，因此肩峰下骨赘和喙肩韧带的退变既可能是引起肩峰下间隙狭窄的原因，也可能是肩关节撞击的结果，而肌腱钙化、肱骨头不稳、肩峰骨化、肩锁关节退变以及盂肱关节囊后壁挛缩或粘连等造成的肩峰下滑囊韧带组织的挤压则可能是导致继发性肩关节撞击的重要原因。肩峰下间隙变窄和（或）其内容物体积增大常导致肩关节撞击发生[5]，此共识已成为施行肩峰下间隙减压术治疗肩关节撞击综合征的重要依据。

目前，较多研究证实，肩关节功能性不稳与肩关节撞击综合征之间关系密切，长期频繁的肩上举等过顶活动会造成肩袖使用过度，反复的肩关节外展、前屈等活动也会导致喙肩弓和肩峰发生碰撞，而反复、微小的撞击和拉伸损伤容易造成肩关节静、动力稳定结构的损害，使肩关节周围组织功能性失稳。当肱骨头轻度前上移位后即可造成肩峰下间隙狭窄，发生关节囊、肩袖和喙峰弓之间的反复摩擦，导致继发性肩关节撞击[6-7]，并引起肩袖炎症、退变，甚至撕裂[7]。肩关节功能性失稳、撞击和肩袖损伤之间容易形成恶性循环，从而加重症状。

肩关节撞击综合征的诊断主要依靠临床表现和体检，同时应结合辅助检查以作综合分析、判断。由于肩上举时肩袖受肩峰压迫，因此肩痛是肩关节撞击综合征的最常见主要症状。Wülker等[8]提出了肩关节撞击综合征的5项诊断标准，认为满足其中3项即可明确诊断：①肩峰前外缘压痛；②上肢外展时疼痛弧征阳性；③与被动活动时相比，肩关节主动活动时的疼痛明显；④Neer撞击试验结果为阳性；⑤肩峰骨赘、肩袖部分或全层撕裂。此外，B超、X光或磁共振成像检查可帮助明确病因，以便尽早对症治疗。

2 本体感觉及其反馈机制与肩关节功能性不稳、撞击损伤的关系

本体感觉主要通过分布于关节囊、韧带、肌腱、肌肉、皮肤、关节软骨和其他一些关节内结构中的力学感受器以及游离神经末梢实现对躯体空间位置、姿势、运动状态和运动方向等感觉的传导，是关节运动觉和位置觉的一种特殊感觉形式，主要包括[9]：①关节位置的静态感知能力和关节运动的动态（对关节运动或加速度）感知能力，主要反映了本体感觉的传入活动能力；②反射回应和肌张力调节回路的传出，这是本体感觉传出活动的能力反映。

运动中，肌肉、肌腱、韧带等组织的长度和张力的改变会引起组织本体感觉感受器（如高尔基小体、环层小体等）的兴奋，传入中枢提供关节的运动位置和组织形变信息，并与来自视觉、前庭感受器的信号在中枢进行整合，通过反射性神经—肌肉反馈机制正确判断肢体的空间位置并对运动进行快速调节，由中枢发出传出运动反应（神经肌肉控制），以保持适当的肌张力、协调拮抗肌和协同肌的舒缩，从而使机体运动对环境的改变产生及时和恰当的反应[10]，因此运动的协调状态与关节的功能性稳定维持之间具有密切的关系。

神经—肌肉反馈可分为由低级到高级的3个运动控制水平：脊髓反射、脑干活动和认知处理。在关节被置于施加力学负荷的条件下，反射性肌肉稳定性通过脊髓反射受到刺激[11]；脑干活动主要接受关节力学感受器、前庭中心和视觉信息的传入，保持姿势和身体的平衡；认知处理涉及中枢神经系统功能的最高水平（运动皮层、基底神经节、小脑），可按照中枢命令产生随意运动并进行重复，这种身体位置和运动的认知能力可使身体在没有连续意识的支配下完成不同的运动。

肩关节的功能性稳定受静力性和动力性限制结构的约束，肩关节周围组织与本体感觉系统的交互作用对维持关节的精确运动具有重要意义。研究发现，对“游泳肩”患者，内旋位划水周期容易引起肩胛下肌、冈下肌和小圆肌等疲劳，加重肩袖肌群负担，使肩袖、肱骨和肩胛骨的肌力平衡失稳，同时盂肱关节前向松弛和肩胛骨等周围组织的稳定性降低，造成肱骨头前上向移位而易发生反复撞击，导致肩关节本体感受性下降，最终影响运动成绩及表现[12-13]。

本体感觉信息传入后形成的神经—肌肉反馈机制对维持关节的功能性稳定十分重要。已有研究报告，肩关节不稳患者往往同时存在本体感觉的缺失[14-15]。Gross等[16]的研究证实，关节本体感觉冲动传入的降低会导致反射性的关节不稳和姿势反射能力的降低，大大增加关节撞击损伤的可能性。本体感觉反馈机制减退导致的关节功能性不稳可引起关节的微观损伤和再损伤，由此进一步加重本体感觉功能障碍，从而影响关节的稳定性、灵活性和控制能力，并会增加再撞击损伤的易感性，形成肩关节失稳、撞击和损伤的恶性循环。

3 肩关节撞击综合征的常规康复治疗及训练方法

对肩关节撞击综合征，应综合考虑患者的病因、肩袖的撕裂程度、骨性异常和肩关节运动水平等因素[17]制定正确的常规保守或手术治疗方案，在发病早期根据患者的职业、症状严重程度和运动水平等情况首先给予保守治疗并至少持续3个月、通常半年左右。

肩关节撞击综合征的保守治疗需在肩关节休息的前提下进行，常以口服或局部外用消炎镇痛药物缓解疼痛，但长期服用非甾体类抗炎药物时需注意其副作用。中医推拿、针灸等治疗也有一定的疗效。物理治疗方法有高频电疗、超声波治疗、半导体激光照射治疗等，安全性好且能促进炎症、水肿消退，临床上多选用超短波、超声波等治疗。超声波作用于人体组织具有明显的机械、温热和理化效应，小剂量时有镇痛、调节自主神经功能、刺激结缔组织增生等作用，中剂量时有软化瘢痕、松解粘连、解除肌肉痉挛等作用。超声波对药物耦合剂透过皮肤或黏膜而被吸收也有较强的促进作用，当使用双氯芬酸钠乳胶剂作为超声波治疗的耦合剂时，既可消炎镇痛，又能加强超声波的治疗效果。此外，对肩峰下间隙注射糖皮质激素能在短期内有效缓解疼痛和增加肩关节的活动度，但临床上一般不主张用于年轻运动员，以避免因局部组织代谢改变而导致患者在进行爆发力运动时发生肌腱断裂。

肌力训练是肩关节撞击综合征保守治疗的重要手段，通过肌力训练重建肩部肌肉力量的平衡对维持肩关节的正常解剖位置、改善肩关节动力性失稳具有重要作用。Morrison等[18]认为，通过肌力训练可加强肱骨压抑肌力（冈下肌、肩胛下肌、小圆肌），将肱骨头压低数毫米，同时可增加肩袖与肩峰下缘的间隙，从而防止肩关节撞击损伤的发生。

目前，肩关节撞击综合征的确切发病机制尚未完全明确，虽然常规保守治疗、包括外用或内服药物以及康复训练和传统理疗等都可在一定程度上缓解肩关节疼痛和改善肩关节功能，但单一治疗的療效不明显，联合治疗的疗效也不令人满意，联合治疗的应用仍需得到更多循证医学证据的支持。Morrison等[19]的研究显示，616例肩关节撞击综合征患者经接受保守治疗（口服非甾体类抗炎药物并进行肌肉等长、等张收缩锻炼）27个月，结果疗效满意率为67%；另有172例（28%）患者因保守治疗疗效较差而随后接受了手术治疗，术后疗效明显。因此，临床上对经严格的保守治疗仍无法减轻疼痛的Ⅱ、Ⅲ期肩关节撞击综合征患者可考虑施行手术治疗，其中微创的关节镜下肩峰下间隙减压术是目前较常采用的手术治疗方法，其以去除撞击因素为目的，为肩袖创造较大空间，从而增加肱骨头在肩峰下间隙中的活动度，减轻上臂上举疼痛。不过，对关节镜下肩峰下间隙减压术治疗的疗效，目前还存在一定的争议[20]。

4 肩关节本体感觉康复训练方法

对肩关节本体感觉的研究为肩关节撞击综合征治疗提供了新的思路，通过本体感觉康复训练重建肩关节本体感觉对提高肩关节稳定性、改善肩关节功能等可能具有重要作用。目前，本体感觉康复训练具有改善关节稳定性的作用已得到广泛认可[21-25]。许多学者认为，本体感觉康复训练可改善肩关节功能性不稳患者的神经肌肉控制能力[21-26]。Lephart等[27]的研究显示，在对关节损伤的康复治疗中，本体感觉的尽早重建对促进关节稳定性和关节功能的恢复至关重要，可能是神经—肌肉反馈机制部分、甚至完全恢复的重要保障。

本体感觉的重建以结合3个运动控制水平恢复的康复训练进行，使运动功能水平，包括关节位置觉和运动觉、关节动力性稳定、反射性神经肌肉控制、功能性特殊活动等得以恢复。Lephart等[28]认为，结合3种运动控制水平恢复的康复训练必须以刺激关节和肌肉感受器为目标，循序渐进地增加训练难度，以鼓励最大刺激传入各中枢水平，从而恢复关节感觉意识、重建神经—肌肉反射性稳定并阻止运动损伤的再发生，最大程度地恢复本体感觉和神经肌肉控制能力。

Kennedy等[29]認为，脊髓水平的运动控制主要表现在关节受到异常应力时会反射性地提高关节的稳定性。Tyldesley等[30]认为，反射性关节稳定性的刺激重点在于关节位置突然改变时的训练，以促进神经肌肉的反射性控制；同时，可通过睁眼和闭眼条件下的平衡和姿势训练或从有意识到无意识的最大限刺激关节位置运动来实现脑干水平的运动功能训练，特别是关节活动范围终末时的训练。本体感觉神经肌肉促进技术（proprioceptive neuromuscular facilitation， PNF）是对躯体位置觉和运动觉的认知水平训练方法，其通过重复运动并使之贮存为中枢指令，从而提高在没有连续意识参考下重复完成同一运动的功能水平。

目前，关节本体感觉康复训练已有效地用于运动员损伤预防和康复治疗[22-24，31-32]，其中使用较多的本体感觉重建手段主要包括——

1）使用关节护具[33] 使用关节护具增强关节本体感觉功能被认为是有效的康复训练方法[34]。Perlau等[35]评估了弹性绷带对54例22 ～ 40岁的无肩关节撞击综合征症状者的作用，结果证实使用弹性绷带可使本体感觉提高25%；当肩关节活动度减退超过5%时，使用弹性绷带可使本体感觉提高66%。

2）肌力训练[33] 一些研究显示，大部分本体感觉的恢复需进行特殊的肌力训练，正常的肩部肌肉力量的平衡不仅对维持关节动力性稳定有很重要的作用，而且可增强关节周围软组织的韧性和关节面软骨细胞对机械应力的敏感性，提高本体感受器的易感性[36]。临床上常用的肌力训练方法有等张练习、开链运动、闭链运动和增强式训练。不过，以往的肌力训练主要着重于维持关节活动度和增强肌肉力量，因此只能部分恢复本体感觉。

3）PNF[33] PNF主要利用运动觉、姿势觉和视觉刺激等，通过肌肉牵张、关节牵引和挤压等刺激本体感受器，改善神经肌肉反应，进而诱发易化弱肌群的反复收缩，提高运动控制能力，增加关节稳定性。研究发现，PNF是提高关节活动度及力量的有效方法[37]，通过动员肩胛下肌等关节软组织可明显改善肩关节外展、外旋以及上举、过头运动等时的功能障碍[38]。刘晓林等[39]的研究显示，联合PNF进行腘绳肌快速收缩的功能性训练可明显提高膝骨关节炎患者关节的本体感觉。

4）其他康复训练方法[33] 神经肌肉电刺激治疗通过逐渐加大电流强度使肌肉收缩，促进中枢传入大量的本体运动和皮肤感觉信息，帮助建立正常的运动模式。平衡功能训练包括负重训练等[40]，主要通过单腿站立位的静、动态平衡功能训练达到康复治疗的目的。

此外，如何在康复治疗的早期即实现本体感觉的恢复是临床康复研究的一个重要方向。McKeon等[41]完成的一项系统回顾性分析显示，进行预防性的本体感觉训练可有效减少习惯性关节损伤，而在急性关节损伤恢复期进行6周持续性的本体感觉训练可在随后1年内有效降低关节再损伤的发生率。Wester等[42]和Holme等[43]通过研究还发现，本体感觉训练具有一定的累积效应，随着训练时间的延长，其改善关节稳定性的作用会愈加显著。基于本体感觉训练具有促进关节稳定性和关节整体功能恢复的肯定作用，因此可以且应该将其贯彻于以关节不稳为主要发病原因的肩关节撞击综合征患者治疗过程的始终，对肩关节撞击综合征患者可起到三级预防作用。

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