余洁明+王杏+吴春远

【摘要】 目的 通過对婴儿脓毒症并发化脓性脑膜炎的临床特点、脑脊液分析、病原菌情况及治疗预后的分析， 探讨其早期诊断和及时治疗的措施。方法 86例确诊脓毒症合并化脓性脑膜炎的婴儿作为研究对象， 回顾性分析其临床表现、实验室检查及治疗预后情况。结果 本组患儿均有发热， 并且以脓毒症为首诊表现。86例婴儿期发病患儿中<3个月的小婴儿发病率为60.5%（52/86）。<3个月组较≥3个月患儿组更容易出现高热寒战、精神萎靡、易激惹、循环功能障碍等症状和前囟饱满等体征（P<0.05）；而两组尖叫、抽搐及脑膜刺激征发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。<3个月组较≥3个月组患儿更易并发严重脓毒症、脓毒性休克、颅内压增高征及脑性低钠血症等合并症（P<0.05）。<3个月组较≥3个月组患儿更易出现硬膜下积液等后遗症（P<0.05）， 而两组脑室膜炎、脑积水及癫痫等后遗症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。经过临床治疗86例均好转出院， 有硬膜外积液影像学改变7例， 随诊脑电图异常14例。结论 婴儿的全身感染常以脓毒症为主要表现， 常见的感染部位中， 颅内感染容易被忽略。而<3个月的小婴儿更易并发严重脓毒症、脓毒症休克等危重症， 常有明显硬膜下积液、脑积水、脑功能影响等后遗症。因此， 以脓毒症为首诊表现的婴幼儿应特别警惕颅内感染， 尽可能早期明确感染部位， 防止漏诊。争取在抗生素使用之前取得脑脊液的标本， 在首诊1 h内给予广谱抗生素， 尤其是能较好地通过血脑屏障的抗生素治疗， 可降低婴幼儿脓毒症并化脓性脑膜炎的病死率， 改善患儿预后。

【关键词】 婴儿；化脓性脑膜炎；脓毒症；临床分析

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.14.003

【Abstract】 Objective To analyze clinical characteristics， cerebrospinal fluid study， pathogenic bacteria condition and treatment prognosis in infantile sepsis complicated with suppurative meningitis， and to investigate measures for early diagnosis and timely treatment. Methods A retrospective analysis was made on clinical manifestations， laboratory examination and treatment prognosis condition of 86 infants with diagnosed sepsis complicated with suppurative meningitis. Results All infant patients showed manifestation of fever， with sepsis as the initial diagnosis performance. Infants <3 months old among the 86 infants had morbidity as 60.5% （52/86）. Infants <3 months old showed easier trend of having symptoms of hyperpyrexia and shiver， cachexia， irritability， circulatory dysfunction， and vital sign of bulging anterior fintanelle than infants ≥3 months （P<0.05）. There was no statistically significant difference of occurrence of scream， convulsion and meningeal irritation sign between the two groups （P>0.05）. Infants <3 months old showed easier trend of having complications of severe sepsis， septic shock， intracranial hypertension sign and cerebral hyponatremia than infants ≥3 months （P<0.05）. Infants <3 months old showed easier trend of having sequela of subdural effusion than infants ≥3 months （P<0.05）， while there was no statistically significant difference of occurrence of ventriculitis， hydrocephalus and epilepsy as sequela between the two groups （P>0.05）. After clinical treatment， all 86 cases were cured and discharged， and there were 7 cases with imageological change in epidural effusion and 14 cases with abnormal electroencephalogram. Conclusion Infantile general infection often has main manifestation as sepsis， and intracranial infection is easily ignored as one of the common infection sites. Infants <3 months old show easier trend of having critical disease of complicated severe sepsis， septic shock， and obvious sequela of subdural effusion， hydrocephalus and affected brain function. Therefore， sepsis as initial diagnosis performance in infants requires special attention on intracranial infection. Early infection site determination is essential for preventing missed diagnosis. Cerebrospinal fluid samples ought to be taken before administration of antibiotics. Administration of antibiotics within 1 h after initial diagnosis， especially antibiotic therapy passing through blood brain barrier， can lower mortality in infantile sepsis complicated with suppurative meningitis and improve prognosis in infant patients.

【Key words】 Infantile； Suppurative meningitis； Sepsis； Clinical analysis

化脓性脑膜炎（purulent meningitis）也称为细菌性脑膜炎（bacterial meningitis）， 是指由各种化脓性细菌引起的颅内感染性疾病， 以脑膜炎症状为主要表现， 婴幼儿多见， 但临床症状多不典型。婴儿期患儿常以发热为主要首诊表现， 2～24个月

发病的患儿占该病的75%[1]， 尤其是<3个月的小婴儿易合并脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克等严重并发症， 容易漏诊， 延误及时诊治， 而且较容易有硬膜下积液、脑室管膜炎、脑积水、癫痫等神经系统后遗症[2]， 影响生存质量。在我国儿科重症监护病房（PICU）， 脓毒症相关病死率增加是引起儿童死亡的主要原因之一[3， 4]。目前流行病学研究调查提示：严重脓毒症发病率高达19.1%， 病死率高达44.9%[5， 6]。因此， 早期发现感染部位， 及时合理用药是降低严重感染导致的高病死率、改善预后的关键。现以本科2014年1月～2016年12月收治的脓毒症合并化脓性脑膜炎的嬰儿作为研究对象， 对其临床资料进行回顾性分析， 通过对婴儿以脓毒症为主要表现的化脓性脑膜炎的临床特点的认识， 达到及早诊断， 合理治疗以及改善预后的目的。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取自2014年1月1日～2016年12月31日于本科住院确诊脓毒症合并化脓性脑膜炎的婴儿86例。其中男42例， 女44例；年龄29 d～9个月13 d；入院前病程1～5 d；住院时间8～90 d。

1. 2 诊断标准 入组化脓性脑膜炎诊断均按照《诸福棠实用儿科学》[7]及薛辛东《儿科学》[1]的诊断标准确诊。脓毒症病例均符合Goldstein等2005国际儿童脓毒症及器官功能障碍专家共识[8]及2015版儿童脓毒症休克诊治专家共识[9， 10]。

1. 3 方法 回顾分析86例患儿的临床资料， 研究<3个月组及≥3个月组临床特征的差异， 严重脓毒症、脓毒性休克的发生率情况；统计所有患儿脑脊液常规、生化的结果， 细菌学检查（脑脊液、血培养）及敏感抗生素的选择情况， 观察治疗及预后情况等。

1. 4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行统计分析。计数资料采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 发病率概况 在本统计时间内， 本科呼吸与危重症病房中， 脓毒症的发病率为9.6%（495/5144）。脓毒症合并化脓性脑膜炎17.6%（87/495）， 其中年龄在<1岁的患儿98.9%（86/87）， 均被纳入为本研对象。86例婴儿期发病患儿中<3个月的小婴儿发病率为60.5%（52/86）。

2. 2 临床表现 本组患儿均有发热， 并且以脓毒症为首诊表现。结果分析显示，<3个月组较≥3个月患儿组更容易出现高热寒战、精神萎靡、易激惹、循环功能障碍等症状和前囟饱满等体征（P<0.05）；而两组尖叫、抽搐及脑膜刺激征发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。<3个月组较≥3个月组患儿更易并发严重脓毒症、脓毒性休克、颅内压增高征及脑性低钠血症等合并症（P<0.05）。见表2。<3个月组较≥3个月组患儿更易出现硬膜下积液等后遗症（P<0.05）， 而两组脑室膜炎、脑积水及癫痫等后遗症发生情况比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2. 3 脑脊液分析 脑脊液常规生化检查外观呈清亮、微混或浑浊；白细胞（20～100）×106/L 58例， （100～1000） >106/L 19 例， >1000×l06/L 9 例；中性粒细胞显著升高；蛋白定量均在0.5～2.0 g/L；糖定量<2.0 mmol/L 76例， 糖定量在正常范围10例；乳酸脱氢酶均>28 U/L， 最大值为434 U/L。

2. 4 细菌学检查 选择血培养和脑脊液培养作为细菌学检查的观察指标， 共检出阳性32例， 阳性率37.2%。其中有14例

为血培养阳性， 分离出大肠埃希菌7例， 屎肠球菌2例， 肺炎克雷伯菌1例， 铜绿假单胞菌1例， 金黄色葡萄球菌1例， 溶血性葡萄球菌1例， 表皮葡萄球菌1例；18例为脑脊液培养阳性， 其中大肠埃希菌15例， 无乳链球菌3例。病原菌主要为大肠埃希菌占68.8% （22/32）， 其次为无乳链球菌占9.4%（3/32）。主要在血常规中分离出来的病原菌有：屎肠球菌6.3%（2/32）、肺炎克雷伯杆菌3.1%（1/32）、铜绿假单胞菌3.1%（1/32）、金黄色葡萄球菌3.1%（1/32）、溶血性葡萄球菌3.1%（1/32）及表皮葡萄球菌3.1%（1/32）等。药敏结果结合本院临床常用抗生素分析：氨苄西林、头孢硫脒对大肠埃希菌普遍耐药， 其次是头孢呋辛、头孢美唑；头孢替坦、头孢他啶、美洛西林舒巴坦、头孢吡肟较为敏感， 对亚胺培南、美罗培南全部敏感。氨苄西林、青霉素G、低浓度庆大霉素、氯洁霉素、环丙沙星、红霉素都对无乳链球菌普遍耐药；而高浓度链霉素、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁及利奈唑胺则全部敏感。

2. 4 治疗和预后 所有患儿入院后均及早完善血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、脑脊液检查、尿常规及中段尿培养、血培养等检查；根据病情确诊严重脓毒症后1 h内经验性使用广谱抗生素， 合并脓毒性休克立即使用生理盐水20 ml/kg扩容1～3次改善循环， 纠正休克对症处理， 重症患儿使用丙种球蛋白（0.4 g/kg）3 d， 免疫支持治疗。结合药敏结果及时调整抗生素。确诊化脓性脑膜炎以后， 予地塞米松0.5 mg/kg分两次静脉滴注5 d， 合并颅内高压的患儿予甘露醇结合3%氯化钠降颅压。86例脓毒症合并化脓性脑膜炎患儿首选抗生素治疗中， 13例（15.1%）使用头孢曲松；59例（68.6%）使用头孢吡肟；14例（16.3%）使用美罗培南联合万古霉素治疗， 根据细菌学结果调整抗生素13例。疗程8～90 d，

平均治疗23.8 d， 退热时间5～7 d， 平均退热时间5.2 d。脓毒性休克29例中， 休克纠正时间30～120 min， 平均休克纠正时间67 min。86例均好转出院（临床症状缓解， 退热时间>48 h， 血常规、CRP及PCT恢复正常， 入院后每7 d复查1次脑脊液直至脑脊液常规、生化检查正常， 涂片未见细菌生长， 培养阴性）， 有硬膜外积液影像学改变7例， 随诊脑电图异常14例。

3 讨论

化脓性脑膜炎简称化脑， 由化脓性细菌感染中枢引起的脑膜炎症， 婴幼儿多见[7]， 临床症状为发热、喷射性呕吐、头痛、精神改变， 临床突出的体征为脑膜刺激征， 伴有脑脊液的改变。但婴儿临床症状不典型， 常以脓毒症为首要表现。脓毒症是儿童常见的危重症疾病， 指由感染（可疑或证实）引起的全身炎症反应综合征（SIRS）；严重脓毒症是指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注；脓毒性休克是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍[8-10]。脓毒症也是儿童重症监护病房内主要的死亡原因之一， 早期诊断、早期抗感染及适宜的对症治疗是降低脓毒症死亡率的关键。目前研究表明脓毒性休克患者每延误1 h应用广谱抗感染药物， 其病死率增加7.6%[5]， 所以一旦確诊严重脓毒症和脓毒性休克， 应尽早在1 h内静脉使用抗菌谱广且高效的抗感染药物。感染部位尽可能在就诊6 h内明确， 在抗生素使用前取得细菌培养标本， 如脑脊液培养、血培养、清洁中段尿培养等。

本组资料所选取的对象均为婴儿， 原发病均为脓毒症合并化脓性脑膜炎。大部分有发热、反应差、精神萎靡、易激惹等全身症状， 但<3个月的小婴儿更容易合并严重脓毒症、脓毒性休克及出现硬膜下积液的后遗症。1～3个月龄病因不明急性发热婴儿伴一般状态不佳或实验室指标（尿常规、血常规、CRP或PCT）阳性时推荐常规行腰椎穿刺脑脊液检查[11]。所以， 争取在确诊后立即行腰椎穿刺术， 取得脑脊液标本， 尤其是在抗生素使用之前， 如早期有可疑， 可隔天复查了解只脑脊液炎症指标有无进行性上升。

提示感染的生物学指标有白细胞计数、CRP及PCT。其中白细胞有明显升高， 也有部分呈抑制性表现。CRP水平明显增高， 多高于正常值的4倍以上， 可以CRP>32 mg/L来区分感染和非感染导致的炎性反应[12]。PCT是一种有效的监测细菌感染的生物标记物， 细菌感染时其水平明显增高。有效的应用于脓毒症的诊断、疗效评估及预后判断中[12]。本组数据中婴儿居多， 细菌培养中， 革兰阴性杆菌多见， 大肠埃希菌为主要的致病菌， 其次是无乳链球菌。

婴儿期脓毒症并发化脓性脑膜炎的临床表现、临床实验室检查、细菌培养情况及预后与转归情况表明， 对于感染灶不明显的患儿， 特别是<3个月的小婴儿应注及早检查脑脊液， 以防漏诊发化脓性脑膜炎。发化脓性脑膜炎是婴儿感染性疾病中严重的感染， 尤其是<3个月的婴幼儿， 容易合并脓毒症， 甚至严重脓毒症、脓毒性休克等严重并发症和易有不可逆的后遗症。根据病情应尽早完善提示感染的生物学指标如：血常规、CRP及PCT， 在未使用抗生素之前取得微生物培养标本， 如血、尿、脑脊液等， 防止漏诊。未及时使用广谱抗生素治疗会明显增加病死率[3]。在临床工作中， 应尽可能做到及早发现感染部位， 积极处理危重并发症， 早期使用有效的抗感染药物， 在减少不良预后、降低死亡率方面都具有积极的意义。

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[收稿日期：2017-03-07]