徐 红



剖宫产术后两种镇痛方法对血清泌乳素的影响

徐 红

目的 探讨剖宫产术后舒芬太尼静脉镇痛和双氯芬酸钠塞肛两种止痛方法对血清泌乳素的影响。方法 选取2015-01至2016-12在医院行剖宫产手术的产妇80例，手术后随机分为两组进行镇痛处理。观察组给予舒芬太尼自控静脉镇痛(PCIA)，对照组用双氯芬酸钠塞肛，分别于术前，术后12、24、48 h测定两组舒芬太尼的血药浓度和血浆中的泌乳素水平，通过VAS评分评估镇痛效果，记录两组产妇产后的初乳开始时间、24 h哺乳次数并观察术后是否发生恶心呕吐等不良反应。结果 对照组12、24、48 h的VAS评分显著低于观察组(P<0.05);两组产妇术后泌乳素水平均较术前明显升高(P<0.05),观察组术后12、24、48 h泌乳素分别为(249.32±9.65)mmol/L、(278.33±12.56)mmol/L和(290.29±10.28)mmol/L，明显高于对照组(213.24±11.34)mmol/L、(224.89±12.34)mmol/L和(236.43±10.09)mmol/L(P<0.05)。观察组术后恶心、呕吐的例数明显少于对照组。结论 剖宫产术后给予舒芬太尼静脉镇痛，镇痛效果好，不良反应少，能够明显增加产妇泌乳素的分泌，有利于产后早期的母乳喂养。

舒芬太尼；泌乳素；剖宫产术；镇痛

母乳是婴儿最安全、理想的食物，为婴儿提供全面营养，增加机体抵抗力。近年来，剖宫产的应用比例逐渐上升，术后给产妇造成的疼痛、焦虑、抑郁均会影响乳汁分泌[1]。舒芬太尼是临床常用的麻醉药物，属于高选择性u受体激动药，能够达到产妇所需要的麻醉效果。舒芬太尼镇痛的给药方式分为肌内注射与自控静脉镇痛技术(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)两种，因其途径不同，对产妇血流动力学与机体疼痛的影响不同，静脉给药用量少，镇痛效果确切[2]。本研究对2015-01至2016-12我院妇产科收治的80例行剖宫产手术的产妇，分别采用舒芬太尼自控静脉镇痛和双氯芬酸钠塞肛两种方式进行术后镇痛，观察镇痛效果及其血压、脉搏和血氧饱和度的变化，测定舒芬太尼的血药浓度及其对血清泌乳素的影响。

1 对象与方法

1.1 纳入标准 依据美国麻醉医师协会体格情况分级Ⅰ～Ⅱ级[3]，择期在CSEA下行剖宫产术的产妇80例，年龄23～32岁,体重53～63 kg,平均(59.0±2.8)kg,孕周38～41周,平均(39.1±1.5)周。采用随机数字表法分为两组，对照组40例，平均(25.0±2.5)岁，体重(58.0±5.6)kg, 孕周(38.0±1.2)周；观察组40例，平均(26.0±3.5)岁，体重(60.0±4.6)kg, 孕周(39.0±2.2)周；两组患者的年龄、体重、孕周差异均无统计学意义(P>0.05)。所有产妇妊娠后均无镇痛、镇静药用药史，无妊娠并发症和合并症且同意入选。

1.2 病例排除标准 孕妇有精神疾病史，有阿片类药物依赖史，患者或其家属不愿合作，对术中麻醉效果不满意。

1.3 治疗方法 行剖宫产孕妇80例施行L2～3连续硬膜外麻醉，局部麻醉药物为0.75%布比卡因，用量1.5～2 ml。术中麻醉效果满意，不用辅助药，手术顺利，术毕拔出硬膜外导管。观察组采用美国百特微电脑AP-Ⅱ型镇痛泵，药液配伍为舒芬太尼(批号：国药准字H20030200，宜昌人福药业有限责任公司)100 mg+托烷司琼5 mg，加0.9%氯化钠注射液至100 ml。手术结束时连接静脉三通管并启动镇痛泵。背景流量2 ml，单次按压自控量为2 ml，锁定时间20～30 min。镇痛时间48 h。对照组患者术后1 h使用双氯芬酸钠50 mg塞肛。

1.4 观察指标 术前和术后分别记录产妇的平均动脉压(MAP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)，记录产后48 h内的初乳时间、哺乳次数，观察术后不良反应的发生情况。以视觉模拟评分(VAS)评估术后12、24、48 h镇痛效果(0分：无痛，1～3分：轻微疼痛，4～6分：中度疼痛，7～10分：重度疼痛)。用放射免疫法检测术前、术后12 h、24 h、48 h血浆泌乳素(PRL) 水平。采用高效液相色谱法测定12 h、24 h、48 h的血浆舒芬太尼浓度，每次测定结果均达质控标准。

2 结 果

2.1 术前、术后MAP、HR和SpO2的比较 对照组手术后12 h的MAP和心率值明显高于术前(P<0.05和P<0.01),而观察组产妇在术前术后的各项指标均无显著变化(P>0.05，表1)。

表1 两组产妇剖宫产术前、术后MAP、HR和SpO2的比较 (n=40；

注：观察组指舒芬太尼静脉镇痛，对照组指双氯芬酸钠塞肛镇痛；与术前比较，①P<0.05，②P<0.01

2.2 术后VAS 的评分 对照组术后12 h、24 h、48 h的VAS值与观察组比较，差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。

表2 两组剖宫产产妇术后VAS 的评分 (n=40；

注：观察组指舒芬太尼静脉镇痛，对照组指双氯芬酸钠塞肛镇痛

2.3 术前、术后泌乳素水平及术后舒芬太尼血药浓度 与术前比较，对照组和观察组产妇于术后12 h、24 h和48 h的泌乳素水平均明显增高(P<0.05)；与对照组比较，观察组术后12 h、24 h 和 48 h的泌乳素水平明显高于对照组(P<0.05)；对照组术前和术后均未检测到舒芬太尼。观察组血浆中舒芬太尼的浓度随着时间的延长而逐渐降低(表3)。

2.4 产妇初乳时间、48 h哺乳次数及恶心呕吐情况 观察组的初乳平均时间比对照组短，具有统计学差异(P<0.05),并且观察组48 h的哺乳次数明显多于对照组(P<0.01)。两组患者发生恶心呕吐等不良反应的例数均较少，差异无统计学意义(表4)。

表3 两组剖宫产产妇术前、术后泌乳素水平 及术后舒芬太尼血药浓度的变化 (n=40；±s)

注：观察组指舒芬太尼静脉镇痛，对照组指双氯芬酸钠塞肛镇痛；与术前比较，①P<0.05,与对照组比较，②P<0.05

表4 两组剖宫产产妇初乳时间、48 h哺乳次数 及恶心呕吐发生情况对比 (n=40；±s)

注：观察组指舒芬太尼静脉镇痛，对照组指双氯芬酸钠塞肛镇痛；与对照组相比，①P<0.05, ②P<0.01

3 讨 论

随着二胎政策的全面放开，高危产妇的比例越来越多，剖宫产分娩的产妇数量在逐渐增加，已达到30%以上。剖宫产术后疼痛会引发代谢紊乱、血压波动，释放各种应激激素，影响乳汁分泌，且还会增加产妇血浆醛固酮、去甲肾上腺素等血管活性物质水平，导致心率加快、血压升高、新陈代谢与耗氧量增加等不良反应，危及患者生命安全[4]。为保障产妇术后尽快恢复，尽早哺乳，手术操作时应提供良好的麻醉效果[5]。舒芬太尼是一种强效阿片类镇痛药物，属于选择性u受体激动药，镇痛作用强、安全域宽、持续时间长且机体内无蓄积作用，已广泛应用在剖宫产术[6]。由于舒芬太尼的镇痛方法分为按需肌注与自控静脉镇痛术两种，肌内注射方式虽然能基本满足剖宫产手术术后镇痛需求，但对动脉压、心率、血氧饱和度的稳定性较差，术后仍存在较重的疼痛感，对血清泌乳素的影响效果不显著[7]。

剖宫产后由于伤口疼痛极易引发焦虑、交感神经兴奋，增加血浆儿茶酚胺，抑制乳汁分泌[8]。手术创伤与术后疼痛是影响产妇泌乳的重要因素，因此，利用良好的术后镇痛药物，可减少产妇的精神压力，缓解疼痛应激对泌乳的不利影响[9]。舒芬太尼是芬太尼N-4位取代的衍生物，属于苯基哌啶类药物，对神经阻滞镇痛性高于芬太尼的7倍[10]。舒芬太尼PCIA的起效快，不会对心血管造成较大影响，不抑制心肌收缩力，也不会释放组胺，对患者激素水平与血流动力学的影响不大，有助于稳定心血管系统功能[11]。

本研究中，对照组患者在术前、术后MAP、HR和SpO2的波动较大，观察组患者的波动较小。观察组患者在术后 12 h、24 h 和 48 h 分别测定 VAS 值均低于对照组患者。研究表明，舒芬太尼静脉镇痛满足了产妇镇痛需求，生命体征稳定，对血流动力学的影响较小，降低机体疼痛，抑制了患者因疼痛引发的交感神经兴奋，利于产妇术后机体恢复。观察组术后12 h、24 h 和 48 h的血浆泌乳素(PRL)水平均高于对照组，舒芬太尼的血浆浓度随着时间的延长而逐渐降低。这是由于舒芬太尼的脂溶性较高，PCIA给药后可迅速在脑组织内达到有效的血药浓度，作用时间较短，药效分布于脂肪、肌肉等组织， 停药后24 h仍会起到镇痛作用，产妇术后可以获得充分休息，减轻心理压力，降低儿茶酚胺的释放，增加乳汁分泌，保证母乳喂养的成功。本研究还发现，观察组患者的初乳时间短于对照组，48 h哺乳次数高于对照组，恶心呕吐的发生率低于对照组。这表明剖宫产术后实施自控静脉镇痛给予舒芬太尼的临床疗效显著性优越于双氯芬酸钠塞肛，这一结果与文献[12]的报道相一致。

综上所述，与双氯芬酸钠栓塞肛相比，剖宫产术后采用舒芬太尼静脉自控镇痛，能明显缓解机体疼痛，增加产妇泌乳素的分泌，缩短初乳时间，增加母乳次数，不良反应极少，有利于剖宫产后早期的母乳喂养，是母乳喂养成功的关键所在。

[1] 李 娜,冷福建,余 凌,等.左布比卡因复合不同浓度舒芬太尼用于剖宫产术后患者硬膜外自控镇痛对母儿的影响[J].武汉大学学报(医学版),2014, 35(3):469-473.

[2] 郭继龙, 范建伟, 王光磊, 等.不同镇痛方式对剖宫产术后镇痛及泌乳素的影响[J].徐州医学院学报,2014,34(007):456-458.

[3] 郑紫磊,唐润林,孔长青,等.舒芬太尼或芬太尼混合罗哌卡因用于剖宫产术后硬膜外镇痛的效果比较[J].河北医药,2013,35(17):2598-2600.

[4] 权哲峰,周 晨,池 萍,等.剖宫产术患者小剂量舒芬太尼混合布比卡因腰麻的效果[J].中华麻醉学杂志,2013,31(11):1404-1405.

[5] 权哲峰,池 萍,周 晨,等.0.5% 布比卡因混合不同剂量舒芬太尼剖宫产腰麻的ED50 与ED95[J].临床麻醉学杂志, 2012,28(8):786-787.

[6] 李 娜,余 凌,余锦芬,等.不同浓度舒芬太尼配伍左布比卡因用于剖宫产术后病人自控硬膜外镇痛效果的比较[J].中华麻醉学杂志,2013,33(9):1102-1105.

[7] 吴建华,黄先杰,张娃莲.舒芬太尼硬膜外自控镇痛在剖宫产术后的应用研究[J].浙江创伤外科,2012,17(2):275-277.

[8] 罗小会,廖 琴,孙铭阳,等.0.75%罗哌卡因复合不同剂量舒芬太尼腰麻在剖宫产术中的应用[J].临床麻醉学杂志,2012,28(6):570-572.

[9] 修玉芳,黄东林,宫美晶,等.剖宫产术后不同镇痛方法对产妇血清泌乳素的影响[J].中国妇幼保健,2012,27(36):6018-6019.

[10] 陈耿红.阴道分娩与剖宫产对产妇产后泌乳影响的观察[J].中国妇幼保健,2012,27(10): 1466-1467.

[11] 张佩军,张 庆,王建波,等.小量舒芬太尼复合吗啡用于剖宫产术后硬膜外镇痛[J].中国中西医结合外科杂志,2015,1(1):12.

[12] 吕世进,辛宗艳.罗哌卡因复合舒芬太尼用于剖宫产麻醉37例[J].中国药业,2012, 21(7): 77-78.

(2017-01-17收稿 2017-04-15修回)

(责任编辑 岳建华)

Effect of two analgesic methods on serum prolactin after cesarean section

XU Hong.

Department of Gynecology and Obstetrics，Hubei Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Force, Wuhan 430061，China

Objective To investigate the effect of intravenous sufentanil analgesia and diclofenac sodium on serum prolactin after cesarean section.Methods Eighty cases of maternal cesarean section were treated in our hospital. These patients were randomly divided into two groups for analgesic treatment. The observation group received controlled intravenous sufentanil analgesia (PCIA), while the control group was treated with diclofenac sodium. The plasma concentrations of sufentanil and plasma prolactin levels were measured preoperatively and at 12 h, 24 h and 48 h postoperatively. The analgesic effect was assessed by VAS score. The start time of colostrum and the number of feedings of the two groups were recorded and such adverse reactions as nausea and vomiting were observed.Results The VAS score of the control group at 12 h, 24 h and 48 h was significantly lower than that of the observation group (P<0.05). The levels of prolactin in the two groups were significantly higher after operation (P<0.05), which were (249.32±9.65)mmol、(278.33±12.56)mmol and (290.29±10.28)mmol at 12h, 24 h and 48 h respectively, compared to (213.24±11.34)mmol、(224.89±12.34)mmol and(236.43±10.09)mmol in the control group(P<0.05). Postoperative nausea and vomiting in the observation group were significantly less frequent than in the control group.Conclusions Intravenous analgesia with sufentanil after cesarean section is effective, with fewer adverse reactions, which can obviously increase the secretion of prolactin in mothers and contribute to early postnatal breastfeeding.

sufentanil; prolactin; cesarean section; analgesia

徐 红，本科学历，副主任医师。

430061 武汉，武警湖北总队医院妇产科

R714.4