吴骄 吴登山



·名医心鉴·

高辉远教授用药轻灵学术思想赏析

吴骄 吴登山

中医单方、小方在中医理论指导下的妙用、巧用对中医方剂学形成和发展影响深远，如中医经方一直以其配伍严谨用药精简为后世所称道。用药轻灵奇妙，但绝不是简单地越少越好，要精通医理药性，使其治疗适应症，药效能尽力发挥出来。其前提是辨证施治，用药严谨，重视立法，始终坚持灵活性与原则性相统一。高辉远教授多次告诫笔者：“药物本为补偏救弊，中病即止，任何方药可以治病也可以致病。”慎勿迎合病人心理，漫用贵重补药。其用药执简驭繁，擅用单方、小方内服，多应手取效，可谓“四两拨千斤”。本文通过详细描述，深入分析高辉远教授具有代表性的病案，将高教授用药轻灵学术思想的体悟与同道分享。

高辉远； 用药轻灵； 疗效显著； 典型病例

《素问·至真要大论》有云“治有缓急，方有大小”，金·成无己总结出大、小、缓、急、奇、偶、复“七方”。中医单方、小方在中医理论指导下的妙用巧用，对中医方剂学形成和发展影响深远。如中医经方一直以其配伍严谨用药精简为后世所称道。高辉远教授执简驭繁，擅用单方、小方内服，多应手取效，可谓“四两拨千斤”。高教授用药精简、发挥中药轻灵的特长，“平淡之极，乃为神奇”，现将对高教授用药轻灵学术思想的体悟与同道分享。

1 方有大小，中病为宜

《素问》说药味少者为小，药味多者为大……这些论说言简意明，精深奇妙。中医特别强调辨证施治，对症下药，表里兼治，更重治根固本。就拿顽固性头痛这一常见病来说，若追病因，就十分复杂。以表里分，有外感内伤之别；以虚实论，有正虚、邪实和虚实夹杂之异；以部位言，有巅顶、前后、两侧之殊。具体选方用药则区别更大。笔者作为高辉远教授助手，深感高教授用药精简独到，小药方治愈大病，能抓住主要矛盾，发挥中药轻灵之长。

2 用药轻灵，贵在法度

现在有些医生忽略法度，开方大而杂，用药多而重。本来找准主证，几味药可以治好的病也要面面俱到，开上几十味药。用药不在名贵而在管用，不在繁杂，而在有益，目的是治病健体。只要处方精要，药力专一，药味虽少，剂量虽轻，却能取精而用宏，平淡之处见奇功。现在民间仍有一些疗效显著的单方流传。俗话说：“单方一剂，气煞名医。”单方若使用恰当，确实能收到比复方更好的疗效。因此，古代就有专门研究单方(包括小方)的医家，并有专著，所见于各种医籍的单方就有许多，如独参汤等。

高辉远教授曾指出：“一些大杂之方，不仅影响了中医学术水平和医疗质量的提高，而且造成了药物和医疗资金的严重浪费。”《素问·至真要大论》说：“君一臣二，制之小也，君一臣三佐五，制之中也；君一臣三佐九，制之大也。”古人对大小之方的用法也有许多精要的论述。古代名医张仲景就十分重视小方的适用，提出了“七情配伍、阴阳配伍、气味配伍”配方观念。实践证明，七情配伍具有增效或减毒的作用；阴阳配伍有寒热并用以达到去性取用之功，防止药物之格拒；升降相因调整脏腑的升降失调；散收结合以不伤正、不留邪；走守相合以增强药力；润燥相随以不伤阴、不助湿；表里兼顾以兼顾表里；刚柔相济以相互调节。气味配伍中有辛甘相配，使补中有散，而不致呆滞；辛苦相配能除寒热，开通气机；酸甘相配使下而不伤正，补而不助邪；甘苦相配，使阴液得复，筋脉得养。张仲景依据药物的气、味、性、用的特点，使其充分发挥效能，或取其气、或取其味、或取其性、或取其用，或合而用之互为作用，疗效就独特而显著。如《金匮》竹叶汤意：上有风热，下有虚寒，故桔梗、附子与竹叶同用。寒湿痹症一例：薛某，男，年四十四，素寡言，嗜饮酒，中焦湿热久踞，秋后受雨，复感寒凉，侵袭腰股，以致下肢痹痛而厥冷，踡卧难伸，阅三月余，医药罔效。自秋徂冬，乃求治于师，见患者厚被踡卧，沉默不语，面色萎黄，脉象浮候迟，中候微数，沉候濡，舌质淡，舌苔白而腻，食不知味，不欲饮，小便短，色浅黄大便不爽，数日一行，腹不满。师曰：此寒湿也，足太少阴为寒湿所困，治当温散。家人告之曰：曾数次少予温散之方药如苍术、肉桂、肉豆蔻等，服之则口燥咽干，鼻衄齿血，故诸医俱感棘手。师曰：此证下焦寒湿困结，非温不解，而饮家中焦湿热痼蔽，又非温药所宜，似此矛盾，殊难着笔。用鲜竹叶一握，约二两许，煎水煮药，生茅苍术五钱，生川附子五钱，先煮附子一小时，纳茅苍术再半小时，去渣，冷服，日二次，每次以一百毫升为度。服第一次，二小时许，腹鸣如雷，若火气旋转者良久。半日后再服，腹鸣如前，矢气常转，小便清长，并自觉其脚渐温。翌日再作服，量减半，三剂，其脚遂伸，厥回痛减，食已知味，举家皆惊喜。其后以温经和络兼清利湿热调理脾胃而愈。此例看去所属平易，但寓有圆机活法之妙，制方假竹叶凉而不滞，以掩护术附之温燥；用冷服之法，而不犯中焦湿热，令术附之温，直达足太阴、少阴两经，温散寒湿，而效如鼓应桴，实为临床开无数法门，法中有法，用者可深思之。同时，专任术附两味，效法古人单用力锐之旨，并不失从阴引阳之意，师常曰：此乃一得之愚耳。

“四两拨千斤”，小方治大病，用药轻灵奇妙，但绝不是简单地越少越好，要精通医理药性，使其治疗适应症，药效能尽力发挥出来。用药轻灵的前提就是辨证施治，用药严谨，始终坚持灵活性与原则性相统一。辨证之后要非常重视立法，立法不严，用药失当，仍不能达到治疗目的，甚至会贻误病情。所谓立法，就是要求理、法、方、药丝丝入扣。临床有八法也谓“八纲”，治病用药必须八纲辨证，不能有扬有弃，抓住一点而不及其他。必须要做到“汗而勿伤，下而无损，温而勿躁，寒而毋凝，消而勿伐，补而勿滞，和而勿泛，吐而勿缓”。高辉远教授曾用辛凉轻剂桑菊饮治疗一重型乙型脑炎患者。患者当时病重高热，神昏，脉浮而数，舌苔薄白而微黄，病势危重；病机为热闭肺卫，肺气闭塞，失其宣发肃降而致呼吸障碍，不得已使用上了呼吸机。以辛凉轻剂桑菊饮轻灵小方治之，宣肺达卫，透邪外出，而使热退症消。曾治一热入血室之农大学生，发病而月经适至，体温38.5℃，时有谵语，频欲外出，周身掣动，脉左大于右，舌白罩黄，先用清气透卫之剂，病势益张，次日体温高达40.3℃，神昏肢冷，察其热邪陷入血室，遂以养血息风，清热通络之剂急投，病势始折，终以补血调气，疏通脉络法调理而愈。见高热，不分新感，伏气，不辨内伤、外感，一味大量苦寒清热，轻则引邪入里，重则延误病情，以致不救。轻清透解即可。

“四两拨千斤”，小方治大病，用药轻灵，贵在法度，不但诊病要合法度，而且药物配伍与药量的调剂更应注重法度。常谓“凡药配伍不同，作用随之而异”。如：患儿，三周岁，春月发病，发热无汗而恶风，面赤气粗，咳嗽而喘，膈微煽动，舌质微红，舌苔薄白，不渴，脉浮弦而数，此风温兼寒之证。由于风温先受，再感外寒，热为寒束，肺卫之气，郁而不宣，治宜凉散之法，使肺气得宣，寒散热越，以麻杏石甘汤加味：麻黄一钱(先煎去沫)，杏仁二钱，生石膏五钱(细研)，甘草一钱，前胡一钱，桔梗一钱，僵蚕一钱，淡豆鼓三钱，葱白连须三寸，连服二剂。复诊时，微汗出而喘止，热减仍咳嗽，口微渴，舌红，苔微黄，脉不浮弦，中候仍数，此属外寒已解，余热未清，以竹叶石膏汤再服二剂，热退，咳嗽减轻，舌苔减退，脉滑而缓，终以调理肺胃善其后而愈。风温为病并兼外寒，宜麻杏石甘汤加葱鼓，凉散辛透，务使寒开热越，其间分际甚清。或曰：麻黄终非温病所宜。师曰：麻黄之性虽温，其味则微苦而体轻中空，非若纯辛燥烈之品可比。且得石膏之辛凉，杏仁之苦降，甘草之甘缓，相互成用，为温病兼寒的要方。并且风温上受，首先犯肺，用麻黄开肺闭，杏仁降肺气，石膏清肺热，甘草缓肺急，一举而肺开卫解，热清气和。盖麻杏石甘汤即麻黄汤去桂枝加石膏，柯韵伯所谓变辛温之剂为凉散之方，深得仲景制方本旨，故温病可以用之。当然，温病总宜时刻注意避免辛温，风温若不兼寒，麻黄亦不可用。吴鞠通说：“风温咳嗽、虽系小病，常见误用辛温重剂，消灼肺液，致久咳成劳者，不一而足，圣人不忽于细，期谨于微，医者于此等处，尤当加意。”因此，麻杏石甘汤一方，虽属凉散，但用于温病时，必须适合病情，不可浪施。

“黄连配吴茱萸为左金丸，主治肝热犯胃的吞酸嘈杂；配木香为香连丸，主治湿热痢；配干姜、半夏为辛开苦降法，主治湿阻中焦心下痞满；配栀子、黄芩为清热解毒法，主治火毒之证。”又谓“方同量异，作用也各自不同”。桂枝汤为调和营卫的主方，倍芍药加饴糖则为建中汤，小承气汤与三物厚朴汤均为大黄、枳实、厚朴组成，药量一经调剂，功能、主治、方名也随之而变。三物厚朴汤治疗的病机是气机阻滞痞满，故厚朴为主药，而小承气汤是阳明里热结实，故大黄为主药，这正是中医神奇在于用药配伍巧妙与剂量精当。

高辉远教授多次告诫笔者：“药物本为补偏救弊，中病即止，任何方药可以治病也可以致病。”慎勿迎合病人心理，漫用贵重补药。从治疗角度讲，药物并无贵贱之分，宜大黄者，用人参则犯“实实”之误，宜人参者用大黄则犯“虚虚”之诫。高老提倡无病不服药，有病慎服药，用药补不如用食补。治病养生应遵循《黄帝内经》“大毒治病，十去其六，常毒治病，十去其七，小毒治病，十去其八，无毒治病，十去其九，谷肉果菜，食养尽之，无使过之，伤其正也”的道理。

3 辨证严谨，其效如神

3.1 病案一

患者，男，29岁，某部飞行员，体质素健壮，发热，头痛如裹，极度疲乏无力，食欲不振，腹部胀满，恶心欲吐，面目及全身皮肤深度黄染，尿如浓茶，大便稀溏，8～9次/日，嗜睡，意识如蒙，有时烦躁，体温持续39℃以上。脉象：细濡无力；察舌：质黯、苔白腻而厚。实验室检查：血常规：白细胞：11×109/L、血小板：70×109/L，白/球比值：1，胆碱酯酶：4 KU/L，凝血酶原时间：16 s，丙氨酸氨基转移酶：400 U/L，天冬氨酸氨基转移酶：450 U/L，总胆红素：393.3 μmol/L。诊断：亚急性黄肝萎缩。用中药去黄灵静脉滴注亦未见改善，病情进一步恶化。怀疑肝恶性变，已报病危。此非阳黄，乃阴黄也。由于苦寒伤中，阳气欲脱，肝木侮脾土，急宜温阳健脾，抑肝除黄，附子理中汤加茵陈、芍药主之：人参10 g、白术10 g、炮干姜8 g、灸甘草5 g、川附子8 g、白芍10 g、茵陈15 g，每日水煎服一剂，煎两次，共300 mL，和匀，分两次鼻伺。三日后，体温稍降，冷汗已止，不再呕恶，大便减为2～3次/日，意识渐复，脉仍濡细，舌苔白腻稍减，嘱原方继服五剂。三诊时，病情又有缓解，体温37.8℃黄疸似有减退，腹泻已止，目启不瞑，脉尚濡细稍有力，舌质转红，苔腻淡黄，坚持原方再进5剂。四诊：病人神识清楚，体温已降至正常，血总胆红素：196.65 μmol/L，开始纳食，脉濡细微弦，舌苔薄黄，病已转危为正常。脉沉缓微弦，舌质正红，舌薄淡黄，此病邪已退，正气待复，治宜健脾益肝，注意调理以促进恢复。一见于亚急性黄色肝萎缩即中医疫黄为病，脾阳亦败之际。一般人认为，黄疸多由湿热瘀滞所致，治法亦多采用清热除湿之剂，此例皆应用过清热除湿作用较强之“去黄灵”而竟不见功效，其故安在。过用苦寒损伤脾胃中焦阳气是其根本，应温阳健脾，抑肝除黄。

3.2 病案二

按 三才封髓丹，原见于《卫生宝鉴》，主治妄梦遗精或虚火不眠等症。高师曾用之治疗顽固性口腔溃疡，效果比较满意，称此方为补土伏火法。在此方基础上加味，名曰加味三才封髓汤，治疗白塞氏综合征即中医之狐惑病，屡屡获效。按张仲景谓蚀于上部曰惑则声喝(嘎)，甘草泻心汤主之，蚀于下部曰狐则用苦参汤洗之，蚀于肛者，雄黄熏之，临床用之间或有效，但对白塞氏综合征则多不应。

(本文编辑： 王馨瑶)

100161 北京师范大学附属实验中学(吴骄)；解放军第305医院中医科(吴登山)

吴骄(2000- )，2014级高中在读。E-mail:zczyyxylnyx@126.com

吴登山(1963- )，硕士，主任医师。研究方向：高辉远教授学术继承。E-mail:WDS305@126.com

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10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.030

2016-05-02)