谢少玲，程国华,刘永刚，张国祥



鼻中隔矫正术围术期抗生素使用情况的Meta分析与评价

谢少玲1，程国华2,刘永刚1，张国祥1

目的 评价鼻中隔矫正术围术期抗生素使用情况，规范抗生素的使用，为临床合理使用抗生素提供参考。方法 采用系统评价方法，通过检索数据库，收集国内外关于鼻中隔矫正术围术期不同抗生素使用情况的随机对照研究进行Meta分析。结果 系统评价研究纳入6项随机对照试验，结果表明，在抗生素的给药时间上，无论是麻醉时给予一次的抗生素还是术后连续7 d给予抗生素，两组在发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险上差异无统计学意义[相对危险度(RR)=0.98，95%可信区间(confidential interval，CI)：0.61～1.56，P=0.93]；在是否需要给予抗生素做预防用药的比较中，无论围术期是否使用抗生素，其发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险上差异无统计学意义[相对危险度(RR)=1.32，95%CI：0.90～1.95，P=0.16]。结论 鼻中隔矫正术术前使用1次抗生素与手术前后使用7 d的结果比较差异无统计学意义。

鼻中隔矫正术；抗生素；系统评价

鼻中隔偏曲是耳鼻喉科的常见病，而抗生素的使用在耳鼻喉科也是较为常见的现象。美国鼻科学会做的一项调查中表明：66%的医师会在鼻中隔矫正术后常规使用抗生素[1]。在鼻中隔矫正术术中是否需要用到抗生素，一直存在争议[2-4]。因此，笔者利用循证医学的方法，通过检索多个中英文数据库，全面收集国内外关于鼻中隔矫正术围术期不同抗生素使用情况的随机对照临床研究进行Meta分析，为临床的合理使用抗生素提供参考。

1 资料与方法

通过检索数据库关于鼻中隔矫正术围术期不同抗生素预防使用情况的随机对照临床研究，按设定的纳入与排除标准筛选文献，进行Meta分析。

1.1 文献纳入与排除标准 文献纳入标准：(1)诊断为鼻中隔偏曲并接受鼻中隔矫正术的治疗；(2)进行鼻中隔矫正术期间使用或未使用抗生素的；(3)所有患者均为成年人，年龄为16～60岁；(4)研究类型为随机对照试验(RCT)或半随机对照试验(CCT)。文献排除标准：(1)重复收录的文献；(2)文献质量严重偏倚的RCT(C 级)；(3)结合有其他严重疾病或术前有严重感染的；(4)有联合其他药物做治疗的试验；(5)曾行鼻中隔矫正术(即二次手术)或鼻中隔穿孔。

1.2 观察指标 以术后7～14 d是否出现手术部位感染、手术部位血肿、中量脓性鼻涕作为阳性指标，以及不良反应发生率。

1.3 文献检索 数据库包括PubMed， Web of knowledge，Embase 和Cochrane Library，中国生物医学文献数据库(CBM)，中国期刊全文数据库(CNKI)，中文科技期刊数据库(VIP)和万方数据库。检索时间均为1982-01-01至2015-06-30。检索词：外文以：[(“septoplasty”OR“deviation of nasal septum”OR“septorhinoplasty”OR“septoplasties”OR“nasal surgery” )AND(“antibacterial”OR“antibiotic” OR“antibiotics” OR“ antimicrobials”)]；中文以：“鼻中隔矫正术”“鼻中隔偏曲”和(“抗菌药物”或“抗生素”)为关键词，手工检索相关研究的参考文献。

1.4 数据提取 参考Cochrane 系统评价推荐方法编制资料提取表。提取资料：(1)文献的基本信息(包括文献题目、发表日期、发表国家、发表杂志、研究者姓名等)；(2)纳入文献研究对象的基本信息(包括病例数、年龄、性别等)；(3)纳入文献研究的干预措施(包括使用抗生素的品种、数量、天数)；(4)纳入文献研究对象的临床症状(包括感染、发热、疼痛、恶心、呕吐、鼻出血、内镜检查血肿、脓性分泌等情况)。以表1的形式逐一录入。

1.5 文献质量评价 对纳入标准的文献做一个文献质量评价，所有质量标准均满足者，发生偏倚的可能性最低，评为A 级；如其中任何一条或多条质量评价标准仅部分满足(或不清楚)，则该研究存在相应偏倚的可能性为中等，评为B级；如其中任何一条或多条完全不满足(未使用或不正确)，则该研究存在相应偏倚的高度可能性，评为C 级(表1)。

表1 纳入研究的6篇文献的质量评价分析

1.6 统计学处理 采用Cochrane协作网提供的Rev Man 5.2软件对纳入文献的原始数据进行统计学分析。以发生阳性指标的患者人数作为效应量表示合成结果，因为发生阳性指标的概率较小，所以采用相对危险度(RR)为分析统计量。各效应量均以95%CI表示。各纳入研究结果的异质性采用χ2检验。当各研究在统计学上显示同质性(P>0.1，I2<50%)时，采用同定效应模型进行Meta分析。

2 结 果

2.1 纳入研究的一般情况 按制定的检索策略检索中英文数据库，共检出鼻中隔矫正术围术期抗生素调查的文献357篇，其中英文文献341篇，中文文献16篇，经阅读标题、摘要或全文，最后筛选出符合纳入标准的有8篇，均为外文文献。依据纳入标准与质量评价后，剔除高度偏倚文献2篇，最终有6篇文献[5-10]进入本研究，基本情况见表2。6项研究共纳入了1207例研究对象，其中未使用抗生素治疗的空白组364例，出现脓鼻涕、血肿或术后感染的阳性指标44例(39.64%)；手术前30 min或麻醉时给予一剂抗生素的对照组477例，出现阳性指标35例(31.53%)；手术前后给予5～7 d的抗生素的干预组366例，出现阳性32例(28.83%)。

2.2 Meta分析结果

2.2.1 术前使用1剂抗生素与手术前后使用7 d的结果比较 共纳入5篇文献，共751例。Meta 分析结果表明：对照组与干预组之间差异无统计学意义[相对危险度(RR)=0.98，95%CI：0.61～1.56，P=0.93]。在鼻中隔矫正术中，无论是术前麻醉时给予1次的抗生素还是术后给予7 d的抗生素，其发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险没有统计学差异(图1)。

表2 纳入研究的6篇文献的基本情况分析

注：空白组：未使用抗生素；对照组：手术前30 min或麻醉时给予一剂抗生素；干预组：手术前后给予5～7 d的抗生素；“/”表示未发现

图1 鼻中隔矫正术对照组和干预组出现阳性指标发生率的Meta分析

2.2.2 鼻中隔矫正术中是否使用过抗生素的结果比较 共纳入3篇文献，共853例。Meta 分析结果表明：是否使用抗生素预防鼻中隔矫正术之间差异无统计学意义[相对危险度(RR)=1.32，95%CI：0.90～1.95，P=0.16]。在鼻中隔矫正术中，无论围术期是否使用抗生素，其发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险上没有统计学差异(图2)。

图2 鼻中隔矫正术空白组与和干预组+对照组出现阳性指标发生率的Meta分析

2.2.3 鼻中隔偏曲术前使用1剂抗生素与未使用抗生素的结果比较 共纳入3篇文献，共668例。Meta 分析结果表明：术前使用1剂抗生素与未使用抗生素两组之间差异无统计学意义[相对危险度(RR)=1.29，95%CI：0.83～2.00，P=0.26]。在鼻中隔矫正术中，未使用抗生素组与术前麻醉时给予1次的抗生素组，其发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险差异无统计学意义(图3)。

图3 鼻中隔矫正术空白组和对照组出现阳性指标发生率的Meta分析

3 讨 论

3.1 研究的局限性

3.1.1 观察指标不统一 纳入评价的6个研究指标中，各自的观察指标不近相同，各有自己的侧重点，大部分是在术后7～14 d通过鼻内镜检查鼻腔情况，包括记录鼻内分泌物总量、鼻出血、鼻脓肿等情况。但本系统评价最重要的观察指标是记录术后手术切口感染及并发症的发生率，由于术后感染病例总体较少，考虑到术后出现鼻血肿及中量脓性鼻涕均会延长治疗时间，增加术后并发症的发生，所以本研究将以上三种情况均纳入阳性指标作Mate分析。

3.1.2 文献数量及样本量 6项研究共纳入了1207例研究对象，其文献数量及样本量均较少。特别是Ricci和D’Ascanio[5]一项研究就占了50%的样本数量，所占比例偏大。但做了敏感度分析，去除此项研究后，其结果一致，对结论无影响，但结论尚需要开展更多高质量的大样本的RCT来进一步验证。特别是纳入的6项研究均为国外研究，没有国内RCT的样本，也缺乏多中心研究。

3.1.3 不良反应 由于抗生素均会引起药物不良反应的发生，但笔者在搜素文献过程中发现，鼻中隔矫正术研究中极少提及药物不良反应。在纳入系统评价的6篇文献中，均未提及药物不良反应发生的情况，有可能临床未发现，但对于临床不良反应的评估仍不够充分。

3.2 鼻中隔矫正术发生感染的其他影响因素 对于鼻中隔矫正术术后感染并发症的产生，其影响可能是多方面的。 首先可能与术前患者鼻腔内的细菌种类有关，有许多研究均对鼻中隔矫正术患者鼻腔内的细菌培养进行探讨[11-14]。Karaman等[15]则调查在鼻中隔矫正术患者中预防用抗生素对鼻部菌群的影响。有研究结果表明，鼻中隔矫正术患者的鼻内细菌虽然在临床上没有表现出感染的后果，但在手术中出血多的患者术后培养出细菌的危险性更大，可能是导致患者产生术后感染并发症的高危因素[16]。这是一个针对鼻中隔手术患者研究其术中出血量与细菌之间相关性的研究。研究发现，鼻中隔矫正术患者术前鼻内金黄色葡萄球菌(金葡萄)的比例高达66/188，金葡菌增加了鼻中隔手术的感染风险,10个术后感染的患者中有9个感染了金葡菌,术前鼻腔内的结痂、化脓和长时间手术增加了感染风险[6]。

其次，术后有无使用鼻填塞材料对术后感染并发症的发生率也可能有影响[17-19]，有研究调查了2006-2010年的697个患者，在鼻中隔手术后使用鼻填塞材料会显著增加术后的疼痛感[20]。无论是传统的额镜下手术还是鼻内镜下手术，术后为了止血和稳定鼻腔结构一般都要进行鼻腔填塞，给患者带来很大的痛苦。行鼻腔填塞后改变了患者的呼吸方式，对其睡眠、饮食、血压都有明显影响。一些患者因不能忍受痛苦，于手术当天就强烈要求拔出填塞物或自行拔出填塞物，导致鼻腔再次出血和再次填塞，这些都对术后的感染并发症产生影响[17-19]。

最后，医师的手卫生、手术环境卫生及术中患者的保暖均对术后手术切口的感染有很大的影响。本系统评价只对抗生素这单一因素的影响进行评价仍存在局限性，还需要进行多因素评价。

系统评价结果表明鼻中隔矫正术中，在抗生素的给药时间上，无论是麻醉时给予一次的抗生素还是术后连续7 d给予抗生素，两组在发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险上没有存在统计学差异；在是否需要给予抗生素做预防用药的比较中，无论围术期是否使用抗生素，其发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险上没有存在显著的差异。在鼻中隔矫正术中，未使用抗生素组与术前麻醉时给予1次的抗生素组，其发生术后感染、血肿或是脓鼻涕的风险上没有存在显著的差异。

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(2016-11-29收稿 2017-03-15修回)

(责任编辑 岳建华)

Antibiotics in septoplasty: a systematic review

XIE Shaoling1，CHENG Guohua2，LIU Yonggang1，and ZHANG Guoxiang1.

1.Department of Pharmacy , Guangdong Provincial Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police Force , Guangzhou, 510507; 2.School of Pharmacy, Jinan University,Guangzhou,510632

Objective To standardize the use of antibiotics and guide rational use of clinical drugs by evaluating the use of antibiotics for septoplasty.Methods Related articles were retrieved from both Chinese and English databases.Results There were six randomized controlled trials included in this study. Whether antibiotics were used during anesthesia or for seven consecutive days after operation did not lead to significant difference in the risks of incidence of postoperative infections, hematoma or purulent nasal discharge [relative risk (RR)=0.98 95%,CI:0.61-1.56,P=0.93]. Whether antibiotics were used or not during septoplasty had the same effect[relative risk (RR)=1.32 95%,CI:0.90-1.95,P=0.16].Conclusions Meta-analysis has showed that no significant difference is found between the group that receives antibiotics once preoperatively and the group that takes antibiotics for 7 days postoperatively.

septoplasty； antibiotic；systematic review

谢少玲，硕士，主管药师。

1.510507 广州，武警广东总队医院药剂科；2.510632 广州，暨南大学药学院

R978.1；R765.3