韦 瑶，朱庆莉，李建初，姜玉新

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730



·论 著·

乳腺Paget病临床及超声影像学特征

韦 瑶，朱庆莉，李建初，姜玉新

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院超声医学科，北京 100730

目的 总结分析乳腺Paget病的临床表现及超声图像特征。方法 以术后组织病理学诊断为标准，对34例乳腺Paget病的临床资料、超声表现进行分析，总结乳腺Paget病的临床表现和超声声像图特征。结果 34例患者中，单一Paget病7例，合并浸润性导管癌16例，合并导管原位癌7例，同时合并浸润性导管癌和导管内癌3例，合并其他病理类型癌1例；有Paget病典型临床表现的24例，无Paget病典型临床表现的10例。24例有Paget病典型临床表现的患者中，超声提示乳头或乳晕区回声异常11例，乳腺肿物14例，微钙化14例；10例无Paget病典型临床表现的患者中，超声提示乳头或乳晕区回声异常3例，乳腺肿物9例，微钙化6例。14例超声提示乳头或乳晕区回声异常的患者中，彩色多普勒超声均提示乳头局部血流丰富。结论 乳腺Paget病主要表现为乳头或乳晕区皮肤的改变，高频超声可敏感识别乳头及乳晕区回声异常。对于超声发现的乳腺病灶，应对其乳头及乳晕区进行仔细扫查，避免Paget病漏诊。

乳腺Paget病；超声检查；乳腺肿瘤

ActaAcadMedSin，2017,39(3)：396-400

乳腺Paget病(mammary Paget’s disease，MPD)是一种罕见病，约占所有女性乳腺癌的1.0%～4.3%，最早在1874年由英国病理学家Jame Paget首次描述并报道[1]。MPD以发现表皮内赘生性细胞为特征，常合并导管原位癌(ductal carcinomainsitu，DCIS)和/或浸润性导管癌(invasive ductal cancer，IDC)[2]。MPD的诊断多是基于临床表现，典型表现为乳头及乳晕区红斑、溃疡及湿疹样改变，在传统钼靶筛查中容易被遗漏，首诊误诊率高[3]。乳头的Paget病通常是乳腺恶性肿瘤的潜在征象，乳头渗液及乳腺肿块是常见的体征[4]。目前国内外关于MPD的相关超声图像特征文献较少，本研究分析了北京协和医院2014至2015年收治的34例MPD患者的临床资料，总结了MPD的临床表现及超声图像特征，以期为今后的临床诊断提供参考。

对象和方法

对象 2014年7月1日至2015年12月25日因乳腺病变在北京协和医院乳腺外科就诊的女性患者34例，平均年龄(51.0±4.7)岁(31～84岁)，所有患者均经手术或活检组织病理学检查证实为MPD。

超声检查 采用德国Siemens S2000 超声诊断仪，应用18L6HD线阵探头，频率5.5～18.0 MHz，中心频率12.0 MHz。患者取仰卧位，充分暴露乳腺及腋窝。以乳头为中心对乳头、乳晕部分及乳腺各象限纵、横扫查，记录超声特点，包括：乳头、乳晕区回声是否正常，是否发现肿物，是否有钙化以及彩色多普勒血流分布，腋窝淋巴结是否肿大等。

体格检查 检查是否有皮肤改变(乳头红斑、剥落或湿疹样改变、乳头溃疡、皮肤水肿)、乳头回缩、肿块等。

诊断及分析 所有患者均在乳头活检或乳房切除术后由组织病理学证实为MPD。以组织病理学结果为标准，对术前临床表现和超声图像特征进行总结分析。

结 果

临床表现 34例患者中，24例(70.6%)以典型的MPD表现就诊，表现为乳头红斑、溃疡、湿疹样改变(图1A)；其中，查体可触及肿块8例(33.3%，8/24)，乳头有血性分泌物7例(29.2%，7/24)。10例(29.4%)无明显MPD临床表现；其中，查体可触及乳腺肿块9例(90.0%，9/10)，乳头有血性分泌物3例(30.0%，3/10)，乳头凹陷1例(10.0%，1/10)。

组织病理学结果 34例患者中，7例(20.6%)未合并其他癌，16例(47.1%)合并IDC，7例(20.6%)合并DCIS，3例(8.8%)同时合并IDC和DCIS，1例(2.9%)合并小叶性原位癌。24例有典型MPD表现的患者中，7例(29.2%)未合并其他癌，17例(70.8%)合并其他癌，其中8例(33.3%)合并IDC，6例(25.0%)合并DCIS，2例(8.3%)同时合并IDC和DCIS，1例(4.2%)合并小叶性原位癌。10例无典型MPD表现的患者中，8例(80.0%)合并IDC，1例(10.0%)合并DCIS，1例(10.0%)同时合并IDC和DCIS。

超声图像表现

有MPD典型临床表现：24例患者中，2例(8.3%)超声检查无任何异常发现，这2例患者均未触及乳腺肿物及乳头溢液，仅表现为乳头红斑；11例(45.8%)超声提示乳头或乳晕区回声异常(图1B、C)；14例(58.3%)超声提示肿物；14例(58.3%)超声提示微钙化，其中10例(41.7%)提示肿物合并微钙化，11例(45.8%)提示腋窝淋巴结肿大。在超声提示肿物的14例患者中，肿物均表现为低回声，最大径在1.0～8.3 cm间，边界均不清，其中13例(38.2%，13/34)形态不规则，1例(2.9%，1/34)形态规则。在超声提示微钙化的14例患者中，微钙化成簇分布7例(20.6%，7/34)，沿导管分布3例(8.8%，3/34)，散在分布3例(8.8%，3/34)，分布于乳头中央1例(2.9%，1/34)。

无MPD典型临床表现：10例患者超声检查均有异常发现，其中超声提示乳头或乳晕区回声异常3例(30.0%)，提示肿物9例(90.0%)，提示微钙化6例(60.0%)，提示肿物合并微钙化6例(60.0%)，提示腋窝淋巴结肿大5例(50.0%)。在超声提示肿物的9例患者中，肿物均表现为低回声(图2A)，最大径在0.4～3.9 cm间，边界均不清，8例(80.0%，8/10)形态不规则，1例(10.0%，1/10)形态规则。在提示微钙化的6例患者中，微钙化成簇分布3例(30.0%，3/10)，散在分布3例(30.0%，3/10)。

MPD：乳腺Paget病

MPD：mammary Paget’s disease

A.乳头乳晕区局部湿疹、破溃，皮肤结痂；B.灰阶超声图像示左乳头回声减低、不均；C.同一患者彩色多普勒超声图像示左乳头内血流丰富；D.Paget细胞在表皮中下部成巢或散在分布，与周边表皮棘层细胞分界清晰，术后病理提示为MPD(HE，×40)

A. nipple-areolar complex with local eczema and ulceration; B.ultrasonography showed hypoecho of left nipple; C. color doppler ultrasonography showed rich blood flow of left nipple; D. Paget cells in the epidermis parted nest or scattered distribution，and the final pathological diagnosis was Paget’s disease(HE，×40)

图 1 女，47岁，左乳头有典型MPD临床表现

Fig 1 A 47-year-old female with typical clinical manifestations of MPD in left nipple

A.左乳头后方3点方向不规则低回声，通过输乳管与乳头相通(白色箭头)；B.乳头后方导管内上皮细胞增生显著(黑色箭头)，术后病理提示为Paget病合并导管原位癌(HE，×40)

A. ultrasonography showed hypoechoic mass of left breast，the mass and nipple were interlinked by lactiferous duct (white arrow)； B. epithelial hyperplasia was obvious in the lactiferous duct (black arrow)，the final pathological diagnosis was Paget’s disease with ductal carcinomainsitu(HE，×40)

图 2 女，51岁，无典型MPD临床表现

Fig 2 A 51-year-old female without typical clinical manifestations of MPD in nipple

MPD的彩色多普勒超声图像表现 34例患者中，14例(41.2%)超声提示乳头或乳晕区回声异常，彩色多普勒超声均提示乳头局部血流丰富；23例(37.6%)超声提示乳腺肿物，彩色多普勒超声均提示肿物内可见血流信号且分布欠规则。

讨 论

MPD在乳腺癌中的比例约为1.0%～4.3%，高发年龄为50～69岁，平均年龄54岁[1]，在我国MPD约占乳腺癌的1.6%，好发于绝经前期[5]。本组患者的平均年龄为51岁，与文献报道的年龄接近。MPD通常有乳头乳晕区的特征性改变[6]，皮肤表面的改变缓慢进展，出现乳头和乳晕区湿疹样改变，局部应用类固醇激素的短期治疗虽然合理，但可能会延误诊断[7]。大约50%的患者同时可以触及乳腺肿物。MPD也可以没有临床症状，临床未怀疑，但是在乳房切除术后经组织病理学表现而确诊[6]。在本研究中，最常见的临床症状和体征是乳头红斑、湿疹及破溃(70.6%，24/34)，能够触及乳腺肿块17例(50.0%，17/34)，乳头溢液10例(29.4%，10/34)，与文献报道中的统计数据接近。10例患者没有MPD的典型临床表现(29.4%，10/34)，但组织病理学检查中发现了Paget细胞。本组有MPD典型表现的比率较高，说明临床信息的采集和体格检查较仔细。

乳头湿疹样病变与乳腺癌密切相关[1]，通常表现为3种形式：(1)仅有乳头乳晕区湿疹样病变；(2)乳头乳晕区湿疹样病变合并可触及的乳腺肿物；(3)仅发现乳腺肿物(在活检后组织病理学确诊Paget病)[6，8]。本组资料中MPD以第一种形式最为常见：仅有乳头乳晕区湿疹样病变表现的患者16例(47.1%，16/34)，乳头乳晕区病变合并乳腺肿物的患者8例(23.5%，8/34)，仅发现乳腺肿物的患者9例(26.5%，9/34)，还有仅有乳头溢液表现的患者1例(2.9%，1/34)，可见乳头乳晕区病变和乳腺肿物是MPD的最常见临床表现。

关于MPD的组织起源有两大主要学说：(1)嗜表皮理论：Paget细胞是起源于沿着输乳管基底膜向乳头表皮迁移的导管癌细胞[9]，通常合并DCIS及浸润性癌[10]。本组10例无MPD典型临床表现的患者中，9例超声检查发现肿物(90.0%，9/10)，8例合并IDC，1例合并DCIS，支持上述理论，其中仅3例超声发现乳头或乳晕区回声异常(33.3%，3/9)。(2)表皮内转换理论：Paget细胞起源于输乳管及表皮基底层多能干细胞原位恶性转化[9]。本组24例有MPD典型临床表现的患者中，7例为乳头Paget病未合并DCIS和浸润癌，支持了上述理论，其中4例超声发现乳头或乳晕区回声异常(57.1%，4/7)。

MPD可分为3类：(1)乳头Paget病；(2)乳头Paget病合并其后方输乳管DCIS；(3)乳头Paget病合并其后方输入管DCIS以及乳腺内DCIS或浸润癌[9]。在既往研究中，近半数患者的钼靶结果未见明显异常，因为乳头的病变很难在钼靶中显示，因此很难对MPD进行早期诊断[3- 4，11- 12]。而超声检查对于早期评估乳腺病变情况很有帮助，特别是在钼靶提示阴性结果的时候[13]。高频超声能清晰地区分出皮肤各层次结构并可进行精确测量，且所获得皮肤声像图与病理所见有很好的相关性[14]。本研究34例MPD中，超声提示乳头或乳晕区回声异常14例(41.2%)，均表现为乳头回声减低、不均，局部血流丰富，伴或不伴乳晕区皮肤增厚、回声减低，这得益于高频超声对皮肤的清晰显示。相对于钼靶，超声检查对发现乳腺肿物比较敏感，在对乳腺癌，特别是IDC的诊断中发挥重要作用[10，15]。本研究中，超声提示乳腺肿物23例(67.6%)，大部分表现为不规则低回声，边界不清，彩色多普勒均提示肿物内可见血流信号且分布欠规则。最终16例经病理诊断为MPD合并乳腺DCIS或浸润癌，其中6例超声提示乳头或乳晕区回声异常，1例可见通过输乳管与乳头相通，本例最终病理诊断为MPD合并其后方DCIS。因此在超声发现乳腺肿物时应仔细扫查乳头及乳晕区，避免漏诊该区域病变。

MPD钙化率发生较高，为37.5%～86.6%[11]，其特点是发生在乳头内、乳晕内和乳晕附近，沿导管分布，可一直追踪到乳头[16]。在本研究中，超声检查有20例(58.8%)提示了微钙化，其中乳头内微钙化1例(1/34)，成簇分布10例(29.4%)，沿导管分布3例(8.8%)，散在分布6例(17.6%)。常规超声对于微钙化的检出不如钼靶敏感，受扫查切面限制，很难获取冠状面等切面的图像信息，这或许是常规超声对沿导管分布的微钙化检出率较低的原因。此外既往多个研究均显示，超声对于早期预测乳腺癌腋窝淋巴结转移具有重要意义，MPD患者有同侧腋窝淋巴结转移者5年生存率明显低于无同侧腋窝淋巴结转移者，超声诊断腋窝淋巴结转移与病理结果具有高度一致性[16]。本研究中共16例MPD患者超声提示腋窝淋巴结肿大，经组织病理学证实为腋窝淋巴结转移，因此在超声发现乳头、乳晕区回声异常或乳腺肿物时，应同时仔细扫查同侧腋窝淋巴结，以期能够及时发现淋巴结转移。

综上，MPD早期主要是乳头乳晕区皮肤的改变，高频超声能清晰地区分出皮肤各层次结构并可进行精确测量，能敏感识别乳头异常和伴发肿瘤，同时可探查乳头及肿物内血流分布情况。对于超声发现的乳腺肿物，应对乳头、乳晕区及腋窝淋巴结进行仔细扫查，避免MPD漏诊。

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Clinical and Sonographic Features of Mammary Paget’s Disease

WEI Yao，ZHU Qingli，LI Jianchu，JIANG Yuxin

Department of Ultrasound，PUMC Hospital，CAMS and PUMC，Beijing 100730，ChinaCorresponding author：JIANG Yuxin Tel：010- 69155491，E-mail：yuxinjiangxh@163.com

Objective To summarize the clinical and sonographic features of mammary Paget’s disease (MPD). Methods Totally 34 female patients with pathologically confirmed MPD were retrospectively recruited. According to diagnosis，the clinical data and sonographic findings were reviewed and analyzed. Results Among these 34 patients，7 patients had single MPD; in the remaining 27 patients，16 were accompanied by invasive ductal carcinoma (IDC)，7 by ductal carcinomainsitu(DCIS)，3 by both IDC and DCIS，and 1 by other pathologic types of carcinoma. Twenty-four patients presented with typical clinical features of MPD，whereas 10 patients had no typical features of MPD. Among the 24 patients with typical clinical features，ultrasound examinations showed that 11 had echoic abnormality in nipple-areolar complex，14 had lesions of breast，and 14 had microcalcifications. Among the 10 patients without typical clinical features，ultrasound examinations revealed echoic abnormality in nipple-areolar complex in 3 cases，breast lesions in 9 cases，and microcalcifications in 6 cases. Among the 14 patients with echoic abnormality in nipple-areolar complex，all of them presented as rich blood flow in nipple detected by color Doppler ultrasonography. Conclusions The main clinical feature of MPD is abnormalities in nipple-areolar complex. Sonography can recognize the echoic abnormalities of nipple and lesions of breast. Sonographer should be careful of the nipple-areolar complex when mass is found in breast.

mammary Paget’s disease; ultrasonography; breast neoplasms

国家自然科学基金(81371557)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China (81371557)

姜玉新 电话：010- 69155491，电子邮件：yuxinjiangxh@163.com

R445.1；R655.7

A

1000- 503X(2017)03- 0396- 05

10.3881/j.issn.1000- 503X.2017.03.016

2017- 01- 06)