赵献军，管福顺，侯建国，石力伟，方卫红，张中祥，杨 洋



食管胃交界部癌经胸腹两种路径手术效果比较

赵献军1，管福顺1，侯建国1，石力伟1，方卫红1，张中祥2，杨 洋3

食管胃交界部癌；经胸手术；经腹手术

食管胃交界部癌是发生在胃贲门部，即食管胃交界线下约2 cm范围内的腺癌，是胃癌的一种特殊类型[1]。它与其他部位的胃癌不同，自身有不同的组织和解剖学特征与临床表现，因此诊断和治疗方法也不同，而且外科疗效一直不够理想[2]。目前，针对其手术治疗的常用措施多采用胸、腹部两种手术路径，治疗效果也存在着一定的差异。笔者回顾性研究我院于2013-05至2015-05收治的78例采用两种手术路径的食管胃交界部癌患者临床资料，探讨食管胃交界部癌胸、腹部两种手术路径效果。

1 对象与方法

1.1 对象 78例中，采取经腹手术的39例为经腹组，其中男27例，女12例，年龄39～68岁，平均(51.78±4.64)岁，肿瘤分期：Ⅰb期2例，Ⅱ期5例，Ⅲa期14例，Ⅲb13期例，Ⅳ期5例；采取经胸手术的39例为经胸组，其中男25例，女14例，年龄41～79岁，平均(54.47±5.97)岁，肿瘤分期：Ⅰb期2例，Ⅱ期6例，Ⅲa期12例，Ⅲb 15期例，Ⅳ期4例。两组患者一般资料比较无统计学差异，具有可比性。

1.2 纳入标准 (1)无严重心、肺、肝、肾等基础疾病，可耐受胸腹部手术治疗；(2)无明显术前转移，术前分期符合手术要求者；(3)即使存在淋巴结肿大也可在手术中进行彻底清扫者。

1.3 方法

1.3.1 经腹组 患者采取平卧位，首先进行气管插管和全身麻醉，在上腹部正中定位下缘至脐部做手术切口，清扫胃各站区域淋巴结，将周围脂肪组织一并切除，并行食管胃部分切除食管胃吻合术，全胃切除者采用空肠代胃空肠食管吻合术，其中近端胃大部切除的有25例，全胃切除的有14例，同时切除脾脏的有2例，部分膈肌切除的有1例。

1.3.2 经胸组 患者采取左侧卧位，同经腹组一样进行全身麻醉和气管插管，根据患者的自身情况选择第6、7或第8肋间左后外侧切口进入胸腔，游离并清扫食管中下段周围淋巴结及脂肪组织后经膈肌肝脾沟切口进入腹腔，游离近端胃及清扫胃左、贲门旁等胃周淋巴结，然后行食管胃部分切除主动脉弓下食管胃吻合术，全胃切除者采用空肠代胃空肠食管吻合术，其中近端胃大部切除的有27例，全胃切除的有12例，同时切除脾脏的有2例，部分膈肌切除的有1例。

1.4 观察指标 分析比较两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症和生存率等。

2 结 果

2.1 手术时间和术后输血量对比 经腹组的手术时间为(92.47±20.21) min,术中出血量为(123.85±12.92) ml，经胸组的手术时间为(90.16±20.97) min，术中出血量为(137.07±11.54) ml，两组比较无统计学差异；经腹组的术后住院时间(12.65±3.72)d明显短于经胸组(20.32±5.75)d，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 术后并发症和2年生存率对比 两组术后并发症情况见表1。经腹组2年生存29例，2年生存率为74.36%；经胸组2年生存31例，生存率为79.49%；两组2年生存率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组食管胃交界部癌患者术后并发症对比 (n；%)

3 讨 论

调查资料显示，我国食管胃交界部癌的发病率和死亡率在各类恶性肿瘤中占据绝大比例，在总死亡率中占12%左右，且呈现逐年上升趋势[3，4]。其临床表现主要包括出血、疼痛、梗阻和吞咽困难等，癌肿能够继发转移到患者的胸腹部各器官，给患者的生活质量和身体健康带来严重的威胁[5]。由于临床治疗的实施路径不同，因此各种术式优缺点、适宜人群和临床疗效也各不相同。

食管胃交界部癌从解剖学上可分为食管远端癌和胃贲门癌，淋巴引流呈向纵隔引流及向腹腔引流是食管胃交界部癌淋巴引流的两个不同方向，而手术切除是食管胃交界部癌最主要的治疗方法，晚期的患者可选择多种手术前后的辅助及姑息治疗手段[6]。

根据研究治疗的过程和结果发现，经胸手术更有利于对更长食管的切除、纵隔淋巴结可以得到更彻底的清扫，但手术创口较大，且更容易发生肺不张和吻合口瘘等并发症，清扫腹腔淋巴结尤其是远端胃周淋巴结更显不易；经腹手术创口较小，且更利于胃周淋巴结的清扫、胃及联合脏器的切除，有效地减少了术后并发症的发生，使患者得到更快恢复，对心肺功能较差的患者增加了手术机会，需要注意的是当淋巴结扩散至胸部或食管下段受到肿瘤浸润时，对食管的切除范围受限可能导致上切缘残留问题，可以适当扩大食管裂孔以获得对食管的充分游离。也有学者报道经腹行食管胃交界部癌根治术生存率与经胸和胸腹联合手术组无明显差异，却具有创伤相对小、术后恢复快、并发症及手术病死率低等优势[7]。

综上所述，笔者认为选择合适的手术路径，要以彻底切除肿瘤和转移性淋巴组织及减少手术并发症为基本原则，对于中早期食管胃交界部癌患者进行手术治疗时两种手术径路都可以选择，存在腹腔淋巴结转移趋势的尤其是老年患者尽量选择经腹径路，可减少创伤和出血，更利于患者恢复；存在纵隔转移或食管受侵的尽量选择开胸径路，以对病灶进行更彻底的清除获得更高的远期生存率。

[1] 王峻峰，袁 挺，邵明永，等.不同术式对老年贲门癌患者预后的影响[J].河北医药，2012，34(16):2425-2426.

[2] 沈建良.经腹根治性全胃切除术治疗老年贲门癌[J].中国普通外科杂志，2013，22(10) :1362-1364.

[3] 徐越超，陈 岩，李春辉，等.贲门癌手术治疗的研究进展[J].吉林医学，2011，32 (4) :743-747.

[4] 周柏涛，林 浩，李雪莲，等.老年贲门癌经腹及经胸于术切除的对比研究[J].江西医药，2011，46 (7) :596-598.

[5] 杨 超.经腹及经胸于术在老年贲门癌中的临床对比研究[J].当代医学，2012，18(18):77-78.

[6] 张跃杰．经腹手术治疗高龄贲门癌35例临床分析[J]．肿瘤基础与临床，2008，21(3)：267．

[7] 邹 杰，王 凯，胡季洋．经腹贲门癌根治术治疗体会[J]．中华全科医学，2011，9(5)：701-702．

(2017-04-03收稿 2017-05-20修回)

(责任编辑 尤伟杰)

赵献军，硕士，副主任医师。

456550，河南省林州市肿瘤医院：1.胸外科，2.普外科；3.100039 北京，武警总医院医务部

杨 洋，E-mail:yangyang2000@sohu.com

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