邢晓莉,黄少祥

(天津市第五中心医院呼吸科 300450)

·经验交流·

无创呼吸机联合体外膈肌起搏器对COPD稳定期合并慢性呼吸衰竭患者的疗效观察

邢晓莉,黄少祥

(天津市第五中心医院呼吸科 300450)

目的 应用无创呼吸机联合体外膈肌起搏器对慢性阻塞性肺疾病(COPD)稳定期伴有慢性呼吸衰竭患者进行康复治疗，观察其6 min步行距离、Borg评分、CAT评分、肺功能、血气分析等指标的变化。方法 将90例门诊COPD稳定期Ⅲ～Ⅳ级伴有慢性呼吸衰竭患者随机分为无创呼吸机组、无创呼吸机联合体外膈肌起搏器组与对照组，每组30例。3组均予常规治疗，治疗组加用无创呼吸机及体外膈肌起搏器治疗，疗程12周，观察治疗前后COPD评估测试(CAT)积分 、6 min步行距离、Borg评分、肺功能、血气分析等指标的变化。结果 治疗12周后，3组PaO2、SaO2、FEV1 (%)、6 min步行距离均较治疗前升高，3组PaCO2、CAT积分、Borg评分均较治疗前下降，联合治疗组变化最为显著，且3组治疗后疗效差值比较，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 无创呼吸机联合体外膈肌起搏器治疗可以更大程度地提高COPD稳定期伴有慢性呼吸衰竭患者的肺功能、运动耐力、生活质量，改善患者健康状态。

慢性阻塞性肺病；慢性呼吸衰竭；无创呼吸机；体外膈肌起搏器

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种严重危害人类健康的常见病、多发病，严重影响患者的生命质量，病死率较高，并给患者及其家庭以及社会带来沉重的经济负担。中重度COPD患者即使在缓解期也往往合并慢性呼吸衰竭，再住院率及病死率等均较高[1-2]。本研究采用无创通气(NIV)联合体外膈肌起搏器(EDP)对COPD稳定期伴有慢性呼吸衰竭患者进行康复治疗，观察其对受试者通气功能及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院近两年收治的90例门诊COPD稳定期Ⅲ～Ⅳ级伴有慢性呼吸衰竭患者，将研究对象随机分为无创呼吸机组、无创呼吸机联合体外膈肌起搏器组与对照组，每组30例。无创呼吸机组男16例，女14例，年龄54～78岁，平均(64.0±7.1)岁，病程13～33年，平均(19.3±10.6)年；联合治疗组男15例，女15例，年龄52～84岁，平均(66.2±8.4)岁，病程11～40年，平均(22.3±16.7)年；对照组男17例，女13例，年龄50～81岁，平均(63.7±6.2)岁，病程15～37年，平均(20.9±11.8)年。3组研究对象的性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获得本院伦理委员会论证通过，所有纳入治疗患者均已签署知情同意书。

1.2 纳入标准 (1)符合COPD 稳定期、呼吸衰竭诊断标准[1]，并自愿接受临床观察者。(2)肺功能检测提示吸入支气管舒张剂后患者的第1秒用力呼气容积/用力肺活量(FEV1/FVC)<70%，FEV1占预计值百分比(FEV1% pred)<50%。(3)血常规、C反应蛋白(CRP)、心房钠尿肽(BNP)等指标无异常。(4)胸片检查未合并肺炎、肺癌等其他疾病；(5)既往未使用家庭呼吸机、EDP治疗。

1.3 排除标准 (1)COPD急性加重期患者、心力衰竭、严重呼吸衰竭、必须立即插管者；(2)合并肺癌、活动性肺结核、气胸或纵膈气胸等肺部疾病者；(3)胸膜增厚粘连、有心脏起搏器者； (4)急性鼻窦炎及中耳炎；(5)严重腹胀患者；(5)并神经系统疾病、学习认知能力障碍、精神疾患者；(6)不配合治疗，无法判断疗效或资料不全影响疗效者。

1.4 治疗方法 共随诊观察12周。对照组：按慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2013年修订版)[1]常规治疗方案(ICS+LABA)进行治疗；无创呼吸机组：在对照组治疗的基础上，加用无创呼吸机治疗[瑞思迈呼吸机(澳大利亚瑞思迈呼吸机公司制造)辅助通气]，呼吸机参数根据患者具体情况设置。由于患者都有较强的自主呼吸，故通气模式设置为S/T模式，氧流量4 L/min，呼吸频率12～16次/分钟，治疗开始时IPAP 10 cm H2O，EPAP 4 cm H2O，待患者适应后逐渐提高压力参数，IPAP逐渐调节为14～20 cm H2O，EPAP调整为4～6 cm H2O。每次无创通气治疗的时间是4～6 h,每天1～3 次。联合治疗组：在无创呼吸机组治疗基础上加用EDP治疗[EDP(广州雪利昂生物科技有限公司]。患者取坐位或者平卧位，先清洁皮肤，连接导线、开机、强度归零，将两个小电极片贴在两侧颈部胸锁乳突肌外缘下1/3处，(如出现摆头或抬头动作，说明刺激了胸锁乳突肌，重新贴片)，将两个大极片贴在两侧对应的锁骨中线第二肋间，大小两个电极片之间的距离大于1 cm，起搏次数 9次/分钟，刺激频率 40 Hz，刺激强度：从低至高调节，至患者自觉最舒适强度，一般为8～14单位。每日1次，每次30 min。

1.5 观测指标 治疗前后的6 min步行距离、Borg评分、生活质量评分、肺功能、血气分析等指标。

2 结 果

2.1 治疗前后动脉血气分析指标比较 治疗后3组PaO2、SaO2均较治疗前升高，其中联合治疗组升高最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)，但无创呼吸机组和联合治疗组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组PaCO2均较治疗前下降，联合治疗组下降最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表1。

2.2 治疗前后肺功能变化比较 治疗后3组FEV1 (%)均有不同程度升高，联合治疗组升高最为显著，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)，但无创呼吸机组和联合治疗组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后3组FEV1/FVC较治疗前均有不同程度升高，但3组治疗后疗效差值比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 治疗组与对照组治疗前后动脉血气分析指标比较

*：P<0.05，**：P<0.01，治疗前后比较；#：P>0.05，治疗后与对照组比较。

表2 治疗组与对照组治疗前后肺功能变化比较

*：P<0.05，**：P<0.01，治疗前后比较；#：P>0.05，治疗后与对照组比较。

表3 治疗组与对照组治疗前后积分比较

*：P<0.05，**：P<0.01，治疗前后比较。

2.3 治疗前后6 min步行距离、CAT积分及Borg评分比较 3组患者治疗后6 min步行距离均较治疗前明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)；治疗后CAT积分、Borg评分较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P<0.05)，且3组治疗后疗效差值比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

3 讨 论

对于 COPD患者除常规药物治疗外,肺康复治疗是一项被广泛认可的非药物治疗措施。McCarthy等[3]综合分析了65个随机对照实验，共包含3 822例参与者，指出肺康复治疗可显著改善COPD患者的生活质量。国外有研究报道即使极重度COPD患者也可在肺康复治疗中获益[4-5]。肺康复可以改善慢性呼吸系统疾病患者的生理、心理状态，具有健康经济效益[6]。但在我国，COPD患者对肺康复治疗不够重视，呼吸锻炼、肢体锻炼等常规肺康复治疗方法疗效较慢，患者不易坚持，往往因各种原因自行中断治疗。无创通气作为重度COPD稳定期患者的治疗方法之一[7-8]，现已广泛被应用于临床，其可有效增加肺活量，对抗气道阻力,防止呼气未肺泡塌陷,改善肺通气换气功能,减少辅助呼吸肌的做功,缓解呼吸肌疲劳[9-10]。

膈肌收缩在呼吸肌和肺通气中具有非常重要的作用，而在COPD 状态下膈肌低平、萎缩，活动幅度减小，膈肌肌力和耐力降低，膈神经动作电位波幅降低，存在膈肌疲劳[11]。因此减轻膈肌疲劳，恢复膈肌肌力，能有效地改善肺通气功能。膈肌起搏即通过电刺激膈神经或膈肌使膈肌收缩，维持患有膈肌功能障碍患者的自然负压呼吸。据电极安放位置不同可分为植入式膈肌起搏器和EDP。国外研究大多是关于植入式膈肌起搏器的[12-13]，对于EDP研究较少。

本研究中采用无创呼吸机联合EDP的方法对患者进行肺康复治疗，简单易行，患者易于接受及坚持。EDP通过体表电极对膈神经进行功能性、无创性的电刺激，使膈肌有规律的收缩、移动度增加，进而增加通气量，保证患者的氧供，并促进CO2排出，降低CO2潴留，长期使用还可增加膈肌血流量肌力和耐力，降低肺动脉压，改善肺功能和膈肌功能。经过12周的观察，发现经过康复治疗的患者血气分析、肺功能、6 min步行距离、Borg评分、CAT积分等指标均有明显改善，较单纯应用无创通气进行肺康复治疗效果更佳。

无创呼吸机联合EDP治疗COPD患者能更好地改善患者通气功能，缓解临床症状，提高患者的生活能力及生活质量。但由于本研究例数较少，需要进一步研究证实。

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[8]Dretzke J,Blissett D,Dave C3,et al.The cost-effectiveness of domiciliary non-invasive ventilation in patients with end-stage chronic obstructive pulmonary disease:a systematic review and economic evaluation[J].Health Technol Assess，2015,19(1):1-246.

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邢晓莉(1983-)，硕士，住院医师，主要从事呼吸系统疾病的研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.037

R563

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1671-8348(2017)16-2276-03

2017-01-02

2017-03-06)