柳元铭，何丽霞，唐建华

(桂林医学院附属医院超声科1、生殖中心2，广西桂林541001)

部分型切口妊娠的早期超声诊断

柳元铭1，何丽霞2，唐建华1

(桂林医学院附属医院超声科1、生殖中心2，广西桂林541001)

目的探讨早期注重细节特点及近期追踪观察在部分型切口妊娠诊断、鉴别诊断中的作用。方法对我院2010年1月至2015年8月66例经超声诊断为部分型切口妊娠的门诊及入院患者作回顾性分析。结果我院初次超声正确诊断51例，有11例初次误诊为宫内孕经复查后诊断为部分型切口妊娠，另有4例首次误诊为部分型切口妊娠后确诊为宫内孕。回顾分析62例未经处理的部分型切口妊娠的超声图像特点发现：空囊型27例，有卵黄囊无胚芽的22例，有胚芽及有/无胎心搏动的13例。62例均位于子宫下段接近切口处，肌层厚度2.8～6.4 mm，平均4.5 mm。孕囊受牵拉形态改变40例，无明显变形20例，宫腔线偏移37例，偏移不明显的23例，有2例因图像质量欠佳孕囊变形、宫腔线偏移的情况不明确；切口附近有血流的59例，复诊均有血流增多。结论妊娠囊的细节特点即着床部位、着床处子宫壁的厚度，孕囊变形及偏移宫腔线的情况，卵黄囊及胚芽的位置，孕囊周边的血流及其变化情况对早期诊断部分型切口妊娠很有帮助。

部分型切口妊娠；超声；细节特点；追踪；诊断价值

子宫切口瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)属于特殊类型的异位妊娠，会导致胎盘植入、出血、子宫破裂，甚至危及生命等严重后果[1]。近十多年来，由于部分医生和孕妇对剖宫产远期并发症的认识不足，剖宫产率不断升高，加之现在二胎政策开放，子宫瘢痕妊娠的发生率较前显著增多。CSP有三种类型：部分型、完全型、混合回声团块型。三种类型中完全型为典型的CSP，一般不易漏、误诊；混合回声团块型与滋养细胞疾病单从声像图上鉴别困难，但亦不易漏诊；而部分型的声像图与正常宫内早孕、难免流产相似，早期无典型临床症状，血人绒毛膜促性腺激素(HCG)也与正常宫内孕无明显差异，最易漏诊、误诊，造成不正当的宫腔操作，导致出血、子宫破裂等不良后果。现将我院2010年1月至2015年8月66例经超声诊断为部分型切口妊娠患者做回顾性分析，发现注重细节特点及近期追踪观察对诊断部分型切口妊娠很有帮助，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取本院2010年1月至2015年8月经超声诊断的部分型切口妊娠患者66例，初次超声诊断前均未行人流、药流等处理，年龄24～42岁，平均33岁；体质量43～62 kg，平均52.5 kg；剖宫产1～2次；剖宫产距本次妊娠时间1～13年，平均7年；该次妊娠停经时间37～79 d，血HCG 366～42 482 U/L，患者均有停经史，其中14例因停经无明显症状就诊，51例因停经并出现阴道流血就诊，1例因下腹剧痛晕厥一次就诊，所有患者均经超声、血HCG指标及介入所证实。

1.2 检查方法采用ALOKA-F37、麦迪逊DC-6 Expert II等超声诊断仪，经腹探头频率3.5～5.0 MHz，腔内超声探头频率5～7.5 MHz。对每一位患者均按常规对子宫、附件、盆腔、孕囊情况(大小、着床部位、血流特点等)进行扫查，并追踪患者的临床处理结果。

1.3 观察指标对该组观察对象着重观察并记录以下指标：妊娠囊的着床部位、着床处子宫壁的厚度、孕囊形态及偏移宫腔线情况、妊娠囊内是否有卵黄囊和胚芽及其位置，最后注意观察孕囊周边的血流情况。对诊断不明确的、无卵黄囊和胚芽的患者嘱其近期复查，记录着床部位和血流变化的情况。

2 结果

2.1 超声诊断情况及声像图特点2010年1月至2015年8月间，我院初次超声正确诊断部分型切口妊娠51例，诊断符合率为77.2%，有11例初次误诊为宫内孕经复查后诊断为部分型切口妊娠，另有4例首次误诊为部分型切口妊娠后确诊为宫内孕，误诊率为22.7%。62例未经处理的部分型切口妊娠的声像图特点为：空囊型27例(占43.5%)，有卵黄囊无胚芽的22例(占35.4%)，有胚芽及有/无胎心搏动的13例(占20.9%)。62例均位于子宫下段接近切口处，肌层厚度2.8～6.4 mm，平均4.5 mm；孕囊受牵拉形态改变40例(占64.5%)(图1)，无明显变形的20例(占32.3%)，宫腔线偏移37例(占59.7%)，偏移不明显的23例(占37.1%)，有2例因图像质量欠佳孕囊变形、宫腔线偏移的情况不明确(占3.2%)；切口附近有血流的59例(占95.2%)；复诊血流均增多，且与停经时间相关，彩色多普勒超声可以直观的观察到血流的演变情况(图2)。

图1 部分型切口妊娠经腹部超声成像图注：孕囊受牵拉变形，向切口瘢痕处成角。

图2 部分型切口妊娠经腹部超声图像注：与图1为同一患者，切口附近可见星点状、短棒状血流。

2.2 漏误诊分析共有11例部分型切口妊娠被误诊为宫内孕，其中4例行药流后大出血。这11例误诊的病例中有4例仔细观察即可发现孕囊向切口处变形和偏移宫腔线的情况；有2例宫腔线无明显偏移但可见孕囊变形；1例停经45 d，呈空囊型，壁较厚，孕囊较小(直径约6 mm)，无明显变形，但是可见宫腔线稍偏移，周边可见较丰富环状血流；4例可见孕囊仅轻微变形，宫腔线偏移也轻微，从二维上容易漏诊，但仔细观察可见切口附近有少许点状血流(见图3)；7例近期复查可见切口附近血流增多，二次诊断为切口妊娠；4例因误诊为宫内早孕行药流后大出血，复诊可见切口处形成不均质肿块，血流较丰富。考虑这些误诊病例是由于操作医生对切口妊娠的认识不足，观察欠仔细所致。另有4例初次诊断为切口妊娠，最后确诊为宫内孕的病例，其声像图均表现为孕囊位置偏低，位于子宫下段接近切口处，但无孕囊变形、宫腔线偏移等表现，且切口附近均无血流。

图3 部分型切口妊娠经阴道超声成像图注：本例初次诊断为宫内孕，图示孕囊无明显变形，但早期可见星点状血流。

3 讨论

3.1 发病机制CSP是异位妊娠中较为少见的类型，导致其发生的主要因素有：(1)剖宫产后切口不良愈合，据文献报道，约有62.4%的剖宫产切口处的肌层内存在细小裂隙，受精卵容易首先在切口的裂隙处着床，后入侵肌层内生长[2-3]；(2)人工内膜受损及术后内膜感染，以致子宫内膜不能完全覆盖及血供减少；(3)孕卵运行过快及前次剖宫产的手术质量亦是因素之一[4-5]。

3.2 危害Vial等[6]提出子宫切口妊娠有两种不同形式：一种是绒毛不断向瘢痕深处植入，妊娠早期即会出血甚至子宫破裂，风险度极高，造成这样严重后果的原因在于：子宫下段切口处为解剖学上的子宫峡部，非妊娠期长约1 cm，妊娠末期长度可达7～10 cm，剖宫产术后复旧的子宫峡部肌层有着薄弱、收缩力不佳、血窦难关闭的特点，一旦出血止血困难；此外，受精卵在此处着床，可直接入侵子宫深处的肌层，甚至穿透肌壁，因此切口妊娠极易导致大出血、子宫破裂等并发症，危险性极大[6-8]，故早期诊断对临床决策的选择有重要的意义。另一种是绒毛虽种植在原切口瘢痕处但向宫腔内生长，称为内生型，此种形式有可能继续妊娠，但容易发生胎盘粘连及植入[9]。

3.3 切口妊娠超声分型目前国内尚无统一的分型标准，有学者提议可根据超声图像特点来分型，以便治疗方案的选择。部分学者[1]认为可分为三型：①部分型，又称之为内生型或浅植型，此型妊娠囊部分种植在子宫切口瘢痕处,，部分向宫腔内生长，胚胎可逐渐发育，但亦有发生致命性大出血的危险；②完全型，也称之为外生型或深植型，指的是妊娠囊种植于切口瘢痕处，向膀胱、腹腔生长，容易导致子宫破裂的后果；③混合回声团块型，表现为子宫前壁下段切口处膨大，内呈混合性回声，边界不清，彩色多普勒超声显示其内部及周边可见五彩血流信号，频谱与子宫动静脉瘘相似，呈高速低阻型。三型中，部分型切口妊娠漏诊最多见。

3.4 部分型切口妊娠超声表现的细节特点对于有剖宫产史再次妊娠者，应强调早期进行超声检查，一般以40 d左右最为合适[4]，超声检查时，要对以下几个细节特点的观察特别注意：(1)孕囊的着床部位及与切口瘢痕的关系，这是最直接的征像。Donnez等[10]认为CSP的孕囊应与切口瘢痕的距离˂2.5 mm，而梁星新等[11]研究指出：大部分CSP的孕囊与切口瘢痕距离˂2.5 mm(12/15，80.0%)，但少部分(3例)孕囊与切口瘢痕距离在2.5～7.0 mm，因此，他们认为对缺乏临床表现的患者以及孕囊与切口瘢痕距离2.5～7.0 mm的患者，诊断时也要引起高度重视。笔者认同此观点。(2)着床处子宫肌层的厚度，一般在2.8～6.4 mm，但有少部分部分型切口妊娠虽与切口处瘢痕的关系较紧密，但瘢痕处宫壁可无显著变薄的现象，且在实际操作中进一步区分滋养层、内膜及瘢痕回声是相当困难的。据文献报道采取阴道超声检查配合检查者手法加压、放松对分辨着床点有帮助[12]，但这会引起出血等不良后果，需谨慎操作。所以，单一通过肌层的厚度诊断切口妊娠是不实际的，但了解子宫肌层的厚度对并发症的判断、指导后继的治疗方面很有意义。(3)宫腔线错位及孕囊变形，部分型切口妊娠由于孕囊一部分往宫腔内生长，一部分在切口瘢痕内生长，孕囊受牵拉而发生变形，导致形态欠规则，似“泪滴形”。植入切口瘢痕处的妊娠囊与宫腔线发生错位，不在同一水平线上，所成角度因植入深度不同而不同，植入越深所成角度越大，多为锐角[12]。这两点，如能仔细观察对部分型切口妊娠的判断很有帮助。(4)近期追踪，对于着床位置与切口关系不明，难以判断是否存在切口妊娠的(尤其是空囊型没有发现卵黄囊及胚芽的)，或者疑为切口妊娠但无胎心搏动的病例可嘱其近期复查，孕囊与切口处瘢痕的关系始终密切。彩色多普勒检测会发现：早期孕囊周边及切口瘢痕处可见少许星点状血流信号，时间推移，血流信号逐渐增多，彩色多普勒超声可以直观的观察到血流的演变过程。其具体表现为：子宫下段前壁出现星点状血流→树枝样血流→环状血流→环状加蜂窝状血[13]。频谱多普勒检测滋养动脉频谱为高速低阻型，RI约为0.38～0.50。现在超声技术不断进步，彩色血流显像直观且敏感，切口周围血流随孕周推移变化的特点有较高的诊断价值，我院11例初次误诊为宫内孕的部分型切口妊娠，5例早期即可见切口附近存在血流，复诊的7例均见血流增多，如能仔细观察追踪其来源就能避免误诊。(5)卵黄囊和胚芽的位置，在该组62例患者中有22例孕囊内有卵黄囊，13例有胚芽伴/不伴胎心搏动，我们发现有26例卵黄囊或卵黄囊和胚芽的位置较低，位于切口附近。胚胎学认为：当羊膜腔增大时原始卵黄囊受挤压，部分被裹入胎体形成原肠的一部分，余下的则形成继发卵黄囊与卵黄管，超声所能看到的卵黄囊是继发卵黄囊，它一般将于12周消失，在产后胎盘的胎儿面脐带附着处附近，可见卵黄囊残迹，呈一直径约0.5 cm的黄白色小结节[14]。据此，我们推测，孕5～7周发现卵黄囊、胚芽近子宫下段切口处的，瘢痕妊娠的风险增加。但现在我院观察的例数较少，在将来的工作中可以有所关注。

3.5 鉴别诊断以上细节特点在区分部分型切口妊娠与正常宫内早孕、难免流产中很有价值。(1)正常宫内早孕：大多数位于子宫中上2/3，距切口相对远，形态规则，切口附近无血流增多的现象。(2)难免流产的超声表现为：此类疾病胎儿大部分已经死亡，可于峡部见妊娠囊，妊娠囊形态不规则，但其孕囊变形与切口妊娠孕囊变形的特点不同，表现为孕囊塌陷且无张力，边缘模糊，未能探及胎心搏动，进而发展为流产，宫颈及内口多呈开放状态，周围无丰富的血流信号。有研究发现探及低阻滋养层动脉血流频谱即要高度怀疑切口瘢痕妊娠[15]。

高燕华等[16]报道：不当药流或清宫操作可使孕囊型转变为包块型，浅植型进展为深植型，其研究了5例深植型患者后发现仅1例是陷于切口内的孕囊型，其余均是包块型，追溯病史，初诊超声均表现为部分位于宫腔的浅植型孕囊。而包块型与恶性滋养细胞疾病鉴别困难。可见，超声早期正确诊断部分型切口妊娠非常重要，可以避免后期诊断复杂化，避免盲目宫腔操作导致不良后果。超声作为一种无创的检查手法，重复多次检查对人体没有伤害。强调结合剖宫产史关注细节特点，对诊断不明的患者近期行二次检查其血流变化均利用的是现有的设备资源，简便经济，超声医师只要对该病有充分的认识，就能减少漏诊、误诊，保护患者的生育功能和生命安全。

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Early ultrasound in diagnosis of pregnancy with partial incision.

LIU Yuan-ming1,HE Li-xia2,TANG Jian-hua1. Department of Ultrasound1,
Department of Reproduction Center2,the Affiliated Hospital of Guilin Medical University,Guilin 541001,Guangxi,CHINA

ObjectiveTo investigate of effect of early attention to microscopic characteristics and follow-up observation in the diagnosis and differential diagnosis of pregnancy with partial incision.MethodsThe clinical data of 66 cases of pregnancy with partial incision who diagnosed by ultrasound in our hospital from January 2010 to August 2015 were retrospectively analyzed.ResultsA total of 51 of the 66 were diagnosed definitely by ultrasonic results for the first time,and 15 cases were misdiagnosed(11 cases of cesarean scar pregnancy[CSP]were misdiagnosed as early intrauterine pregnancies,4 cases of early intrauterine pregnancies were misdiagnosed as CSP by ultrasonic results for the first time).The ultrasound image characteristics of 62 cases of pregnancy with partial incision showed that,there were 27 cases of empty pregnant sac,22 cases of yolk sac in pregnant sac,and 13 cases of embryon in pregnant sac.Sixty-two cases were located in the lower part of the uterus near the incision,and the thickness of muscle layer was from 2.8 mm to 6.4 mm,with an average of 4.5 mm.Forty cases had gestational sac deformation,and 20 cases did not show obvious ges-tational sac deformation.Thirty-seven cases had the lower part of gestational sac deviated from the uterine cavity,while 23 cases showed no obvious deviation.Because of the poor image quality,2 cases were not clear in gestational sac deformation and deviation.Star-like or short rod blood signals appeared in 59 cases.All cases showed more blood signals in reexamination.ConclusionMicroscopic characteristics(the location of the gestational sacs in the uterus,thickness of myometrium at the incision,gestational sac deformation and deviation,location of yolk sac and embryo,blood signals) were helpful to the early ultrasound diagnosis of pregnancy with partial incision.

Pregnancy with partial incision;Ultrasound;Microscopic characteristics;Follow-up observation; Diagnostic value

R714.22

A

1003—6350（2017）11—1798—04

2017-01-19)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.026

广西壮族自治区卫生厅科研课题(编号：Z2014293)

唐建华。E-mail：tjh6088@126.com