李 嘉，徐 丛，常乾坤，顾建民，王智慧，戴海峰

(承德医学院附属医院关节外科，河北承德 067000)

·经验交流·

肩关节镜下辅助小切口治疗肩袖撕裂的中长期疗效观察

李 嘉，徐 丛，常乾坤，顾建民，王智慧，戴海峰△

(承德医学院附属医院关节外科，河北承德 067000)

目的 观察肩关节镜下辅助小切口治疗肩袖撕裂的中长期临床效果。方法 回顾性分析2007年1月至2010年6月该院关节外科收治的使用肩关节镜下辅助小切口技术修补肩袖撕裂患者42例，患者平均年龄54.8岁，比较患者术前、术后1年及末次随访时疼痛视觉模拟评分(VAS)、美国洛杉矶加利福尼亚大学评分(UCLA)及Constant-Murley评分，评价患者术后肩关节活动角度及肩袖肌力恢复情况。结果 所有患者均得到随访，术后随访61～87个月，平均78个月。患者术后1年与末次随访时VAS、UCLA、Constant-Murley评分均较术前明显改善(P<0.05)。患者术后肩关节活动范围和肩袖肌力较术前增加，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 肩关节镜下辅助小切口治疗肩袖撕裂的中长期疗效满意。

肩袖撕裂；关节镜；小切口

肩袖撕裂是一种常见的肩部运动性损伤，可引起患者的肩部疼痛、无力及功能障碍。大部分肩袖撕裂需要手术治疗，其手术目标是重建肩袖正常的解剖结构和促进肩关节力量和功能的恢复。随着关节镜技术的不断发展，关节镜辅助下小切口或全关节镜下肩袖修补术已被越来越多的关节外科医生所认可[1-3]。手术方式也丛简单的单排固定技术、双排固定技术发展到复杂的缝线桥固定技术。

目前，大量的研究评价了肩袖修补术的短期临床效果，但是对其中长期临床效果研究较少[4-5]，本研究通过对42例采用关节镜辅助下小切口肩袖修补术患者进行中长期跟踪随访，旨在评估使用辅助小切口技术患者的长期疗效及肩关节功能恢复情况。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本科2007年1月至2010年6月收治的使用肩关节镜下辅助小切口技术修补肩袖撕裂患者进行回顾性研究。纳入标准：患者术前存在肩部疼痛、无力、活动受限症状，术前通过MRI检查明确有肩袖的全层撕裂，并且进行过3个月的保守治疗无明显临床效果。排除标准：术前合并有臂丛神经损伤、盂肱关节骨性关节炎、肱二头肌腱损伤需要固定、双侧肩袖撕裂的患者。

最终共有42例患者纳入本次研究，其中男23例，女19例；年龄38～62岁，平均54.8岁。优势肩26例，非优势肩16例。24例明确外伤史，18例慢性磨损性损伤。术前病程平均为7.6个月(3～18个月)，术中根据Neri等分级标准，将肩袖前后径撕裂长度分为小型(<1 cm)、中型(1～<3 cm)、大型(3～5 cm)、巨大型(>5 cm)肩袖撕裂，本组患者中17例中型撕裂，13例大型撕裂,12例巨大型撕裂。

1.2 手术方法 患者选用全身麻醉，健侧卧位，躯体后倾25°、上肢外展45°、前屈15°，以3～4 kg重量皮牵引。首先，建立标准后方入路检查盂肱关节，探查关节软骨、盂唇及肩袖撕裂情况，然后，可视下建立前方入路将关节镜肩峰下间隙，清除肩峰下滑囊，观察肩峰下表面有无撞击表现，必要时行喙肩韧带松解或肩峰成形。镜下明确肩袖撕裂程度，修整肩袖断端，磨钻处理足印区至骨面均匀渗血。以肩峰前缘为中心作一长度约3 cm纵行皮肤切口，逐层切开显露肩袖，根据患者骨质情况及撕裂大小选用1～2枚带线锚钉缝合修复肩袖，逐层关闭切口。

1.3 术后处理 术后患肩使用支具固定外展30°位，术后第1天开始腕、肘关节及手部的活动训练，术后第2周开始肩部前屈、外展被动活动，术后6周开始肩关节部分主动活动，术后12周开始逐步抗阻练习，术后6个月开始体力劳动或运动锻炼。

1.4 观察方法 所有患者术后3、6、12、36个月定期随访。疼痛视觉模拟评分(VAS)进行疼痛评分，采用Constant-Murley肩关节评分和洛杉矶加利福尼亚大学评分(UCLA)测量肩关节前屈、外展、体侧外旋角度评估肩关节功能，结合患者满意度按UCLA评分标准评估临床疗效：34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。肩袖肌强度的测量：肌肉力量通过便携式肌力测试仪器(Lafayette，美国)测定，通过特定的位置测量肩袖肌群力量，Jobe试验用来测量冈上肌，Life-off试验用来测量肩胛下肌，0°外旋试验用来测量冈下肌和小圆肌。

2 结 果

2.1 临床疗效 42例患者全部得到随访，术后平均随访时间78个月(61～87个月)，术后无切口血肿、伤口感染、神经损伤、锚钉松动等并发症。2例患者术后1年出现关节粘连，5例患者末次随访时较术后1年出现了肩关节功能下降，包括1例患者肩袖再撕裂。患者术后1年VAS、Constant-Murley、UCLA评分较术前明显改善(t分别为28.34、-21.74，26.11，均P<0.05)，其中优24例，良12例，可6例，优良率85.7%。末次随访时和术后1年相比，患者肩关节的VAS、Constant-Murley、UCLA评分有所提高，差异有统计学意义(t分别为5.86、-8.17、5.04，均P<0.05)，见表1。

2.2 肩关节活动度及强度 患者术前、术后1年、末次随访时肩关节的前屈、外展、体侧活动角度逐渐增加，差异有统计学意义(P<0.05)。患者肩袖肌肉力量术后1年较术前恢复显著，末次随访时与术后1年相比，肌力测试3项差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 患者术前、术后1年和末次随访时临床功能比较分)

表2 患者术前与术后肩关节活动度及肌力比较

3 讨 论

随着关节镜技术的发展和对肩关节运动功能的深入研究，使用关节镜治疗肩袖撕裂逐渐成为主导，主要包括关节镜辅助下小切口或全关节镜下肩袖修补术两种手术方式[5-7]。尽管越来越多的外科医生可在全镜下完成肩袖修补缝合术，但对中度撕裂以上的肩袖撕裂，全镜下操作需要面临手术时间长、缝线管理复杂、打结质量不确切等问题。两种术式孰优孰劣尚无定论，目前大量的研究评价了肩袖修补术的短期临床效果，但是对其中长期临床效果还需大量的临床报道研究[8]。

关节镜辅助下小切口技术是在关节镜下肩峰下间隙减压的基础上，不剥离三角肌肩峰前侧附着点，在直视下修复肩袖的同时减少了对三角肌功能的影响，具有操作技术简单快捷、操作技术难度低、缝合打结质量可靠等优点[9-10]。为了最大限度减少组织损伤，笔者认为术中应在关节镜下进行肩峰成型及关节滑囊的清理，对于肩袖撕裂时间长或张力较大的患者，还应对断端新鲜化处理及肩袖的松解，增大腱骨接触面积。对于退行性变造成肩袖损伤患者，术中应适度肩峰下减压，一般平均宽度为1 cm，厚度为5 mm左右。此外，笔者建议在关节镜下完成肱骨“足印区”骨床的处理，并植入肩袖缝合锚定。对于合并骨质疏松或巨大肩袖撕裂患者，应注意锚定位置，避免因内固定不确切术后再次断裂。在完成上述操作之后，使用辅助小切口技术过线、缝合及打结固定，以达到减少手术时间和提高固定强度目的。Galatz等[11]对33例行辅助小切口肩峰下减压术、肩袖修补术的肩袖撕裂患者进行了长期随访，患者肩关节Constant-Murley评分较术前有显著提高，术后2年和10年患者肩关节功能无明显差异。Bell等[4]使用关节镜辅助小切口术治疗49例肩袖撕裂患者，平均随访时间15.6年，末次随访UCLA评分患者满意度84%，结果表明关节镜辅助小切口术可以提供持久稳定、满意等临床疗效。本研究对42例采用关节镜辅助下小切口肩袖修补术患者进行中长期跟踪随访，平均随访时间78个月，患者术后肩关节症状缓解满意，术后1年及末次随访时VAS、Constant-Murley、UCLA评分均优于术前，患者肩关节功能恢复满意、活动度明显提高，结果与文献报道一致。

肩袖肌群由冈上肌、冈下肌、小圆肌和肩胛下肌等4块肌肉的肌腱组成，呈袖状包绕肱骨头，分别附着于大小结节。肩袖肌群力量不足或不均衡是导致肩关节疼痛的原因之一[12-13]。在肩关节运动中，冈上肌收缩可以使肩关节外展，冈下肌和小圆肌收缩可以使肩关节外旋，肩胛下肌收缩可以使肩关节内旋。因此，本研究通过特定肩关节活动来测量肩袖肌群力量，Jobe试验用来测量冈上肌，Life-off试验用来测量肩胛下肌，0°外旋试验用来测量冈下肌和小圆肌。本研究结果显示，患者Jobe试验、Life-off试验、0°外旋试验位置肩袖力量分别由术前的(2.5±1.2)、(2.7±0.9)、(3.4±2.7)kg上升到末次随访时(4.6±1.8)、(3.6±0.8)、(4.5±2.3)kg，患者术后肩袖肌群力量得到显著恢复。作者认为对肩袖肌群力量强度的测试有助于弥补临床上广泛使用肩关节评分的不足，与术后肩关节活动度相结合可以有效地评估患者肩关节功能恢复。此外，一些研究表明，尽管肩袖修复术后存在较高的再撕裂率，但只要肩关节在横断面和冠状面保持相对独立的平衡状态，肩关节就能维持良好的功能[14-15]。Burkhart等[14]通过10年的随访研究表明，即使损伤肩袖存在3～4级的脂肪浸润，患者术后肩关节功能仍得到了显著改善。

综上所述，关节镜下辅助小切口治疗肩袖撕裂中长期手术效果确切，肩关节活动度及肌力恢复良好，患者满意率高。

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李嘉(1983-)，硕士，主治医师，主要从事关节镜微创治疗运动性损伤研究。△

，E-mail:Loy.26f@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.031

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