布鲁杆菌脊柱炎误诊为脊柱结核21例CT影像分析

2017-07-19王金河全昌斌袁小东时文伟

武警医学 2017年7期

王金河，李红，田梅，全昌斌，袁小东，时文伟

王金河1，李红2，田梅2，全昌斌2，袁小东2，时文伟2

布氏杆菌病；脊柱结核；误诊；CT

布鲁杆菌病(Brucellosis)是一种由布鲁杆菌(Brucella)引起的严重危害人类健康的、人畜共患的传染病。布鲁杆菌感染后可造成全身多个系统损害。临床症状及体征多样化，无特异性，可表现多为长期发热(波状热为主)、盗汗、发力、疲乏、食欲不振、头痛、关节痛及肝脾、淋巴结大等。骨关节炎最为常见， 2%～53%可导致骨关节炎[1]，侵袭脊柱可引起布鲁菌脊柱炎。布鲁杆菌病发病机制复杂，临床表现复杂多变，早期临床症状不典型，以及影像学表现与脊椎结核有许多相似之处，容易误诊为脊柱结核。笔者回顾性分析2008-03至2015-06在我院诊治，经手术、病理和血清学检查证实的21例脊柱布鲁杆菌脊柱炎误诊为脊柱结核病例，分析其误诊原因，以提高诊断及鉴别诊断水平。

1 临床资料

1.1 一般资料 21例中，男14例，女7例，年龄30～62岁，平均51岁。19例与牛、羊等家畜有接触史，2例为牧民。误诊时间最长13个月，最短7 d。其中，病变位于腰椎18例，胸椎2例，颈椎1例。临床表现间断性发热19例，盗汗、消瘦、乏力5例，全身关节酸痛20例，持续性胸、腰背部痛、局部压痛、叩击痛19例，食欲不振14例。

1.2 实验室检查血常规：淋巴细胞增多8例，白细胞增多15例；红细胞沉降率加快18例，范围30～65 mm/h；血清结核抗体阳性5例；结核菌素试验弱阳性14例，强阳性1例。血清标准布氏杆菌血清冷凝集试验阳性19例，滴度大于1∶300。

1.3 影像学检查 21例均行平行于椎体上下缘的CT螺旋扫描，扫描机型为Philips 16排螺旋CT和东芝320排螺旋CT。扫描参数：Philips 16排螺旋CT管电流150 mA，管电压150 kV，螺距1.0，层厚0.3 cm；东芝320排螺旋CT管电流100 mA，管电压150 kV，螺距1.0，层厚0.2 cm。扫描完成后图像自动传输至PACS系统，在PACS系统上行冠状位、矢状位MPR重建，层厚0.5 cm。

1.4 结果 21例脊柱布鲁杆菌脊柱炎CT均误诊为脊柱结核，其中腰椎18例，胸椎2例，颈椎1例，相邻两个椎体同时受累18例，相邻3个椎体同时受累2例，9例椎体轻度变扁。CT主要表现为椎体前部、边缘部分虫蚀样骨质破坏，病灶多发、小而不规则，边界清楚，呈刀锯样外观，13例破坏椎体边缘伴有不同程度骨质增生硬化表现，6例局部形成骨桥，呈鸟嘴样突出于椎体边缘，7例增生硬化骨质中可见小的骨质破坏区，椎体边缘呈花边样(图1)，3例前纵韧带局部钙化，5例椎间隙轻微变窄，4例椎旁软组织轻度肿胀，CT表现为椎旁少许弧形低密度影，内均未见钙化密度；8例小关节受累，表现为关节间隙增宽2例，变窄6例，关节面不规则骨质破坏，5例椎小关节伴有骨质增生硬化。

图1 布鲁杆菌脊柱炎影像 A.CT轴位；B.矢状位MPR重建

椎体边缘不规则骨质破坏、尖角样骨质增生及增生区新的破坏，形成“花边椎”；前纵韧带局部钙化；椎体周围少许弧形低密度影，内无钙化，与腰大肌分界清楚

2 讨论

布鲁杆菌病主要是人接触患布鲁杆菌病的动物及摄入被布鲁菌污染的动物制品而引起，其发病率有逐年增高趋势。20～60岁男性多发。可累及全身任何器官，骨关节最常受累，脊柱常受累。布鲁杆菌累及脊柱先侵蚀椎板软骨下髓腔，然后侵蚀髓腔外骨质和椎间盘，造成骨质破坏和椎间隙狭窄。骨质破坏同时伴随骨膜增生修复，交替进行。发病部位最常见于腰椎，其次是胸腰段及胸椎，颈椎少见[2-4]，本组18例累及腰椎。

脊柱布鲁杆菌病CT影像表现和脊柱结核有许多相似之处，脊柱结核发病率远较脊柱布鲁杆菌病高，因此在临床工作中容易误诊为结核，须与脊柱结核相鉴别[3-8]。两者相似之处：CT影像上两病均有不同程度骨质破坏及椎旁脓肿形成，都可累及小关节及椎间隙。两者不同之处：(1)布鲁杆菌脊柱炎常侵及1～2个椎体，多个椎体受侵较少，以腰椎居多，其中L4发病率最高，很少出现脊柱后突畸形。本组病例侵及L4椎体15例。脊柱结核以胸腰段居多，常累及两个或两个以上椎体，常呈跳跃式多个椎体受累，以T12、L1最常累及，常出现脊柱后突畸形。(2)布鲁杆菌脊柱炎CT主要表现为椎体边缘或前中部虫蚀状、小囊状不规则骨质破坏灶，病灶边缘多清晰锐利；椎体破坏同时破坏区域椎体边缘常伴有不同程度骨膜增生硬化改变，有时增生硬化区可出现新的骨质破坏，表现为破坏、修复交替进行，椎体边缘呈现花边样改变。椎小关节常受累，其病理改变同椎体改变，亦表现为破坏与增生修复并行，小关节间隙消失。椎间盘可轻度受累，但终板不被累及，椎间隙常无改变或轻度变窄，椎体形态改变不明显或可轻度楔形变。慢性期病变椎体边缘增生硬化更加明显，常形成鸟嘴样骨赘突向椎体边缘，椎旁韧带可钙化，可形成骨桥。这种椎体骨质破坏范围较小、破坏程度相对较轻，骨质增生修复反应较明显的影像学改变为脊柱布鲁氏杆菌病的较为特征性改变[9，10]。脊柱结核累及椎体部位范围较广，极少累及单个椎体局部，常出现跳跃性骨质破坏，椎间盘常受累，椎体终板和椎间盘呈进行性破坏，椎间隙狭窄或消失。CT表现为溶骨性骨质破坏，破坏区内可见多发小死骨，椎体后部病变常累及椎弓根，破坏区和周围无明显骨质增生硬化改变，椎体变扁，常呈楔形变，并可出现脊柱后凸畸形，邻近椎体密度普遍减低。(3)布鲁杆菌脊柱炎椎旁脓肿少见，有时破坏椎体周围可形成形态不规则、分界清晰的肉芽组织，表现为椎旁软组织轻微肿胀。脊柱结核椎旁脓肿常见，并向周围及向下流注，形成较大范围流注脓肿，脓肿内或边缘可见钙化灶[11，12]。

总之，在CT诊断为脊柱结核时凡是遇到从牧区来的或有牧区生活或有可能接触布鲁杆菌的患者都要想到布鲁杆菌脊柱炎的可能，不能单纯依靠影像表现进行诊断，还要结合临床表现、实验室检查等进行综合分析，做到早诊断、早治疗，减少误诊、误治，提高治愈率。

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(2016-12-02收稿 2017-04-15修回)

(责任编辑岳建华)