程 明，王 跃，李 棋

(1.四川省医学科学院/四川省人民医院骨科，成都 610072；2.四川大学华西医院骨科,成都 610041)

论著·临床研究

胸腰椎骨折分型、损伤评分、后凸畸形及神经功能损伤的关联研究

程 明1，王 跃1，李 棋2

(1.四川省医学科学院/四川省人民医院骨科，成都 610072；2.四川大学华西医院骨科,成都 610041)

目的 探究腰椎骨折损伤程度与骨折的分型、损伤评分、后凸畸形和神经功能损伤的关联。方法 将患者根据后方韧带复合体(PLC)损伤程度分为PLC完整组和PLC损伤组。通过评判两组患者的骨折分型、损伤评分、后凸畸形及神经功能损伤情况，研究他们与PLC损伤的关系。结果 PLC损伤租的载荷分享评分系统(LCS)评分(7.1±0.8)分和严重程度评分(TLICS)(8.2±0.6)分均比PLC完整组的LCS评分(5.7±0.5)分和TLICS(4.6±0.7)分高。PLC损伤组患者的Denis分型和AO分型亦更严重。PLC损伤组的Cobb角为29°，PLC完整组的Cobb角为19°。PLC损伤组的神经功能不全比例89%，PLC完整组的这一比例为60%。结论 胸腰椎骨折与后方韧带复合体关系密切。PLC损伤程度与骨折分型、损伤评分、后凸畸形和神经损伤程度呈正相关的关系。

后方韧带复合体；胸腰椎骨折；骨折的分型；损伤评分；后凸畸形；神经功能损伤

近年来，胸腰椎骨折的发生率愈来愈高，严重损害国民健康。该疾病主要是外力造成的胸腰椎骨质的连续性破坏，属于最常见的脊柱损伤。在青壮年群体中，车祸和高处坠落伤等高能量损伤是造成胸腰椎骨折最主要的致伤因素[1-2]；在老年群体中，滑倒和跌倒等低暴利损伤是造成胸腰椎骨折主要致病因素。由于中枢神经脊髓位于脊柱内，而且胸腰椎骨折患者经常合并神经功能损伤，此外由于致伤因素基本为高能损伤，多会合并其他脏器损伤，因此增加了治疗该疾病的困难。

胸腰椎骨折的分型共包括载荷分享评分系统(LCS)、长管状骨骨折的综合分类系统(AO分型)和Denis分型。在该基础之上，研究者提出严重程度评分(TLICS)分型系统及胸腰椎损伤分类系统。这两个系统的可信度比较高，而且重复性较好，临床实践指导性和可操作性强，已经在临床实践和教学中广泛应用。在TLICS分型系统中，后方韧带复合体(PLC)的地位十分重要[3-4]。PLC是脊柱后柱的组成部分，其包括棘上韧带、棘间韧带、黄韧带以及小关节囊。TLICS与Denis系统和AO系统相比的主要优势有，避免了把脊柱骨性结构损伤和韧带神经等软组织损伤分成两个独立系统评定，而且给出了相应的治疗建议。应用TLICS系统估测腰椎损伤包括3个要点，即神经功能状态、PLC状态及骨折形态[5-6]。在该评估体系中，完整PLC对于合理选择手术路径、预防后凸畸形、维持脊柱稳定性等均具有指导作用。本研究即探究PLC在胸腰椎骨折中的重要意义，并研究腰椎骨折损伤程度与骨折的分型、损伤评分、后凸畸形及神经功能损伤的关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究选取2011年7月至2013年7月来四川省人民医院就诊的胸腰椎骨折患者90例，其中男48例，女42例，年龄16～68岁，平均42.3岁。其中胸椎骨折9例，胸腰段椎体骨折64例，腰椎骨折17例。致伤原因：车祸伤20例，高处坠落伤59例，重物砸压伤6例，其他原因5例。纳入标准：(1)影像学资料及临床资料齐全；(2)确诊胸椎或者腰椎骨折。排除标准：(1)病理性骨折者；(2)骨质疏松性导致椎体压缩骨折者；(3)合并其他重要器官损伤需外科处理者(4)影像资料不全者；(5)受伤到就诊时间超过两周的陈旧性骨折者。

1.2 分组 PLC的判断标准：关节突间隙增宽、小关节半脱位，解除存在台阶感而且伴有明显压痛。在CT影响平面和三维图像和X线片上，PLC损伤患者表现为关节突间隙增宽、小关节半脱位，同时注意鉴别因血肿形成和黄韧带受压所导致的假阳性诊断[7]。根据受试者的PLC情况将其分为两组：PLC完整组(n=45)和PLC损伤组(n=45)。该分组由经过系统培训的两名脊柱外科医师共同评判，确保数据真实可靠。

1.3 方法 根据患者的手术记录、影像学检查和病历资料判断PLC状况、神经损伤情况和手术类型。研究者记录受试者的TLICS、LCS评分及骨折AO分型和Denis分型。其中LCS评分高于7分者和TLICS高于5分者均进行单独研究统计。神经功能的评价根据美国脊髓损伤协会分级评定(ASIA)。对患者开展影像检查，计算受试者在CT横断面上椎管的占位百分比，并且测量CT正中矢状位重建图像中的局部后凸畸形Cobb角。

2 结 果

2.1 胸腰椎骨折的PLC完整组和损伤组的一般资料与多项指标的比较 在平均年龄和性别比例及椎管内占位率方面，两组患者之间差异无统计学意义(P>0.05)。在LCS评分大于7分的比例、TLICS>5分的比例、PLC的TLICS和Cobb角度之间，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 胸腰椎骨折的PLC完整组和损伤组的一般资料与多项指标比较

2.2 两组患者根据Denis分型的比较 根据Denis分型结果，PLC完整组中有54%患者为爆裂性骨折，36%患者为压缩性骨折，这两种占据主要部分；仅有10%患者的是屈曲牵张性损伤。在PLC损伤组中，屈曲牵张损伤及骨折脱位比例显著增加，占40%，另外两类损伤比例略有下降。见表2。

表2 两组患者根据Denis分型结果(%)

2.3 两组患者根据AO分型的比较 根据AO分型，PLC完整组中均为A型骨折，而PLC损伤组中绝大部分为B型骨折，其次为C型骨折，比例分别占59%和31%，A型骨折仅占10%。见表3。

表3 两组患者根据AO分型结果(%)

2.4 两组患者ASIA分级的比较 PLC完整组包括A级1例，B级6例，C级9例，D级11例，E级18例，神经功能不全比例为60%；而PLC损伤组包括A级7例，B级11例，C级15例，D级7例，E级5例，神经功能不全比例为89%。PLC损伤组的患者神经功能不全比例高于PLC完整组(P<0.05)。

3 讨 论

稳定的脊柱骨折可以非手术保守治疗，但是实际情况通常比较复杂，损伤机制也尚未有定论。生物力学研究表明，当脊柱遭受严重的牵张、平移、旋转及屈曲等暴力作用，完整的PLC系统可为脊髓和脊柱提供保护。然而，当脊柱发生断裂时，PLC的愈合能力不如骨性结构，导致康复过程变得艰难且缓慢。脊柱稳定性通常通过骨折形态、神经功能和PLC结构完整性来进行判断。

骨折的Denis分型把胸腰椎损伤分成骨折脱位、爆裂性骨折、屈曲牵张损伤以及压缩性骨折4种类型。AO分型为A型骨折(对应压缩性损伤性骨折)、B型骨折(对应牵张性损伤性骨折)、C型骨折(对应扭转背离损伤性骨折)3类[8-9]。载荷评分系统LCS根据椎体粉碎、骨折移位和后凸畸形几个方面进行评分，并提供手术依据进行评估。经过不断发展，Vaccaro提出了TLICS分型，是目前较为理想的分类方式。该评价体系根据骨骼形态、PLC损伤和神经功能情况进行综合评分。总分不大于3时采取非手术治疗，不小于5时建议手术治疗。该系统可信度和重复性较好，但是PLC的完整性是较难判断的一项，可能干扰治疗效果[10]。

本研究发现，PLC损伤组的Denis分型和特别是AO分型严重者比例很高，PLC完整组患者均为A型损伤，损伤大多为B、C型损伤。PLC损伤组遭受的伤害更加严重。TLICS和LCS评分也有相似的结论，本研究中PLC损伤组患者的两项评分均高于PLC完整组，需要手术的LCS>7分和TLICS>5分的比例也更大，并且出PLC的TLICS的评分具有显著差别，说明PLC损伤患者的骨折严重程度更高，表现出很强的关联性。

本研究结果还发现，PLC系统损伤组的Cobb角显著大于PLC完整组，说明在PLC发生损伤的情况下，脊柱的后凸畸形会更加明显。TLICS分型学说在开始就认为PLC损伤与后凸畸形的加重关系密切，因此也称PLC后方张力带[11-12]。此外更为严重的是PLC与神经损伤的关系非常密切。一般认为，PLC受损患者的神经功能损伤分级程度更加严重的原因是由于PLC结构损伤时，受伤瞬间局部位移或者畸形更大，容易伤害到脊髓和神经。然而，研究结果表明两组患者的椎管占位率差别并不大，分析其原因可能是由于PLC损伤主要是韧带结构的破坏，而椎管内占位是后方突出的骨片所导致。

总而言之，胸腰椎骨折是一种危险性大，能够给患者身心造成严重损害的疾病，研究虽然剖析了PLC损伤与一些因素和结果的关系，但是后续的研究仍有很多的工作有待完成。

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Association study on classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury of thoracolumbar fracture*

ChengMing1,WangYue1,LiQi2

(1.DepartmentofOrthopedics,SichuanProvincialPeople′sHospital/SichuanProvincialAcademyofMedicalSciences,Chengdu,Sichuan610072,China;2.WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China)

Objective To investigate the association between the lumbar vertebral fracture damage degree with the fracture classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury.Methods According to the damage degree of posterior ligament complex(PLC),the patients were divided into the PLC intact group and PLC injury group.Its relationship with PLC injury was researched by evaluating the fracture classification,injury score and nerve function injury situation in the two groups.Results The LCS score and TLICS score in the PLC injury group were (7.1±0.8) points and (8.2±0.6) points,which were higher than (5.7±0.5) points and (4.6±0.7) points in the PLC intact group.The Denis score in the PLC injury group was more serious.The Cobb angle in the PLC injury group was 29°,and which in the PLC intact group was 19°.The proportion of nerve function insufficiency in the PLC injury group was 89%,while which in the PLC intact group was only 60%.Conclusion The thoracolumbar vertebral fracture is closely related with PLC.PLC damage degree is positively correlated with the fracture classification,injury score,kyphosis deformity and nerve function injury degree.

posterior ligament complex;thoracolumbar fractures;fracture classification;injury score;kyphosis deformity;nerve function injury

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.011

国家自然科学基金资助项目(81101393)。 作者简介：程明(1982-)，硕士，主治医师，主要从事骨科康复工作。

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1671-8348(2017)16-2198-02

2017-02-10

2017-04-12)