李晓丽，李建斌，李晓慧，王会宾

（1.河北北方学院附属第二医院耳鼻咽喉科，河北张家口075100；2.中国石油天燃气集团公司中心医院耳鼻喉科，河北张家口065000）

支持喉镜下CO2激光术对早期声门型喉癌患者嗓音功能及血清相关细胞因子水平的影响

李晓丽1，李建斌2，李晓慧1，王会宾1

（1.河北北方学院附属第二医院耳鼻咽喉科，河北张家口075100；2.中国石油天燃气集团公司中心医院耳鼻喉科，河北张家口065000）

目的观察早期声门型喉癌患者行支持喉镜下CO2激光术前后的嗓音功能及血清相关细胞因子水平的变化。方法选取2013年4月至2016年2月河北北方学院附属第二医院耳鼻咽喉科收治的早期声门型喉癌患者101例，按照随机数字表法将所有患者分为对照组(n=50)和观察组(n=51)。对照组行喉裂开喉部分切除术治疗，观察组行支持喉镜下CO2激光术治疗。检测并比较两组患者手术前后的急性期时相蛋白、嗓音功能指标及血清相关细胞因子水平的变化。结果术后观察组患者血清C反应蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AG)及铜蓝蛋白(CER)均低于对照组，且差异均有统计学意义(P˂0.05)；术后2周至2个月，两组患者的基频(F0)、基频微扰(Jitter)先升高后降低，而声压级(SPL)、最长发声时间(MPT)及声音障碍指数(DSI)先降低后升高(P˂0.05或P˂0.01)，且术后两组间各嗓音功能指标比较差异均有统计学意义(P˂0.05或P˂0.01)；术后2个月时观察组患者除Jitter及MPT外，其余各指标与术前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；术后两组患者的血清白介素-2(IL-2)水平均升高，且观察组为(9.41±1.04)ng/mL，明显高于对照组的(7.26±1.31)ng/mL，差异有统计学意义(P˂0.05)；术后两组患者的血清白介素-6(IL-6)水平均降低，且观察组为（81.32±16.21)pg/mL，明显低于对照组的(108.96±19.03)pg/mL，差异有统计学意义(P˂0.05)。结论支持喉镜下CO2激光术治疗早期声门型喉癌具有术后应激小、可彻底切除肿瘤的优势，而且还可有效促进患者嗓音恢复，调节患者血清IL-2及IL-6等细胞因子水平，降低机体恶性程度。

早期声门型喉癌；喉镜；CO2激光术；嗓音功能；白细胞介素-2；白细胞介素-6

早期声门型喉癌是喉癌的常见类型，常伴有声嘶、喉痛等症状。手术治疗是目前喉癌的主要治疗方法。支持喉镜是近年来发展起来的内镜技术，CO2激光术依据其激光热效应对病变组织气化切割，不仅创伤小且操作精确。喉镜支持下CO2激光术是目前众多学者所推崇的微创治疗方式，其可彻底切除肿瘤，并保持喉部骨架功能，避免传统喉裂开喉部分切除术中气管切开、术后发音功能障碍及颈部疤痕等，治疗方式更为人性化[1]。白细胞介素-2(IL-2)及白细胞介素-6 (IL-6)等细胞因子在喉癌的发生、发展及肿瘤细胞转移过程中具有重要作用，监测血清IL-2及IL-6水平的变化有助于喉癌患者病情判断[2]。本研究采用支持喉镜下CO2激光术治疗早期声门型喉癌，旨在探讨其对患者术后嗓音功能及血清IL-2、IL-6水平的影响，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年4月至2016年2月河北北方学院附属第二医院耳鼻咽喉科收治的101例早期声门型喉癌患者，所有患者术前均经病理诊断为喉部鳞状细胞癌患者。纳入标准：均为首次确诊病例；未见淋巴结转移者；未做过其他抗肿瘤治疗者。排除标准：合并严重颈椎疾病者；不能耐受全身麻醉者等。本研究经本院医学伦理委员会研究批准且所有纳入患者知情同意。所有患者按照随机数字表法随机分为对照组(n=50)和观察组(n=51)。对照组中男性37例，女性13例；平均年龄(56.7±9.1)岁；依据国际抗癌协会(UICC)TNM分类标准，患者TNM分期：T1a31例，T1b11例，T28例。观察组中男性36例，女性15例；平均年龄(57.1±9.6)岁；TNM分期：T1a33例，T1b11例，T27例。两组患者的主要临床资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法术前患者取仰卧位，行全身插管静脉复合麻醉。对照组行喉裂开喉部分切除术：采用电刀烧灼手术切除边缘部位，一并切除癌部位连同其下声带肌至甲状软骨板内侧，彻底切除病灶部位约0.5 cm以上的安全缘，丝线缝合喉部创面。观察组行支持喉镜下CO2激光切除术：全麻，经气管插管行机械通气，从口腔置入支撑喉镜，调整手术显微镜至病变部位可清晰显露。以耦合器将激光发射器与双目显微镜连接，用CO2激光(光斑直径2 mm，输出功率3～5 W)单个脉冲或连续脉冲模式切除声带病变，在手术显微镜下采用CO2激光在肿瘤外缘约3 mm将肿瘤整块切除干净。

1.3 观察指标(1)术后10 min内采集患者外周静脉血各2 mL，分离血清，以免疫放射法检测C反应蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AG)、铜蓝蛋白(CER)等应激指标水平；(2)另分别采用ELISA法检测术前及术后2个月时两组血清IL-2及IL-6水平的变化；(3)分别于术前、术后2周及术后2个月将患者置于噪声˂45 dB的环境中，取自然舒适坐位，采用计算机嗓音分析系统采集患者声样，应用Docterspeech 4.1声学分析软件对声样中的平稳部分进行参数分析：记录患者基频(F0)，基频微扰(Jitter)，声压级(SPL)、最长发声时间(MPT)及声音障碍指数(DSI)。

1.4 统计学方法应用SPSS18.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差(x-±s)表示，组内不同时间多样本均数比较采用单因素方差分析，两组间两两比较采用独立t检验，以P˂0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后两组患者血清急性时相蛋白比较与对照组比较，术后观察组血清CRP、α1-AG及CER水平降低，差异有显著统计学意义(P˂0.01)，见表1。

表1 术后两组患者血清急性时相蛋白比较(x-±s)

2.2 两组患者手术前后的嗓音功能比较与术前比较，术后2周至术后2个月，两组F0、Jitter先升高后降低，差异均有统计学意义(P˂0.05或P˂0.01)，而SPL、MPT及DSI先降低后升高，差异均有统计学意义(P˂0.05或P˂0.01)，且术后两组间各嗓音功能指标均差异有统计学意义(P˂0.05或P˂0.01)；术后2个月时观察组除Jitter及MPT外(P˂0.01)，其余各指标均与术前差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

2.3 两组患者手术前后血清IL-2及IL-6水平比较术后2个月时两组血清IL-2水平均有升高，且观察组IL-2水平高于对照组，差异有显著统计学意义(P˂0.01)；术后2个月时两组血清IL-6水平降低，且观察组IL-6水平低于对照组，差异有显著统计学意义(P˂0.01)，见表3。

表2 两组患者手术前后嗓音功能比较(x-±s)

表3 两组患者手术前后血清IL-2及IL-6水平比较(x-±s)

3 讨论

支持喉镜是近年来逐渐广泛应用于临床的全新喉镜，其通过将光纤置入声门，达到扩大视野并增大术野清晰度的目的。术者可双手操作，更加方便，因而提高了肿瘤的根治性；CO2激光能量密度较高，且发散角极小，其热效应可精确气化切割病变组织，同时不会对周围正常组织造成较大损害，支持喉镜与CO2激光两者结合可简化手术操作过程，避免显微手术器械切割时的操作抖动，减小术中创伤；此外，CO2激光束可封闭黏膜表面小血管，保证术野清晰，提高切除的彻底性及准确性[3]。术后患者在炎症、感染和创伤等刺激下，机体CRP、α1-AG及CER等急性期时相蛋白大量表达并分泌，提示机体存在炎性损伤。本研究中术后观察组血清CRP、α1-AG及CER水平显著低于对照组，与杨琛[4]报道一致，提示支持喉镜下CO2激光术可减少术中创伤，减轻机体炎性损伤，利于术后快速恢复。

发音是一个极其复杂的过程，当声带浅固有层受到过多损伤时，局部瘢痕生长，严重破坏声带的正常结构，导致发音功能障碍[5]。F0是声带周期性振动的频率，声带振动部分越短，F0越大，发音质量越差；Jitter表示相邻周期声波基本频率变化，Jitter越大则声嘶程度越严重；SPL及MPT分别是反映声音大小、强弱及声门闭合程度的基本参数，DSI是由多个声学参数计算而来，可客观、定量反映发音质量，DSI越小则发音障碍越严重。不同喉部外科手术均在一定程度上损害机体喉部嗓音功能，随着外科技术的不断发展，新兴的支持喉镜下CO2激光术可在彻底清除喉部肿瘤的前提下，尽量保留或重建术后喉部嗓音功能。本研究中喉癌患者术前声音僵硬，术后2周至2个月F0、Jitter先升高后降低，SPL、MPT及DSI先降低后升高，由于术后早期局部瘢痕形成，声带振幅较小，患者表现为气息声，存在严重嗓音障碍，之后逐渐恢复；观察组上述各指标变化幅度均小于对照组，提示支持喉镜下CO2激光术对喉癌患者的嗓音功能影响较小；术后2个月时除Jitter、MPT外，其余各指标基本已恢复术前状态，上述研究结果与刘冰冰[6]报道相似。

IL-2及IL-6对机体的细胞免疫应答具有重要的作用，两者均为喉部良恶性肿瘤疾病程度及预后的重要评估指标[7-8]。其中IL-2主要由活化的T淋巴细胞产生，可促进T细胞增殖及B淋巴细胞分泌免疫球蛋白，同时其也可活化NK细胞，对机体的免疫应答及免疫调节至关重要。本研究中术后2个月时两组血清IL-2水平均较术前显著升高，且观察组显著高于对照组；IL-6主要是由内皮细胞及单核-巨噬细胞产生，是一种具有多效应的细胞因子，参与恶性肿瘤细胞增殖、自身免疫性疾病的发生与发展。由于喉癌患者细胞免疫缺陷，单核细胞、淋巴细胞或内皮细胞等受刺激而分泌大量IL-6，IL-6作用于血管内皮细胞，在正常生理状态下其具有抗感染作用，而在手术应激、肿瘤或其他病理状况下，IL-6则可加重病理损伤，促进肿瘤发展[9]。本研究中术后2个月时两组血清IL-6水平较术前显著降低，且观察组显著低于对照组。分析可能是术前喉癌患者细胞免疫水平低下，IL-2处于较低水平，而IL-6处于较高水平；术后肿瘤细胞得以清除，机体免疫功能逐渐恢复，因而IL-2水平逐渐回升，IL-6水平逐渐回落，提示支持喉镜下CO2激光术可对肿瘤组织进行灼伤、凝固、切割及气化，迅速清除肿瘤组织，调节机体肿瘤相关细胞因子水平，效果显著优于传统的喉裂开喉部分切除术。

综上所述，支持喉镜下CO2激光术切除精度高，且对早期声门型喉癌患者术中创伤小，应激反应轻，可有效调节术后肿瘤相关细胞因子的表达；同时，其有利于患者术后嗓音功能的恢复，但有关其安全性及远期疗效仍需临床上进一步深入研究。

[1]卢仲明,宋新汉,张思毅,等.显微喉镜下二氧化碳激光手术治疗喉癌的远期疗效[J].中华肿瘤杂志,2012,34(6)：473-476.

[2]刘建功,王胜利,赵晓宇,等.喉癌患者血清IL-2及IL-6的含量测定及其临床意义[J].医药前沿,2014,27：117-118.

[3]蔡成福,赵德安,骆献阳,等.显微镜支撑喉镜下CO2激光治疗早期声门型喉癌26例临床观察[J].中国临床实用医学,2010,4(12)：169-170.

[4]杨琛.支撑喉镜下二氧化碳激光切除术治疗声带息肉的疗效评估[J].中国内镜杂志,2016,22(7)：18-21.

[5]陈向军,郜元坤,黄健健,等.电子喉镜与支撑喉镜治疗声带息肉的疗效比较[J].湖北医药学院学报,2014,33(4)：397-398.

[6]刘冰冰.喉癌CO2激光术后嗓音恢复过程观察[D].长沙：中南大学,2014.

[7]Klatka J,Tabarkiewicz J.Dendritic Cells,IL-2,IL-4 and IL-12 in laryngeal cancer[J].Otolaryngology-Head and Neck Surgery,2010, 143(2)：214-215.

[8]Conti-Freitas LC,Foss-Freitas MC,Mamede RC,et al.Effect of BCG stimulus on proinflammatory cytokine production in laryngeal cancer[J].Cancer Immunology,Immunotherapy,2009,58(1)：25-29.

[9]姚俊,周慧,张月飞.喉癌患者血清IL-6及TNF-α的含量测定及其临床意义[J].河北医学,2007,13(7)：815-817.

Effect of microscopic support laryngoscope CO2laser on the voice function and related cytokine levels in the treatment of early glottic cancer.

LI Xiao-li1,LI Jian-bin2,LI Xiao-hui1,WANG Hui-bin1.
1.Otorhinolaryngology Department,the Second Hospital Affiliated to Hebei North University,Zhangjiakou 075100,Hebei,CHINA;2. Otorhinolaryngology Department,China National Petroleum Corporation Center Hospital,Zhangjiakou 065000,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe the changes of voice function and serum related cytokine levels in the patients with early glottic cancer after microscopic support laryngoscope CO2laser.MethodsA total of 101 cases early glottic cancer patients in Otorhinolaryngology Department of the Second Hospital Affiliated to Hebei North University from April 2013 to February 2016 were selected and divided into control group(n=50)and observation group(n=51)according to random number table.Throat open partial nephrectomy was carried out among the patients in the control group,microscopic support laryngoscope CO2laser in the observation group.The changes of levels of acute phase proteins,voice function indexes and serum related cytokine were detected and compared.ResultsThe levels of C-reactive protein (CRP),α1-acid glycoprotein(α1-AG)and copper blue protein(CER)in the observation group were lower than those in the control group(P˂0.05).The fundamental frequency(F0),Jitter in the two groups from 2 weeks to 2 months after operation showed a trend of increased first and reduced then,while the sound pressure level(SPL),maximum phonation time (MPT)and dysphonia severity index(DSI)in the two groups showed a trend of reduced first and increased then(P˂0.05 or P˂0.01),and the postoperative voice function indexes of 2 groups had significant difference(P˂0.05 or P˂0.01).Expect the Jitter and MPT,the others indexes of observation group 2 months after operation had no significant difference(P＞0.05).The interleukin-2(IL-2)levels after operation in the two groups increased significantly,which in the observation group was(9.41±1.04)ng/mL,higher than that(7.26±1.31)ng/mL in the control group significantly(P˂0.05).The interleukin-6(IL-6)levels after operation in the two groups decreased significantly,which in the observation group was (81.32±16.21)ng/mL,lower than(108.96±19.03)ng/mL in the control group(P˂0.05).ConclusionThe postoperative stress of microscopic support laryngoscope CO2laser in the treatment of early glottic cancer is small,which not only has the advantage of radical resection,but also can promote the recover of voice function,adjust the cytokine levels of IL-2 and IL-6,and reduce the body malignant degree.

Early glottic cancer;Laryngoscope;CO2laser;Voice function;IL-2;IL-6

R739.65

A

1003—6350（2017）11—1759—03

2017-01-09)

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.11.013

河北省科学技厅项目(编号：20143297)

李晓丽。E-mail：lixiaoli1132@163.com