贾小伟，张 蛟，李 屹，刘惠亮



支架影像增强显影技术对冠状动脉分叉病变介入治疗的作用

贾小伟，张 蛟，李 屹，刘惠亮

目的 探讨支架增强显影技术在冠脉分叉病变介入治疗中的作用。方法 选择2016-01至2016-06就诊于医院心内科，并行介入治疗的37例分叉病变患者临床资料，支架增强显影技术(stent boost subtract, SBS)采用荷兰PHILIPS AlluraXper FD20/10全数字血管造影机完成，根据支架柱及导丝的可视性将图像质量分为三个等级：(1)可视性优，即显影良好；(2)可视性次优，即显影欠佳，但不影响术者判断；(3)可视性差，即显影模糊，影响术者判断。结果 采集并分析了196个SBS图像，其中，75.6%的支架柱及导丝的可视性优；21.6%的支架柱及导丝的可视性次优，2.7%的患者支架柱及导丝的可视性差。结论 支架增强显影技术作为一种简捷、快速的成像方式，可通过增强支架柱及导丝的可视性指导优化支架精确定位、球囊后扩张、边支导丝再进入及球囊对吻等，在各个环节指导优化分叉病变的介入治疗。

支架增强显影；分叉病变；经皮冠脉介入

冠状动脉(冠脉)分叉病变的介入治疗占经皮冠脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)总数的15%～20%[1]。目前，冠脉分叉病变的介入治疗策略主要分为必要性支架置入策略和复杂支架置入策略两种[2]。尽管近年来介入设备和支架置入策略有了很大提高，但近、远期并发症，如支架内血栓和再狭窄的发生率仍然很高。支架扩张不良和定位不准确是影响预后的重要因素[3,4]。冠脉造影是最常用的评估冠脉病变程度及指导PCI的影像学技术，但它存在容易低估病变的严重程度及不能对支架进行充分显影等局限性[4]。支架增强显影技术是近年来出现的一种增强支架可视化水平的新技术[5,6]。本研究旨在初步探索该技术在指导优化冠脉分叉病变介入治疗中的应用。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016-01至2016-06就诊于我院心内科，并行SBS检查的患者37例。入选标准：(1)年龄18～80岁；(2)冠脉造影明确为分叉病变，即主支或分支的直径狭窄程度大于70%，且有PCI的临床指征。排除标准：存在PCI禁忌证或未行SBS检查。分叉病变的分型采用Median分型法。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。

1.2 成像技术 冠脉造影采用荷兰PHILIPS AlluraXper FD20/10全数字血管造影机。支架增强显影技术的操作与冠脉造影相似，但需要用两端带有不透光标记的球囊作为标记物。具体操作过程为：首先将球囊置于支架内，先在不注入对比剂时空踩曝光2～3 s，再注入对比剂曝光2～3 s，SBS仪将会自动根据动态补偿采集的连续帧图像叠加转换成数字电影来显示支架，随后图像将自动转入工作站并进行在线SBS图像分析，实时指导支架置入。当冠脉造影图像不足以指导分叉病变PCI时，术者将根据自己的经验进行SBS检查。SBS主要用于评估支架的扩张情况，指导导丝再置入双支架策略时的支架及球囊定位等。

1.3 评价标准 根据支架柱及导丝的可视性将SBS的图像质量分为3个等级：(1)可视性优，支架柱及导丝增强显影良好，分辨率高；(2)可视性次优，支架柱及导丝的增强显影欠佳，但不影响术者判断；(3)可视性差，各种结构或器械相互重叠，支架柱及导丝显影模糊，影响术者判断。

2 结 果

2.1 基线资料及临床特征 共纳入37例，基线资料及临床特征见表1。平均年龄为(62.1±13)岁，24.3%为女性。临床表现为急性ST段抬高型心肌梗死6例(16.2%)，非ST段抬高型急性冠脉综合征26例(70.2%)，稳定性心绞痛为5例(13.5%)。术中共对37处分叉病变进行处理并应用SBS进行评价。

2.2 分叉病变的特征 大多数病变都包含主支血管(97.3%)，30处病变包含侧支(81.0%)。大多数病变均为Medina 1,1,1型(70.2%)，仅累及主支的分叉病变18.9%。主支血管为前降支的占56.8%，左主干占21.6%，回旋支占16.2%，右冠占5.4%。

2.3 手术相关特征 81.1%的患者首选必要性支架术(provisional technique)，其中16.7%的患者最终进行了支架跨越分支技术(cross over)并置入了双支架。双支架置入术首选Crush技术，16.2%的患者采用了该术式，其次是T支架术，2.7%的患者采用该术式。32.4%的患者置入了双支架，术中共置入54枚支架，平均每例1.4枚。

2.4 图像质量分析 共对196个SBS图像进行采集和分析。75.6%的患者支架柱和导丝增强显影良好，可视性优(图1A、B)；21.6%的患者支架柱及导丝增强显影欠佳，但不影响术者判断(图1C)；2.7%的患者支架柱及导丝增强显影模糊，可视性差(图1D)。该研究中SBS最常应用于指导优化支架定位及是否需要进行支架后扩张(100%)，其次为指导导丝再置入(81.1%)及球囊对吻(59.4%)。

表1 37例冠脉分叉病变患者基线资料及临床特征 ±s)

注：ACS.急性冠脉综合征; CABG.冠脉搭桥术; PCI.经皮冠脉介入

图1 支架影像增强显影技术指导优化分叉病变介入治疗

A.SBS指导支架后扩张及导丝再置入，图像质量优；B.SBS指导支架精确定位，图像质量优；C.SBS指导球囊对吻，图像质量次优，不影响术者判断；D.SBS指导球囊对吻，图像质量差，影响术者判断

3 讨 论

Silva等[7]对97例行PCI治疗的分叉病变患者进行分析后得出：SBS作为一种新的成像技术，术中79.6%的患者成像质量优，可显著改善支架柱及导丝的可视性；19.4%的患者图像质量次优，1%的患者图像质量差，系出现器械重叠及导丝移位所致，无法精确评估支架膨胀。本研究得出了相似的结果，SBS可很好地显示支架结构及其与周围组织的关系，仅1例因伪影及器械重叠图像质量较差，影响判断。

冠脉分叉病变的介入治疗由于操作复杂，术后再狭窄，尤其是边支再狭窄的发生率较高，一直被认为是冠脉介入界的难点之一。药物洗脱支架的应用，T形支架、DK Crush等新技术的应用已经大大改善了分叉病变介入治疗的预后，但支架内血栓和再狭窄等近、远期并发症的发生率仍然很高[8,9]。成像技术在冠脉介入治疗过程中起着至关重要的作用。支架增强显影技术是最近发展起来的一项新的介入影像技术，基于其特殊的成像原理能够对支架的轮廓及支架与周围组织的关系进行清晰显影。与OCT、IVUS相比，它不需要向冠脉内置入额外的器械，术者也无需经过特殊的培训，其图像能够自动转入工作站并立即呈现在导管室的电子荧屏上，而且不会显著增加手术时长及辐射剂量[10，11]。研究表明，SBS在评价支架扩张方面与IVUS具有较好的相关性[6]，且在指导优化支架定位方面其支架异位发生率明显优于传统冠脉造影[12]。本研究就SBS在指导优化分叉病变介入治疗中的作用进行阐述，结果显示该技术能在指导优化支架定位、导丝再置入、球囊后扩张及球囊对吻等手术的各个环节提供重要的信息，同时没有围术期并发症的发生。通常情况下，单纯冠脉造影不能对支架变形及侧支开口处支架扩张不良进行充分显影。SBS技术恰好弥补了上述不足，而且绝大多数患者支架的可视性都非常理想。

综上所述，支架增强显影技术作为一种方便、快捷的成像方式，能够在分叉病变介入治疗的各个环节中发挥重要作用。本研究为单中心回顾性研究，样本量较小，其结果仍需进一步大规模的前瞻性研究来证实。

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(2017-01-22收稿 2017-04-13修回)

(责任编辑 郭 青)

StentBoost Subtract in guiding optimized percutaneous coronary intervention in patients with bifurcation lesions

JIA Xiaowei, ZHANG Jiao, LI Yi, and LIU Huiliang.

Department of Cardiology, General Hospital of Chinese People’s Armed Police Force, Beijing 100039, China

Objective To evaluate the effect of StentBoost Subtract in guiding optimized percutaneous coronary intervention in patients with bifurcation lesions. Methods Between January 2016 and June 2016, clinical data on a total of 37 consecutive patients was collected .SBS was performed using AlluraXper FD10 or FD20.The quality of the images was divided into three grades according to visualization of stent struts and guidewire: optimal(good imaging), suboptimal visualization(not good enough, but does not affect judgment ), and poor visualization(fuzzy imaging that affects judgment).Results A total of 196 images were collected and analyzed in this study. 75.6% of the patients were evaluated as of optimal visualization of stent struts and guidewire, 21.6% as of suboptimal visualization and 2.7% as of poor visualization.Conclusions As a simple and quick means of imaging , StentBoost Subtract can be used to guide optimized PCI in bifurcation lesions step by step via enhancing visualization of stents and guidewire, such as accurate stent positioning, post-dilation, rewiring of the guidewire and kissing balloon technology.

StentBoost Subtract; bifurcation lesions; percutaneous coronary intervention

首都临床特色应用研究与成果推广资助项目(Z161100000516091)

贾小伟，硕士，医师。

100039 北京，武警总医院心内科

刘惠亮，E-mail:1145269936@qq.com

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