吴 伟,钟喜红,曾 文,汪琳休

(核工业四一六医院骨科,成都 610051)

·经验交流·

体位复位联合单侧入路经皮椎体成形术治疗骨质疏松性椎体压缩骨折合并裂隙样变的研究

吴 伟,钟喜红,曾 文,汪琳休

(核工业四一六医院骨科,成都 610051)

目的 研究骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)伴裂隙样变(IVC)应用体位复位联合单侧入路经皮椎体成形术(PVP)治疗的效果。方法 选取2013年1月至2015年1月该院收治的OVCFs患者101例，33例伴IVC患者为A组，68例不伴IVC为B组。两组均应用体位复位联合PVP治疗，观察和比较两组的临床治疗效果。结果 A组与B组的手术时间及术后下床活动时间对比差异无统计学意义(P>0.05)，A组的骨水泥注入量明显多于B组(P<0.05)；A组术中骨水泥渗漏率为15.15%，与B组的10.29%比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后伤椎高度与Cobb角均较术前明显改善(P<0.05)，A组椎体前缘高度改善幅度明显优于B组(P<0.05)；术后两组VAS评分与ODI评分均较术前明显降低(P<0.05)，但两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论 体位复位联合单侧入路PVP治疗OVCFs伴IVC安全可靠，疗效显著，裂隙样变并不影响功能及疼痛改善效果。

骨质疏松；椎体压缩性骨折；裂隙样变；体位复位；经皮椎体成形术

骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCFs)是中老年人群常见骨折类型之一，最长发生部位为胸椎、腰椎。OVCFs往往伴有椎体内裂隙样变，存在明显的脊柱后凸畸形，并伴有腰背疼痛以及呼吸功能降低等，严重影响患者的生活质量[1]。经皮椎体成形术(PVP)是一种微创外科技术，能够通过注入骨水泥而重建伤椎稳定性与刚度，恢复伤椎高度，改善患者的生活质量[2]。但对于OVCFs合并椎体内裂隙样变(IVC)患者，应用PVP治疗的安全性与有效性目前尚存在一定的争议。本研究对33例OVCFs伴IVC患者应用体位复位联合经单侧入路PVP治疗，并与不伴裂隙样变患者进行比较，旨在探讨一种安全可靠的OVCFs伴IVC治疗方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1月至2015年1月本院收治的OVCFs患者101例，根据影像学检查表现有无IVC进行分组：33例(39个椎体)伴IVC患者为A组，另68例(83个椎体)不伴IVC为B组。A组中，男15例，女18例，年龄61～85岁，平均(71.29±4.55)岁；致伤原因：16例摔伤，10例扭伤，4例搬重物致伤，3例无明确病因；Genant骨折程度：10例轻度，18例中度，5例重度；骨折至手术时间2～7 d，平均(5.02±1.12)d。B组中，男31例，女37例，年龄60～88岁，平均(70.06±4.47)岁；致伤原因：31例摔伤，23例扭伤，8例搬重物致伤，5例无明确病因；Genant骨折程度：21例轻度，35例中度，12例重度；骨折至手术时间2～7 d，平均(4.66±1.07)d。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。 纳入标准：具有确切骨质疏松症(Op)病史；突发性或持续性腰部或胸背部疼痛；经影像学检查(CT、MRI、X线片等)检查确诊为单节段OVCFs；压缩节段为T11-L1；椎体压缩度小于50%；骨折时间小于1周。排除标准：合并原发肿瘤病史、椎体原发肿瘤及椎体转移性肿瘤病史者；因椎间盘突出等其他原因所致胸、腰背部疼痛者；存在脊髓神经受压体征者；病程大于1周、陈旧性或病理性骨折；合并严重心、脑、肝、肺、肾等内科疾病；合并凝血功能障碍及血液系统疾病。本研究经过本院伦理委员会批准通过。

1.2 方法 两组患者均采用体位复位联合单侧入路PVP治疗。(1)术前准备：术前常规拍摄胸腰椎X线片、MRI以及CT检查，如无法行MRI检查则实施ECT核素扫描，准确评估骨折部位、范围及严重程度，预测骨水泥注入量，并设计入路途径。(2)体位复位：患者在可调式脊柱手术支架上取俯卧位，双侧髂部以及胸部均予以垫软枕，以保持腹部悬空，予以局部浸润麻醉。适当放平支架的中央部委，使患者逐步适应支架，然后继续调低支架中央部委呈现凹陷状态，而胸颈部及四肢相对抬高，形成脊柱过伸体位，利用伤椎与相邻椎体的向下重力作用、前后纵韧带张力而实现伤椎复位，必要时术者可在伤椎棘突部位辅以双手重叠加压，以促进伤椎复位，重建脊柱生理弧度。如存在明显后凸畸形，则在其顶点部位适度加压以最大限度地复位伤椎。体位复位过程中如患者疼痛明显，进而予以0.05 mg芬太尼静脉注射，以辅助镇痛。(3)经单侧入路PVP：经X线C臂机透视明确复位效果满意后，常规进行消毒铺巾，应用1%的利多卡因对预穿刺通道进行局部麻醉。经单侧椎弓根入路，经X线C臂机透视观察针尖部位，以穿刺针与矢状面之间呈30°角，A组正、侧位片显示针尖均位于椎体裂隙部位，B组正位片显示针尖位于椎体中线部位，侧位片显示针尖位于椎体前部1/3处。将针芯取出，连接注射装置，经专用注射针筒在X线C臂机透视下向裂隙或者椎体内注入预先处理的处于稀化期的骨水泥，注射过程中密切观察骨水泥流注情况并不断调整骨水泥注射针方向，预防骨水泥渗漏之椎管内而导致神经根损伤。待骨水泥凝固后，旋转穿刺针并将其拔除。(4)术后处理：术后24 h后开始床上主被动锻炼，术后48 h开始下床活动。术后予以抗感染治疗3 d，并予以降钙素肌肉注射治疗2周，出院后嘱患者服用碳酸钙、维生素D等盐药物治疗。

1.3 观察指标 (1)术中及术后情况：统计两组手术时间、骨水泥注入量及术后下床活动时间。(2)椎体高度及Cobb角：于术前、术后1周与48周，测定患者的椎体前缘、中央、后缘高度及后凸Cobb角，计算术前与术后48周椎体高度与Cobb角改善程度。(3)疼痛程度：于术前与术后48周，参照视觉疼痛模拟量表(VAS)[3]评价疼痛度，总分范围0～10分，分值越高表示疼痛程度越重。(4)功能障碍：于术前与术后48周，参照Oswestry功能障碍指数(ODI)[4]进行功能评价，量表共10个问题，总分50分，得分越高则功能障碍越严重。(5)并发症：统计两组术中骨水泥渗漏发生率及渗漏类型，观察术后并发症发生情况。

2 结 果

2.1 术中及术后情况 两组患者均顺利完成手术。A组与B组的手术时间与术后下床活动时间与B组比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但A组的骨水泥注入量明显多于B组(P<0.05)，见表1。

2.2 手术前后椎体高度及Cobb角比较 术后1周，两组患者的椎体前缘、中央及后缘高度均较术前明显提高，伤椎后凸Cobb角明显降低(P<0.05)，术后48周均有不同程度的丢失，但仍较术前明显改善(P<0.05)。术后48周A组椎体前缘高度恢复值明显高于B组(P<0.05)，但两组椎体中央、后缘高度及Cobb角恢复值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2、3。

表1 两组术中及术后情况比较

*：P<0.05，与B组比较。

表2 手术前后椎体高度及Cobb角比较

#：P<0.05，与术前比较。

表3 两组椎体高度与Cobb角恢复值比较

*：P<0.05,与B组比较。

2.3 手术前后VAS及ODI评分比较 术前两组的VAS及ODI评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后48周，患者的VAS评分与ODI评分均较术前明显降低(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组手术前后VAS及ODI评分比较分)

2.4 术中及术后并发症 术中A组有5例(15.15%)发生骨水泥渗漏，B组7例(10.29%)，组间比较骨水泥渗漏率差异无统计学意义(P>0.05)。A组1例渗漏至静脉丛，3例椎体周围，2例椎间盘内；B组6例静脉丛内，1例椎体周围。两组术中均未见神经损伤，A组术中1例发生无症状性肺栓塞，B组2例骨水泥注入过程中血压降低，均经对症处理后缓解。

2.5 术后随访 随访12～36个月，患者的疼痛症状得以明显缓解或基本消失，CT复查显示骨水泥填充情况疗效，且随访期间均无伤椎再骨折、相邻椎体骨折或远位椎体骨折。

3 讨 论

OVCFs属于慢性积累性损伤，以老年人群和绝经后妇女较为多见，在轻微外力作用下即可诱发或加重。OVCFs后部分患者可出现IVC，可发生于骨折急性期至后期任意阶段。OVCFs后IVC的发生机制目前尚不完全明确，部分患者认为与骨折后估值皮以及股松质骨断裂、骨折缝隙内存在气体或液体等有关。但大部分学者认为与骨折后椎体延迟性缺血坏死或骨折不愈合而导致，部分并可伴有椎体塌陷现象[5]。OVCFs主要位于T11-L1节段，而该节段为胸腰椎生理结构过渡区域，承重及活动度均较大，骨折后椎体不稳及骨皮质不愈合均可导致骨质缺血、坏死甚至吸收，继而产生IVC[6]。因此，重建脊柱生理结构、增强伤椎固定性并促进骨折愈合是治疗OVCFs伴IVC的主要治疗原则。

由于OVCFs患者多年龄较大，基础疾病较多，且多不伴神经症状，故既往对于OVCFs多推荐保守治疗，包括卧床休息、骨折复位、应用支架外固定及腰背肌功能锻炼等。但保守治疗卧床时间较长，约需3个月，患者容易发生尿路感染、褥疮、坠积性肺炎以及下肢深静脉血栓(DVT)等并发症，甚至可能导致OVCFs加重，加之保守治疗的疗程较长，部分患者往往难以坚持[1]。近年来，随着脊柱微创技术的发展，PVP、PKP以其创伤小、效果显著、术后恢复快及心肺功能干扰小等优势，获得了越来越多医生与患者的认可。理论角度而言，PKP治疗OVCFs较PVP能够更好地重建椎体高度并矫正患者的后凸畸形。但近年来有研究发现，在PVP术中配合体位复位及骨折局部垫枕仍可获得良好的骨折复位，且对于合并IVC患者而言更有利于骨水泥填充，从而获得良好效果，且手术费用较PKP更低[7]。李楠等[8]研究表明，对OVCFs伴IVC患者应用PKP及PVP治疗的骨水泥注入量基本相当，骨水泥渗漏率差异不显著(5.3%vs. 4.4%)，且两组在疼痛改善率方面差异亦无统计学意义(P>0.05)。表明对OVCFs伴IVC患者，应用PKP治疗是安全可行的，因IVC的存在有利于术中安全注入骨水泥，并可降低骨水泥渗漏风险，从而获得与PKP相当的疗效。目前，已有诸多研究证实，PVP椎体压缩性骨折患者的疼痛缓解效果显著，有效率可达90%以上[9]。虽双侧入路PVP能够更好地实现椎体内骨水泥填充，但势必增加手术创伤及手术时间。临床研究表明，经单侧入路PVP治疗OVCFs仍能够获得良好的骨水泥填充效果，且不增加手术创伤[10]。

体位复位是临床治疗轻、中度胸腰椎压缩性骨折的常用手段，主要可分为过伸牵引复位与纵向牵引复位两类。有研究表明，纵向牵引复位容易受到椎体解剖结构的影响，且在恢复椎体高度方面的效果不及过伸牵引复位[11]。梁成民等[12]对65例胸腰段OVCFs患者(74个椎体)实施过伸体位复位联合PKP治疗，结果显示，复位后及术后，患者的椎体相对高度均较术前明显提高，且Cobb角明显缩小。由此可见，体位复位对于OVCFs的微创手术治疗具有辅助作用，有利于更好地重建伤椎高度与生理曲度。冯博等[13]研究亦发现，对OVCFs患者应用手法复位联合PKP治疗能够有效矫正患者的脊柱后凸畸形，重建伤椎高度，且对于术后疼痛改善无负面影响，不增加术中骨水泥渗漏发生风险，进一步证实了术中复位手段的重要性。但体位复位实际上是一种间接拉伸复位手段，骨折1周后椎间盘及前纵韧带所具有的蠕变性明显减弱，会导致复位效果削弱，故多建议在骨折后1周内实施体位复位手术[2,14]。基于上述认识，本研究在严格掌握PVP适应证与禁忌证的基础上，在骨折后1周内采用过伸体位复位联合单侧入路PVP治疗，获得满意效果。研究结果显示，A组与B组手术时间与术后下床时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，认为伴或不伴IVC并不增加手术时间，亦不影响术后康复时间。A组的骨水泥填充量高于B组，主要是由于裂隙或囊腔的存在及术中过伸体位复位导致囊腔扩大等而增加了骨水泥需求量。术前两组的椎体高度及Cobb角差异显著，主要是由于伴IVC患者的椎体较不伴IVC患者更不稳定，但两组在VAS、ODI评分方面并无明显差异，且术后1周、48周，两组VAS、ODI评分均较术前显著降低，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，且在椎体中央、后缘高度及Cobb角改善幅度方面，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，且A组的前缘高度改善幅度优于B组，证实是否合并IVC对于OVCFs的PVP治疗效果并无明显影响，也从侧面证实了体位复位联合PVP治疗OVCFs伴IVC是安全可行的。术中A组骨水泥渗漏率仅为15.15%，虽略高于B组的10.29%，但差异无统计学意义(P>0.05)，与高万旭等[15]观点一致。此外，A组渗漏部位主要为椎体周围，B组主要为血管渗漏，证明IVC的存在仅影响骨水泥渗漏类型，而对渗漏率并无明显影响，术前通过影像学观察裂隙情况对于预测术中骨水泥渗漏方向及部位，并合理调整骨水泥注入方式，能够更好地降低骨水泥渗漏率。

应用单侧入路PVP治疗OVCFs伴IVC时，应注意以下几点：(1)因IVC区域内属于空腔，为确保椎体稳定性，骨水泥填充必须足量。穿刺时患者取伸展位有利于促进椎体复位，尽量使裂隙复原，便于填充骨水泥。应用单侧入路可减少手术创伤并缩短手术时间，获得与双侧入路相当的骨水泥弥漫效果及临床效果。(2)IVC区域内压力相对降低，故更容易发生骨水泥弥散，术中不宜采用高压注射。同时IVC属于骨折合并囊性变，故椎体不稳较单纯OVCFs更为明显，且椎体相对松软，故不宜使用外科锤锤入进针，以免导致囊壁穿破，可采取旋入式进针法，在进入囊腔时可出现明显的落空感，穿刺难度并不大，但穿刺过程中必须确保动作轻柔。(3)穿刺以及骨水泥注射需以C型臂X线机监视下实施，且注意避免注射过快及过量[10-15]。

综上所述，体位复位联合单侧入路PVP治疗OVCFs安全可行，疗效显著，能够减少手术创伤并节约医疗费用，骨水泥弥散效果好，术后疼痛及功能障碍改善效果好，合并IVC并不影响手术的安全性和有效性，在严格掌握适应证、禁忌证与手术技术的前提下，体位复位单侧入路PVP可作为OVCFs伴IVC的首选术式。

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吴伟(1981-)，本科，副主任医师，主要从事为脊柱外科方面的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.038

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1671-8348(2017)16-2279-04

2017-01-17

2017-03-22)