王开仕 倪玉苏



·临床研究·

鼓室成形术中鼓室、鼓窦及乳突天盖区脑膜裸露的处理及分析

王开仕 倪玉苏

目的 探讨中耳手术中上鼓室、鼓窦及乳突天盖区脑膜裸露的修复处理方法。方法 对582例鼓室成形术患者的资料进行回顾性分析。中耳胆脂瘤患者247例，术中有脑膜裸露者31例；慢性中耳乳突炎335例，有脑膜裸露者18例。应用筋膜组织、乳突骨皮质骨片、骨粉、软骨、颞肌等修复保护裸露的脑膜。结果 术后未出现脑膜脑膨出、脑膜炎等并发症，也未出现骨粉坏死等情况。术后3个月，术腔干耳率为91.8%(45/49)，6个月达到100%(49/49)，乳突术腔形成宽敞平滑的耳道。结论 中耳胆脂瘤术中脑膜裸露术腔的概率较非中耳胆脂瘤高；筋膜组织、乳突骨皮质骨片、骨粉、软骨、颞肌等在上鼓室及乳突区病灶清除后裸露脑膜的处理中是良好的修复及保护材料，有利于避免术后脑膜脑膨出、脑膜炎等并发症的发生，利于乳突术腔形成宽敞平滑的耳道。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：184-186)

鼓室成形术；中耳炎；乳突；骨；脑膜脑膨出；脑膜炎

慢性中耳乳突炎尤其是中耳胆脂瘤由于病变组织的长期破坏，上鼓室和乳突天盖骨质易受破坏、吸收，出现骨质缺损；病灶清除后，部分脑膜会裸露至术腔。如何处理缺损的骨质及保护裸露的脑膜以避免脑膜脑膨出或脑膜炎并发症的发生是手术的一个要点[1]。既往有文献[2-4]报道，鼓室成形术后出现脑膜炎及脑膜脑膨出的并发症与缺损的骨质修复不彻底及术后感染有关。本文探讨用颞肌及其筋膜组织、乳突骨皮质骨粉骨片、软骨等修复不同程度的骨质缺损，以保护裸露的脑膜，使脑膜与乳突术腔隔离，防止并发症的发生。

1 资料与方法

1.1 资料 2006～2010年收治的各种鼓室成形术的患者582例，其中男性298例、女性284例；年龄6～75岁，平均38岁。中耳胆脂瘤247例，均行开放式鼓室成形术，术中出现鼓室、鼓窦及乳突天盖区脑膜裸露者31例(12.55%)，其中3例为乳突天盖骨质受病变组织压迫变薄，电钻操作不慎引起脑膜裸露。非胆脂瘤型中耳乳突炎335例，出现鼓室、鼓窦及乳突天盖区脑膜裸露者共18例(5.37%)，有2例为骨质菲薄，电钻操作不慎引起脑膜裸露。其中行开放式鼓室成形术242例，出现脑膜裸露者13例；行完桥式鼓室成形术84例，出现乳突腔脑膜裸露者5例；行保留耳道后壁的完壁式鼓室成形术9例，未出现脑膜裸露者。手术均在全身麻醉下进行。各型中耳炎发生脑膜裸露的比率差异有统计学意义 (P=0.002)。排除手术操作原因后，脑膜裸露的比率差异依然有统计学意义(P=0.002)。

1.2 方法 均采用耳后切口暴露乳突术区，保留用电钻磨下的骨皮质骨粉或骨片，乳突气房切除呈骨骼化。开放式鼓室成形术将外耳道后壁削低，开放上鼓室；完桥式鼓室成形术将耳道后壁削低，保留上鼓室外侧壁，经典完壁式鼓室成形术磨除乳突部气房，保留外耳道后壁，开放后鼓室，清除病灶后鼓膜修复，视听骨情况决定是否行听骨链重建。脑膜裸露者视裸露面积决定修复方式，裸露直径<0.5 cm且偏向乳突腔内侧者，脑膜表面病灶清除彻底后,直接用骨皮质骨粉填塞覆盖缺损部位，本组共有16例；裸露直径为0.5～0.75 cm者，表面贴覆1层颞肌筋膜，再用骨皮质骨粉填塞覆盖缺损部位(图1)，本组共有10例。

图1. 裸露直径为0.5～0.75 cm，表面贴覆颞肌筋膜，再用骨皮质骨粉填塞覆盖缺损部位

术前CT可以显示骨质缺损的范围和部位(图2)。裸露直径为0.75～1.5 cm；选用颞肌筋膜覆盖脑膜后，取耳甲腔软骨片、乳突骨皮质骨片支撑贴覆的筋膜，再用骨粉填塞，完全覆盖软骨、骨片及缺损骨质，共17例。直径>1.5 cm(图3)及巨大脑膜裸露术腔者，先用筋膜覆盖，软骨片或骨片及骨粉填塞，外面再用颞肌筋膜、颞肌转瓣覆盖乳突术腔上部，进一步修复保护裸露的脑膜(图4)，共6例。骨粉填塞后，均用凝血酶和纤维蛋白原复合物凝固骨粉，骨粉表面再覆盖筋膜，术腔用明胶海绵填塞，耳道口填塞金霉素纱条。术后1个月取出未吸收溶解的残余明胶海绵。

31例中耳胆脂瘤中，采用骨粉修复6例、筋膜+骨粉8例、筋膜+软或硬骨片11例、筋膜+软或硬骨片+颞肌转瓣6例；非中耳胆脂瘤分别为10、2、60例。

图2. CT冠状位显示鼓室天盖缺损

图3. 术中可见鼓室鼓窦及乳突天盖巨大骨质缺损

图4. A.乳突皮质骨修复缺损；B.皮质骨外覆盖筋膜

1.3 统计学处理 应用Stata 14.0统计学软件，采用卡方检测进行率的比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

中耳胆脂瘤患者发生脑板骨质缺损脑膜裸露的比率较非中耳胆脂瘤高，且骨质缺损直径较大；裸露区域直径较大者采用颞肌筋膜、颞肌转瓣修复加固。术后随访6个月～1年，未发现头痛、发热、颈项强直等脑膜炎刺激症状。耳内镜下见手术腔平滑，无异常隆起，未发现术腔有脑膜脑膨出。术后3个月的干耳率为91.8%(45/49)，6个月达到100%。所有中耳炎3个月术腔干耳率为93.3%(543/582)，6个月为98.6%(574/582)。统计学分析，脑膜裸露修复患者与一般中耳炎术后的干耳率差异无统计学意义。

3 讨论

中耳炎病灶范围比较广泛时多采用鼓室成形术Ⅲ型伴改良乳突根治术[1]，以达到较高的治愈率和听力提高效果。此术式需彻底清除乳突区气房，形成骨骼化并开放上鼓室，清除病灶和气房后可能留有窝陷影响鼓室重建的效果。另外由于部分患者的病灶可能涉及脑膜、窦脑膜角等处，清除病灶和气房时可能会出现硬脑膜暴露。为防止脑膜刺激等症状，需将暴露的脑膜与上鼓室腔或乳突腔重新隔离。术中还可能遇到面神经裸露的问题,未经保护而直接暴露在感染术腔有发生面瘫的风险。半规管瘘在清除病灶后直接暴露在术腔，若未加修复可能会出现迷路感染，甚至造成全聋。这些情况在鼓室成形术中可能会经常遇到，需要术者给予适当的修复措施，避免出现并发症。

我们在手术开始阶段获取及收集乳突皮质骨粉，用于手术结束前填塞缩小上鼓室腔以及乳突腔，消除遗留的窝陷，保护脑膜及修复半规管瘘，术后恢复期乳突术腔上皮化较好，干耳不再流脓的概率显著提高。乳突轮廓化及病灶彻底清楚后的乳突鼓窦术腔使用骨粉填塞，可以压迫固定裸露的硬脑膜，防止术后脑膜脑膨出；同时可明显缩小乳突腔，消除不平的术腔底面及较深的角落，使之变浅及平滑，既可以减少中耳炎复发，又可以改善乳突切除术后重新形成的大耳道自净功能，减少耵聍堆积，不需要定期冲洗。

用于填塞乳突及填压于裸露脑膜外的材料有多种。生物材料容易排斥，使用自体材料乳突皮骨修复缺损,不容易发生排异反应。这种自体骨质早已经被应用于鼓室成形术中[4-5]。Yanagihara等[2]还将乳突皮质骨的骨粉混合纤维蛋白黏合剂用于封闭完壁式鼓室成形术中的乳突腔，临床效果良好。国内也有学者[3]用乳突皮质骨的碎块加骨粉混合填塞乳突腔的报道。

减少鼓室成形术的术后并发症及复发率，不仅在于彻底清除病灶、自体骨粉填塞，正确修复裸露脑膜也很重要，可以减少术后脑膜脑膨出或脑膜炎并发症。如果病灶或乳突内气房清除不彻底，术后依然可以复发而导致不干耳，或导致阻塞性胆固醇肉芽肿的发生。骨粉最好取自乳突骨皮质硬化性骨质部分，避免取含有病灶乳突气房的骨质。防止感染性骨粉混入，否则可能导致术后乳突渗出炎症。

通过临床病例总结和分析，我们认为中耳炎患者的颅骨缺损修复绝大多数可以通过筋膜覆盖裸露的脑膜及外面加用骨粉后再覆盖筋膜的“三明治”完成，可以获得很好的修复效果。值得关注的是，国外有学者建议直径<1 cm的缺损可直接经乳突修复，>1 cm的需联合径路手术，以防术后脑膜脑膨出[6]。我们认为,即使>1.5 cm的脑膜裸露,如果使用耳甲腔软骨片或骨片,只要放置位置适当，将部分边缘卡压于硬脑膜和裸露骨边缘之间，外面再放置筋膜覆盖、骨粉填压后再覆盖一层压薄的筋膜，必要时可外加颞肌转瓣修复,即可达到很好的修复作用。

[ 1 ] 王正敏.鼓室成形术[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2001,6(1):58.

[ 2 ] Yanagihara N, Hinohira Y, Sato H. Mastoid cortex plasty using bone pate[J].Otol Neurotol, 2002,23(4):422-424.

[ 3 ] 姜学钧,鲁亚莉,石阳.乳突腔充填术在开放式鼓室成形术中的应用[J].临床耳鼻咽喉科杂志,2001,15(8):363-365.

[ 4 ] Fontes Silva L, Melcón E, Morera E, et al. Post-surgical and post-infectious meningoencephalic herniation in the middle ear[J]. Acta Otorrinolaringol Esp, 2001,52(3):171-175.

[ 5 ] Minoda R, Yaanagihara N, Hinohira Y, et al. Efficacy of mastoid cortex plasty for middle ear aeration in intact canal wall tympanoplasty for cholesteatoma[J].Otol Neurotol, 2002,23(4):425-430.

[ 6 ] Ramalingam KK, Ramalingam R, SreenivasaMurthy TM, et al. Management of temporal bone meningo-encephalocoele[J]. J Laryngol Otol, 2008, 122(11):1168-1174.

本刊编辑部

Treatment for dural bone defect of the tegmen of tympanum and tympanic sinus or mastoid in tympanoplasty

WANGKai-shi,NIYu-su.
DepartmentofOtorhinolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

NI Yu-su, Email, niyusu@aliyun.com

Objective To study the repairing method of the dural bone defect in the regions of the tegmen of tympanum and tympanic sinus or mastoid in tympanoplasty. Methods Five hundred and eighty-two cases of tympanoplasty were analyzed retrospectively. Among the 247 patients with middle ear cholesteatoma, there were 31 cases with naked meninges, and there were 18 cases of meningeal nudity among 335 cases with chronic otitis media. Fascia, cortical bone, bone pieces, cartilage and temporal muscle tissue were applied in the repairing of the exposed meninges. Results There were no complications( such as meningoencephalic meningitis and meningitis) after the repair of the exposed meninges. There were no cases of necrosis of bone. There were 45 cases of completely dry ear (91.8%) 3 months after operation and 49 cases (100%) 6 months postoperation. The mastoid cavity formed a spacious and smooth ear canal three months after the treatment. Conclusions The ratio of dural bone defect in middle ear cholesteatoma was higher than that of the non-middle ear cholesteatoma patients. The fascia, cortical bone, bone pieces, and temporal muscle tissues are good repair and protection materials for the treatment of bare meninge after the tympanic and mastoid lesions have been removed. It is beneficial for avoiding the occurrence of postoperative meningocele, meningitis and other complications, and will help the mastoid process cavity to form a spacious and smooth ear canal. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:184-186)

Tympanoplasty； Otitis media； Mastoid； Bone； Meningoencephalocele； Meningitis

必须是作者亲自阅读过、对本文有学术价值的，原则上以近5年文献为主。参考文献的编号按照国家标准GB/T 7714-2005，按正文出现的前后顺序用阿拉伯数字加方括号标注。论著类文章的参考文献一般在10条左右，综述不超过25条，其他栏目视情况而定。参考文献尽量在网上采用复制方式，网址：http://www.ncbi.nih/gov/pubmed。文献作者1～3位全部列出，作者间加“，”。3位以上只列出前3位，后加“，等”或“，et al”(英)。外籍作者的姓名请严格按照姓在前、名在后，姓要写全称，名只写缩写的要求。请注明文献所在的卷、期和起止页码。常用格式：“作者姓名.文题[J].期刊名称缩写，年份，卷(期)：起页-止页.”。例如：Nishioka CJ， Cook PR， Davis WO， et al. Functional endoscopic sinus surgery in patients with chronic sinusitis and asthma[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 1994, 110(6): 494-498.

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031

倪玉苏(Email：niyusu@aliyun.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.03.009

2017-02-09)

(本文编辑 杨美琴)

读者·作者·编者

的

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