刘丽萍，黄安宁，丁莉莉，陈 娜



帕瑞昔布钠超前镇痛在腹腔镜胆囊切除术中的应用

刘丽萍，黄安宁，丁莉莉，陈 娜

帕瑞昔布钠；腹腔镜；胆囊切除术；术后镇痛

腹腔镜下胆囊切除手术是外科常见手术之一，手术引起的炎性疼痛及神经损伤导致的伤害性疼痛是术后疼痛的主要原因[1，2]。帕瑞昔布钠(特耐parecoxi-sodium)属于非甾体类抗炎药，可有效抑制炎性物质聚集所引发的疼痛，具有一定的超前镇痛作用[3]。本研究旨在观察帕瑞昔布钠应用于腹腔镜胆囊切除术患者的镇痛效果及安全性。

1 对象与方法

1.1 对象 选择60例拟行腹腔镜下胆囊切除术的患者，ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～66岁，体重45～75 kg，随机分成三组，每组20例。所有患者均无非甾体类药物过敏史，术前未服用抗凝药物、无严重心肺疾患，三组年龄、体重、手术时间比较，差异均无统计学意义。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 三组患者术前均未使用药物，在静脉全身麻醉下完成手术。诱导药物设定丙泊酚血药浓度为 6 μg/ml，芬太尼 2 μg/kg，维库溴铵0.6 mg/kg，待意识消失后置入喉罩，并连接呼气末CO2分压(PETCO2)监测。A组在喉罩置入后，手术开始前静脉滴注帕瑞昔布钠(辉瑞制药有限公司生产，40 mg/瓶)40 mg(用5 ml生理盐水稀释)；B组在关腹前给予静脉滴注帕瑞昔布钠40 mg(用5 ml生理盐水稀释)；C组为对照组，手术开始前静脉给予等容量的生理盐水。麻醉维持采用静脉靶控输注，设定血浆药物浓度为异丙酚2 μg/ml、瑞芬太尼1.5 ng/ml。血压低于术前基础值20% 时给予麻黄素6 mg/次，心率低于50次/min时给予阿托品0.5 mg，血压高于术前基础值20%时给予乌拉地尔10 mg/次，心率高于100次/min时给予艾司洛尔20 mg，术毕拔除喉罩后待至Aldrete评分大于9后将患者送回病房。术后使用患者自控静脉镇痛，芬太尼0.8 mg溶于100 ml生理盐水。设定PCIA持续输注速率2 ml / h，单次剂量1.5 ml ，锁定时间 15 min。

1.2.2 评估指标 记录患者的镇痛效果及不良反应，包括(1)术毕自停药至Aldrete评分大于9的时间；(2)术后2、4、6、12、24 h静止与运动时的视觉模拟疼痛评分(VAS评分)；(3)术后24 h出现的恶心、呕吐、皮肤瘙痒及呼吸抑制等不良反应。

2 结 果

2.1 术后清醒时间 手术时间：A组(75.9±15.8)min，B组(77.7±19.2)min，C组(76.8±16.2)min，组间差异无统计学意义。自停药至Aldrete评分大于9的时间：A组(10.9±3.8)min，B组(17.7±4.2)min，C组(9.8±3.3)min，A组与C组比较差异无统计学意义，B组与A、C组比较差异有统计学意义(P< 0.05)。

2.2 镇痛效果 三组静止VAS评分，术后6 h较术后2、24 h升高，组内比较差异有统计学意义(P< 0.05)；三组运动时VAS评分，术后24 h较术后6 h下降，组内比较差异有统计学意义(P< 0.05)。术后2、4、6、12、24 h， A、B两组VAS评分均低于C组，差异有统计学意义(P< 0.05)。A组与B组比较，术后各个观察时点的VAS评分差异无统计学意义(表1)。

2.3 不良反应 三组术后24 h芬太尼使用量：A组(406±37.3) μg，B组(405.9 ±35.8)μg，C组(532.8 ± 56.2)μg，A、B组用量较C组少，差异有统计学意义(P<0.05)。A、B组术后发生恶心呕吐均较C组减少，差异有统计学意义(P< 0.05)，均无皮肤瘙痒和呼吸抑制患者(表2)。

表1 腹腔镜胆囊切除患者术后不同时点的VAS评分 (n=20；分；±s)

注：与C组比较，①P<0.05；与本组术后6 h比较，②P<0.05

表2 腹腔镜胆囊切除患者术后镇痛不良反应比较 (n；%)

注：与C组比较，①P<0.05

3 讨 论

随着微创外科手术的开展，包括非甾体抗炎镇痛药在内的各类药物组合形成多模式镇痛，已逐渐成为围术期镇痛的主流方向，多种药物的联合使用有利于减轻术后疼痛，减少术后并发症及缩短住院时间[4]。超前镇痛是指在手术开始前采用硬膜外镇痛、局部麻醉及全身给予非甾体抗炎镇痛药等方法预防性阻断伤害刺激，达到减轻术后疼痛的目的[5]。帕瑞昔布钠是新型非甾体抗炎镇痛药，其在临床上应用比较广泛[6，7]。

本研究通过手术结束前不同时间点给予药物，观察帕瑞昔布钠静脉给药的合理时间。为避免对药物镇痛效果和安全性的影响，手术全过程采用超短效麻醉与镇痛药物丙泊酚/瑞芬太尼持续泵注维持麻醉深度，两种药物均起效迅速，半衰期短，通过合理调节血浆药物浓度，实现麻醉过程平稳，苏醒迅速，苏醒质量高[8-10]。术后2 h开始疼痛评估，此时术中使用阿片类药物对术后镇痛的影响基本消失，部分患者可能出现痛觉敏化，适合进行疼痛评价[11,12]。本研究发现，三组患者在术后6 h的疼痛VAS评分增高，且与术后2 h及24 h评分有明显差异，表明在术后6 h，患者的疼痛感受明显增强，此时患者多下床活动，有效控制疼痛对增加患者舒适度，促进患者恢复十分重要。术后24 h各组VAS评分明显下降，表明术后疼痛逐渐得到缓解。组间比较的结果显示帕瑞昔布钠组(A、B组) 在术后24 h内的各个观察时点VAS疼痛评分均明显低于对照组(P<0.05)，术后芬太尼总量使用也明显减少，而且给予帕瑞昔布钠的两组与镇痛有关的恶心呕吐发生率均低于对照组(P<0.05)，表明帕瑞昔布钠与芬太尼的联合使用可以有效减少阿片类药物用量，增加镇痛效果，降低药物不良反应，是一种良好的协同镇痛方式。

非甾体抗炎镇痛药在镇痛的同时，易引起消化道损害和肾损害等不良反应，这是由于COX 有两种同工酶，即 COX-1 与 COX-2。选择性抑制COX-2的药物不会诱发恶心、呕吐, 也不会使胆道内压升高，因此更适用于胆道疾病患者[13]。本研究发现，围术期静脉给予帕瑞昔布钠40 mg能有效减轻腹腔镜胆囊切除手术患者的术后疼痛，并且减少患者术后恶心呕吐的发生，与陈新春等[14]研究结果一致。目前认为帕瑞昔布钠的镇痛作用是通过其代谢产物伐地昔布实现的，静脉给药后能有效抑制中枢敏化，在疼痛刺激发生前减少伤害性刺激传入，对疼痛感受系统具有保护效应。同时帕瑞昔布钠在有效镇痛的基础上并不影响血小板聚集，也不会增加手术出血，用于胃肠道手术还具有一定的优势[15]。

本研究发现，在手术开始前给予帕瑞昔布钠，对患者苏醒时间、拔除喉罩时间及恢复室停留时间均无明显影响，若在关腹前应用则会延长患者在恢复室停留时间。表明同样为手术结束前给药，在不同的时间点选择给药，对患者的恢复会产生一定的影响，这可能是帕瑞昔布钠与全身麻醉药物相互作用引起的[16]。帕瑞昔布钠药物代谢动力学显示，静脉注射或肌内注射药物2 h左右，代谢产物伐地昔布药物浓度最高，镇痛疗效可维持12 h[17]，而本研究显示术后24 h帕瑞昔布组还具有镇痛作用，这可能是由于帕瑞昔布钠与阿片类药物具有协同作用引起的[18]。有研究提出与阿片类镇痛效果不同，帕瑞昔布钠对于运动痛的作用效果更强，更利于患者术后恢复运动[19]，本研究并没有显示出两类镇痛的区别，这可能是因为手术类型较小，镇痛较完善导致的，相关问题还有待于进一步研究。

综上所述，帕瑞昔布术前静脉输注可以辅助用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛，操作简便，镇痛效果良好，不良反应少，不增加患者在恢复室停留时间，有利于患者术后恢复，值得推广使用。

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(2017-03-10收稿 2017-04-16修回)

(责任编辑 尤伟杰)

刘丽萍，博士，主治医师。

100027，武警北京总队医院麻醉科

黄安宁，E-mail：anning.huang@aliyun.com

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