杜爱燕,周 薇,范建桢,赵从敏,徐仁艳,张 渊,蔡晓萍

(南京医科大学附属无锡市人民医院血液净化中心,江苏无锡 214000)

·经验交流·

授权饮食教育对维持性血液透析患者饮食依从性及生活质量的影响

杜爱燕,周 薇△,范建桢,赵从敏,徐仁艳,张 渊,蔡晓萍

(南京医科大学附属无锡市人民医院血液净化中心,江苏无锡 214000)

目的 探讨授权饮食教育对维持性血液透析患者饮食依从性、营养水平及生活质量的影响，为临床健康教育提供全新的教育模式。方法 将无锡市某三甲医院131例患者按透析时间分为对照组和试验组，其中对照组67例，试验组64例，对照组实施传统的健康饮食教育，试验组实施授权饮食教育，比较饮食依从性、营养水平及生活质量的水平。结果 授权饮食教育干预6个月后试验组肾脏病饮食依从行为量表得分、营养水平、健康相关生活质量量表得分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 授权饮食教育可改善维持性血液透析患者的饮食依从性，提高其营养水平及生活质量水平，效果优于传统教育。

授权教育;维持性血液透析;饮食依从性;营养水平;生活质量

维持性血液透析(MHD)是终末期肾脏病的主要替代治疗方式，21世纪以来我国MHD患者数量以每年11%的速度增长[1-2]，已远远超过世界人口的增长率[3]。提高此类患者的生活质量成为医务工作者的首要任务及长远的目标。营养不良与患者生存质量密切相关，是患者发病率与病死率升高的危险因素[4]。因而提高患者的生活质量需首先改善其营养不良的现状，这需要患者严格遵从透析饮食医嘱，良好的饮食依从性是饮食治疗的基础。临床上MHD患者绝大多数是门诊患者，医务人员和患者接触时间仅为透析时间，患者饮食管理主要依靠自身饮食依从性，健康教育是提高患者饮食依从性主要途径。授权教育由美国学者于1991年提出，区别于传统教育，授权教育将疾病管理的权利交给患者，患者承担自我管理的完全责任，它强调以患者为中心，患者主动承担疾病管理的责任，教育者为患者提供各种支持，发展患者解决健康问题的能力，进而获得控制疾病的能力[5-7]。本研究观察授权饮食宣教对MHD患者饮食依从性、营养水平及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采用便利抽样抽取2016年1-6月无锡市某三级甲等医院血液净化中心MHD患者144例。纳入标准：(1)原发病为慢性肾小球肾炎，规律血液透析3个月以上；(2)每周透析3次；(3)18岁以上，小学及以上文化程度；(4)能正常沟通，无心智障碍；(5)病情许可，自愿参与本研究。排除标准：(1)合并糖尿病，或乙肝、丙肝，艾滋病、梅毒等血液传播疾病；(2)有严重精神疾病、意识障碍及沟通障碍；(3)患急性心脑血管并发症，急性感染，肿瘤等。排除标准：(1)患者自身不愿意参加本研究或中途要求退出者；(2)研究期间进行肾脏移植者；(3)患者或家属要求转院治疗；(4)患者要求放弃治疗或死亡。采用非随机同期分组，按透析时间将周一、三、五上午和周二、四、六下午透析患者作为对照组，将周一、三、五下午和周二、四、六上午透析患者作为试验组。144例患者中因急性并发症，感染，患者要求退出，肾移植等原因失访13例，共完成131例患者，其中对照组67例，试验组64例。两组患者基本资料性别、年龄、文化程度、婚姻状况、收入、医保形式、透析月龄、服药情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究工具

1.2.1 一般资料调查 由研究者自行设计，内容包括一般人口学资料和血液透析相关情况，一般人口学资料包括患者年龄、性别、文化程度、收入、工作情况、医保类型；血液透析相关情况包括患者的透析月龄、口服药物服用情况等。

1.2.2 肾脏病饮食依从行为量表(RABQ) 由Rushe等[8]研制,RABQ由25个条目组成，分为液体限制的依从、摄钾依从、自我护理的依从、摄盐的依从、面对困难的依从5个维度，每个维度的Cronbach′s a系数为0.68～0.88[8]。其中液体限制的依从方面为1、3、4、7、10、12、13、16、19、20、25共11个条目的总分，摄钾的依从方面为9、11、15、22、24共5个条目的总分，自我护理的依从方面为8、18共2个条目的总分，摄盐的依从方面为2、5、6、14、17共5个条目的总分，面对困难依从方面为21、23共2个条目的总分。量表得分越高,表明饮食依从行为越好。

1.2.3 营养水平 干体质量、身高、实际体质量占理想体质量百分比(IBM%)。IBM%为实际体质量占理想体质量的百分比，理想体质量:男性理想体质量(kg)=身高(cm)-105；女性理想体质量(kg)=身高(cm)-100。患者IBM%≥90% 为营养正常，80.0%～89.9%为轻度营养不良，70.0%～79.9%为中度营养不良，0%～69.9%为重度营养不良[9]。

1.2.4 健康相关生活质量量表(SF-36) 采用SF-36健康调查量表中文版[10]进行评价,该量表分为8个度维，共36个问题,包括两大部分：躯体总评分(PCS)包括生理机能(PF)、生理职能 (RP)、躯体疼痛 (BP)、一般健康状况(GH)4个维度，主要体现生理健康；精神总评分(MCS)包括精力(VT)、社会功能(SF)、情感职能(RE)、精神健康(MH)4个维度，主要体现心理健康。Cronbachα系数范围为0.56～0.90[11]。分别计算8个维度得分，并根据各维度的得分计算出PCS、MCS的得分，所有得分均为0～100分，得分越高表明生活质量越高。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组的健康宣教方式 对照组采用传统宣教模式，面对面进行宣教，每月中上旬1次，教育后1～2周进行随访1次，患者可以随时向研究者进行咨询。授课主要内容：饮食的重要性；饮食原则；如何评估自身营养状况及具体评价指标；常见食物营养素分布及所含某种营养素较多的常见食物；计算合理饮食量；回顾宣教内容。

1.3.2 试验组的宣教方法

1.3.2.1 确定研究团队及培训 研究团队由护士长、研究者、2名医师、8名血液净化专科护士组成。研究团队成员培训主要由研究者及护士长共同完成，并负责对研究成员进行演练考核。培训以讲座、个体案例分析的方式进行，每次2 h，共培训2次。培训后进行理论考核，研究者统一发放试卷，80分以上合格；护士长作为实际演练考核者，给考核对象设定场景进行授权教育，教育方式符合授权教育理念及特点算考核合格。两项考核均合格者才能对患者实施授权教育。

1.3.2.2 研究团队成员的培训 研究团队成员培训主要由研究者及护士长完成：研究者根据研究目的对研究团队的成员进行培训及理论考核，护士长负责对研究成员进行考核。研究者需首先向研究成员介绍研究主要目的、计划、实施方法、具体细节及注意事项。其次需着重介绍授权教育的定义，授权教育如何实施，授权教育实施过程中的重点及如何进行随访。培训以讲座、个体案例分析的方式在血液净化中心会议室进行，每次2 h，共培训2次。培训后由研究者对研究成员进行理论考核，统一发放试卷，80分以上合格；护士长作为实际演练考核者，给考核对象设定场景，考核对象根据设定的场景及考核者的要求进行授权宣教，教育方式符合授权教育理念及特点算考核合格。两项考核均合格者才能对患者实施授权教育。

1.3.2.3 干预方法 研究者在充分知晓授权教育内涵及特点的基础上，结合我国MHD的特点，设计具体实施计划。每个月上旬对患者进行面对面授权宣教，1～2周后对宣教内容进行随访。首先研究者对患者近1个月的透析情况及近期检查、检验报告对患者进行评估，计算出IBM%。罗列患者存在的问题，按照问题的严重程度排序。将存在相同问题的患者分在同一组，6～10例一组，每组由1名研究者负责施行授权教育。整个实施过程按照授权教育理论的5个步骤明确问题、表达感情、设立目标、制订计划、评价结果[12]进行。(1)明确问题：首先教育者根据患者的问题对患者进行授权教育，以提问方式引导患者认识到自身存在问题。研究者引导患者回忆出导致这些问题的饮食方面的原因，认识自身不良的饮食习惯。(2)表达情感:根据患者存在的问题，采用开放式提问鼓励患者进行自我表达，发泄自身的情绪，鼓励患者说出自己在遵从透析饮食医嘱时存在的困难及自身的不良情绪，代表性问题是如“老李，你在面临这些困难时有什么样的感受？”研究者在整个过程中作为倾听者，不要随意打断患者，在患者表达的过程中进行引导，让患者认识到遵从饮食治疗的重要性。(3)设定目标：研究者作为协助者，协助患者设定切实可行的目标，包括长期目标和短期具体的目标。目标必须切实可行，若目标设定太高导致患者失去信心，目标太低则起不到改变饮食行为的目的。比如某患者干体质量50 kg，透析间期患者脱水3 500 mL，超过干体质量5%，根据患者的之前的宣教得知患者每天饮水量为800 mL左右，则可以定下近1周水分增长控制在2 500～3 000 mL以内的目标，这样患者可以通过自己控制饮水达到目标要求，帮助患者树立信心。(4)制订计划：研究者扮演着协助者和监督者的角色，协助患者根据目标制订具体的计划。若患者对饮食进行调整后，患者需对自己的每天饮食情况进行记录，研究人员监督患者，确保患者严格按照计划实施。(5)评价结果：根据患者的目标评价授权教育的结果，研究者以提问题的形式帮助患者总结经验与教训。若目标达成，则肯定及鼓励患者并分析患者的在计划实施过程不足之处及可以改进的地方，提出更高的要求后进入下一轮的授权教育。如目标没有达到，帮助患者分析原因，找出最大障碍，重新制订目标或者改变计划，进入下一轮的授权教育。

1.3.3 调查方法 研究者对研究对象进行问卷调查，采用统一的指导语介绍研究目的，研究方法及填写问卷的注意事项，当场发放，当场回收，并当场检查是否有缺项及填写不清楚的地方以确保问卷的有效性。

2 结 果

2.1 干预前、3个月、6个月RABQ得分及比较 见表1。

2.2 干预前、3个月、6个月IBM%的分布及比较 见表2。

表1 RABQ的得分及比较分)

续表1 RABQ的得分及比较分)

表2 IBM%的分布及比较[n(%)]

2.3 干预前、3个月、6个月PCS、MCS得分及比较 见表3。

表3 PCS、MCS得分及比较分)

3 讨 论

3.1 授权教育能改善MHD患者饮食依从行为，效果优于传统教育 MHD患者的饮食治疗包括控制饮水和合理饮食，是非常重要的治疗手段。患者的饮食依从行为直接决定其饮食治疗效果，良好的饮食依从行为可以延缓疾病的进展，减慢其并发症的出现，降低住院率。然而临床上患者不控制液体摄入，不合理饮食的现象普遍存在[13]。本研究所选择的研究对象是肾功能几乎完全丧失，每周透析3次的患者。患者透析龄较长，已对疾病形成一种固有的认识，但这些认识并非完全科学，然而却根深蒂固，普通的说教式教育很难说服其改变其饮食行为。本研究将授权理念应用于MHD患者的健康教育中，干预后试验组患者RABQ得分较对照组高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。说明授权教育能更有效改善患者饮食依从行为，这与柏彩红[14]的研究结果基本一致。授权教育首先是引导患者认识自己的问题，改变其固有的错误理念，自我授权，自主要求行为改变，承担起管理疾病的完全责任，主宰自己的生命。

3.2 授权教育能改善MHD的患者的营养水平，效果优于传统教育 MHD患者的食欲受体内毒素水平的影响，透析结束当天患者食欲良好，而透析隔日或透析前毒素的增多会严重影响患者食欲导致其长期摄入不足，而频繁的透析加重了营养丢失，这些致使患者普遍存在营养不良[15]。本研究选择的患者都是每周透析3次的患者，大部分为消瘦型营养不良[9]。授权教育首先引导患者认识其营养不良的严重程度及其引起的身体不适，让患者更直观地认识其营养不良，激发其改变自身饮食状态的内在动力，主动要求改变自身不良的饮食习惯，增加营养的摄入，增加体质量，改善营养水平。本研究干预3、6个月后两组患者营养水平差异有统计学意义(P<0.05)。说明在接受授权饮食教育后体质量有所增加，营养水平有所改善，效果优于常规饮食教育，这与杨晓梅等[16]的研究结果一致。

3.3 授权教育能提高MHD患者的生活质量，效果优于传统教育 研究表明MHD患者生活质量显著低于一般人群[15-17]，甚至低于乳腺癌、结肠癌、白血病患者[18]，提高此类患者的生活质量是亟待解决的问题。本研究将授权教育应用于提高患者的生活质量取得良好效果。干预6个月后试验组PCS、MCS的得分均较对照组得到明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。整体而言授权教育改善了MHD患者的生活质量，首先从改变患者错误理念出发，使其心理上接受自身疾病状态，主动认识自身存在的问题并进行行为的改变，提高饮食依从性，改善其营养状况，减轻其身体的不适感，进而进一步加强控制疾病的信心，生理及心理状况得到改善，生活质量得到提高，进而主动承担自己作为社会人的一些责任，回归家庭，回归社会。

授权教育作为一种新型的教育模式，已逐渐得到学者的认可，它区别于传统教育而以教育对象-患者为主体，患者承担自我管理疾病的主要责任，教育者协助患者激发其内在动力，增强患者控制疾病的信心，提高自身管理疾病的能力，让患者认识到通过自身的努力可以控制自己的疾病，提高生活质量，掌握自己的生命。因而授权教育应该作为一种常规的临床教育模式应用到MHD患者的日常健康教育中。

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杜爱燕(1986-)，硕士，主管护师，主要从事血液净化工作。△

，E-mail:1368926924@qq.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.036

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1671-8348(2017)16-2273-04

2017-01-11

2017-03-16)