王 岚



肉芽肿性多血管炎误诊为肺结核1例

王 岚

肺结核；肉芽肿性多血管炎

抗中性粒细胞胞浆抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibody,ANCA )相关性血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)分为3类，即显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis,MPA)，肉芽肿性多血管炎[granulomatosis with polyangiitis,GPA，原称为韦格纳肉芽肿(wegener granulomatosis,WG)]及嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA ,原称为Churg-Strauss综合征)。临床表现复杂多样，可累及多个系统，误诊率和病死率较高[1]。近期，我科收治1例入伍仅3个月的新兵GPA,以肺部病变误诊为肺结核。为此，我们总结诊治经过以加强对GPA早诊断、早治疗重要性的认识。

1 病例报告

患者，男，21岁，战士。因“鼻塞、流涕2个月，咳血20 d”于2013-04-15入院。2013年2月中旬无明显诱因出现鼻塞、流血水样涕、间或脓涕，偶伴干咳、咽痒。3月底咳嗽加重，出现痰中带血丝、咯血，伴胸闷、明显乏力、低热(体温37.8 ℃左右)、盗汗、游走性关节痛，4月15日就诊我院，行肺部CT示双肺多发斑片及絮状渗出密度影，边界欠清(图1A)，遂以“双肺结核”收住感染科。患者入伍前体健。

入院时查体：体温37.0 ℃，营养一般，口唇无发绀，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。入院后血常规示血红蛋白135 g/L、嗜酸性粒细胞绝对计数0.52×109/L，尿蛋白阴性、尿潜血1+，便隐血阴性，红细胞沉降率22 mm/h，C反应蛋白15.66 mg/L，D-二聚体236 μg/L，结核抗体阳性，肝肾功能正常。入院后给予口服乙胺丁醇(750 mg，1次/d，)、吡嗪酰胺(750 mg，1次/d)、利福平(450 mg，1次/d)、异烟肼(300 mg，1次/d)及静脉点滴左氧氟沙星(0.3 g，1次/d)治疗，4月30日咳嗽、咯血痰症状消失，出现恶心、纳差、游走性关节肿痛。当时考虑药物不良反应，遂停用吡嗪酰胺，关节疼痛一度好转，但精神、食欲仍差。5月7日出现腹痛、腹泻，对症治疗后症状仍反复出现。5月10日起密切监测血生化，结果提示血红蛋白下降为92 g/L，嗜酸性粒细胞绝对计数增至1.18×109/L，肌酐105.9 μmol/L呈升高趋势，尿蛋白多次阳性、同时出现红细胞及颗粒管型，红细胞沉降率61 mm/h、C反应蛋白62.53 mg/L、D-二聚体1444 μg/L均较入院增高。5月21日复查肺部CT示双肺斑片状密度影逐渐增多增大，呈磨玻璃样变(图1B)，听诊双肺呼吸音弱，尤以双下肺为著，患者腹痛、纳差明显。医院组织呼吸消化、肾内、风湿免疫科院内会诊，并逐步完善治疗方案。5月30日转入消化呼吸科，予抗感染(罗氏芬+阿奇霉素)、对症营养支持等治疗。6月6日自身抗体检查回报类风湿因子(-)、抗核抗体(-)、抗环瓜氨酸抗体(-)、抗核提取物抗体谱(-)、抗双链DNA(-)、抗心磷脂抗体(-)、抗β2糖蛋白Ⅰ(-)、抗肾小球基底膜抗体(-)、c-ANCA(+)、p-ANCA(-)、抗蛋白酶3(α-PR3)(+)>200、抗髓过氧化物酶抗体(α-MPO)(-)、肿瘤系列(-)、T-spot(-)、支气管镜检及胃镜均示炎性改变，请山西大医院风湿免疫科张莉芸医师会诊，诊断为ANCA相关性血管炎。遂转入风湿免疫科，予激素(甲强龙80 mg/d，静脉点滴7 d，之后改为强的松60 mg/d,口服)、免疫球蛋白(20 g/d，静脉点滴5 d)、环磷酰胺(0.4 g/2周,静脉点滴)及营养支持、保肾等对症治疗，患者症状明显改善，分别于6月2日及6月12日复查肺部CT示双肺仍可见多发散在云絮状略高密度影，边界欠清，较前片明显减少，密度减低，右肺下叶外侧基底段可见斑点状高密度影(图1C、D)。肾活检病理：可见43个肾小球。肾小球毛细血管袢严重破坏，其中4个细胞性、33个细胞纤维性、4个小细胞纤维性新月

图1 网芽肿性多血管炎患者肺部病变的CT比较

A.入院时(2013-04-15), 肺部CT示双肺多发斑片及絮状渗出密度影，边界欠清；B.四联抗结核治疗4周后(2013-05-21), 肺部CT示双肺斑片状密度影逐渐增多增大，呈磨玻璃样变；C.激素+环磷酰胺治疗前(2013-06-02)；D.激素+环磷酰胺治疗1周后(2013-06-12)，CT示双肺仍可见多发散在云絮状略高密度影，边界欠清，较前片明显减少，密度减低，右肺下叶外侧基底段可见斑点状高密度影

体形成，部分包曼囊壁破坏伴球周围肉芽肿形成，另2个肾小球系膜细胞和基质轻度增生。肾小管上皮空泡变性，灶状刷毛缘脱落，官腔扩张。肾间质多灶状淋巴和单核细胞浸润纤维化。小动脉管壁增厚。病理诊断：新月体性肾小球肾炎(Ⅲ型)。结合抗PR3抗体阳性，按照1990年美国风湿病学会(ACR)分类标准,明确诊断为GPA。给予激素及环磷酰胺后，患者肺部病变很快吸收，在后续治疗中相继出现了高血压及双侧股骨头缺血坏死等并发症，截至目前因肾脏受累严重，肌酐波动于900～1000 μmol/L，仍在我院肾病科接受透析及对症治疗。

2 讨 论

我国ANCA相关性血管炎以MPA为主，占80%，GPA占20%，而EGPA则相对少见[2-3]。虽然ANCA相关性血管炎可见于各年龄组，但50%的患者为65岁以上的老年人，40～50岁是GPA的高发年龄[4]。典型的GPA有三联征：上呼吸道、肺和肾病变。以上呼吸道病变为首发症状者，通常表现为持续性流涕、不断加重、伴鼻出血、涎液中带血丝等慢性鼻炎及副鼻窦炎症状；GPA的肺部受累常以胸闷、气短、咳嗽及咯血为主要症状，肾脏受累多表现为蛋白尿，红、白细胞及管型尿和肾功能异常。由于GPA临床表现多样，还可累及眼、皮肤、神经及关节等部位，患者常有不规则发热、疲乏、关节肌肉疼痛和体重下降等非特异性症状；影像学可以表现为弥漫性毛玻璃影、结节影、弥漫性间质病变，也可呈局灶性病变，如大小不等的结节、空洞或片状阴影，常需要与肺结核、肺曲霉菌感染、肺出血-肾炎综合征、特发性肺含铁血黄素沉着症、肺部肿瘤及MPA、EGPA、复发性多软骨炎等相鉴别，因此，ANCA的检测显得尤为重要,c-ANCA(抗PR3抗体)阳性主要见于GPA，p-ANCA(抗MPO抗体)阳性主要见于MPA和EGPA，当然，组织活检是确诊的金标准。

本例较年轻，不属于ANCA相关性血管炎多发人群；以呼吸系统症状起病，非专科医师缺乏对本病的认识，按惯性思维首先考虑肺结核，治疗过程中，逐渐累及血液、肾脏、关节、消化等多器官。经院内多学科会诊，完善ANCA 抗体检测方明确诊断。确诊后前期经积极有效治疗，肺部病变明显改善，患者起病时虽无肾脏病变，随病情进展逐渐发展成肾小球肾炎，肾活检时已有较重肾小球硬化、纤维性新月体、间质纤维化等不可逆的慢性化改变，增加了发生慢性肾衰竭的风险，同时合并了高血压及双侧股骨头缺血坏死，目前依靠血液透析维持治疗。医师应全面了解该疾病可造成的多系统损害的临床表现，早期识别，早期检测ANCA，以达到早期治疗，改善患者预后的目的。

[1] Roccatello D,Vangelista A, Pani A.The role of rituximab in the trentment of ANCA-associated systemic vasculitis[J].Gltal Xefrol, 2011,28(5):474.

[2] Chen M, Zhao Cui, Zhao M H. ANCA-associated vasculitis and anti-GBM disease: the experience in China[J].Nephrol Dial Transplant 2010,25(7):2062-2065.

[3] Chen M,Yu F, Zhang Y,etal. The Clinical and pathological characteristics of Chinese patients with anti-neutrophil cytoplasmic autoantibodies associated systemic vasculitis :A study of 426 patients from a single center[J]. Postgraduate Med J,2005,81:723-727.

[4] 中华医学会风湿病学分会.韦格纳肉芽肿病诊断及治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2012，16(2)：45-47.

(2016-12-23收稿 2017-03-14修回)

(责任编辑 梁秋野)

王 岚，硕士，副主任医师。

100036 太原，武警山西总队医院风湿免疫科

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