钟继平，肖岚，王志勇

（赣州市于都县人民医院心胸外科，江西赣州342300）

保守治疗与手术治疗胸部外伤并多发伤的临床疗效观察

钟继平，肖岚，王志勇

（赣州市于都县人民医院心胸外科，江西赣州342300）

目的对比分析保守治疗法与手术治疗法临床治疗胸部外伤并发多伤的效果。方法选取112例胸部外伤并发多伤患者，利用随机分组法将患者分为观察组和对照组，各56例。观察组采用手术治疗法，对照组采用保守治疗法。对比两组患者死亡率、创伤严重度评分、住院时间等指标。结果死亡率指标观察组10.71%优于对照组19.64%（P＜0.05）;住院时间对照组（11.5±3.1）优于观察组（17.9±5.9）（P＜0.05）;组内对比，治疗后相较于治疗前ISS评分有显著改善（P＜0.05），组间对比，观察组优于对照组（P＜0.05）。结论保守治疗疗法相对不容易引起治疗过程中的并发症并且能够在较短的住院时间内获得治疗效果，但是整体的治疗死亡率和创伤严重度评分上相较于手术疗法不具备优势，故此在临床上针对胸部外伤并发多伤的患者应当结合具体情况选择适当的治疗方法，以获得更好的治疗效果。

保守治疗；手术治疗；胸外伤并发多伤；临床疗效

胸部外伤(Thoracic trauma)[1]多发于车祸、矿井事故、高空坠落或者锐器刺伤等情况，一般可以分为钝性伤和穿透性伤，也可以根据胸腔膜与外界是否连通分为开放性胸部外伤和闭合性胸部外伤。根据相关调查报告显示[2],随着工程事业的发展和交通事故发生率的上升，胸部外伤患者数量逐年上升，每年全身创伤中的25%的患者为胸部创伤，胸部创伤由于会造成肺部功能性障碍，所以治疗过程中通常手术疗法和保守治疗的方法保护患者肺部功能或者重建患者脏器功能为主。本次研究针对手术治疗和保守治疗在胸部外伤并发多伤的病患治疗效果上的差异，现将报告整理如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料本次研究选取赣州市于都县人民医院2014年1月～2016年1月间收治的112例胸部外伤并发多伤患者，其中男72例，女40例。患者以胸部骨折为主要症状，并发全身多处骨折，患者入院后均进行全身检查，利用胸部CT和X线片检查确诊骨折部位和其他并发伤病。年龄24～71岁，平均（42.2±3.5）岁。利用随机分组法将患者分为观察组和对照组，各56例。两组患者在性别、年龄、病情、病程等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 排除标准患者生命体征严重不稳定、具备凝血障碍或者手术禁忌症等；在3个月内经历过胸部外伤手术治疗的患者；患者胸部存在畸形或者骨骼病变者；患者肝脏、肾脏及其他脏器有重大疾病或功能性障碍的患者；患者或家属对本次研究不同意的患者。

1.3 分组及治疗方法对照组采用保守治疗法。具体操作为入院立即给予患者吸氧，保持患者的气道畅通，维持生命体征，避免其病情恶化。然后进行胸部CT或者X线片检查，具体诊断出患者的骨折部位及病情，待伤情确定后立刻针对病情进行镇痛治疗和胸带固定，如果患者气道内部出现异物，可以进行翻身、拍背操作，帮助异物和痰液排出，治疗过程中可以采用雾化吸入、肺活量增大锻炼等疗法，促进患者肺部的恢复。

观察组采用手术疗法治疗。具体操作如下：患者入院后手术类型采用切开复位内固定的方法进行治疗。首先，患者入院后按照胸外科常规处理方法进行处理，补充体液、给氧、利用呼吸机进行呼吸稳定维持、清理气道异物、保持气道畅通。基本处理之后利用CT或X线片检查确定具体伤情，对大量血气胸、开放性胸外伤、严重复合伤等较为严重的患者需要进行急诊止血操作，肋骨骨折固定术一般来说在患者入院1～3 d内进行。肋骨骨折固定术麻醉采用全身麻醉，双侧胸腔插管（对肺部存在严重伤病侧不进行插管），注意手术时患者的体位选择，对平卧位患者（主要是前肋骨骨折患者）不需要额外注重肺部分泌物阻塞问题，侧卧位（主要是后胸或胸侧壁出现骨折的患者）患者需要及时清理气道中的肺部分泌物。骨折位置按照胸部X线片检查结果为准，按照放射学检查结果选择方便、合适的切口，切口位置尽量满足手术视野的清晰、副损伤较小、腔内损伤处理简单等要求。切口采用逐层切开的方式，切口至肌层，切口方向根据肌肉纤维走向进行。胸膜外部切口操作完成后尽量仔细小心，避免切开肋部血管或者神经，避免出现手术副损伤及并发症。术后对患者采用常规置胸腔闭式引流法，对并发多伤患者进行其他部位伤病手术治疗。术后根据手术情况及患者恢复情况进行拔管，当患者肺活量基本恢复能够进行自主呼吸后即可进行拔管，术后7～10 d视患者恢复情况进行抗感染治疗。

1.4 观察指标观察两组患者治疗前后的生存例数，并根据此数值计算获得死亡率，记录患者治疗期间的住院时间，两组患者分别记录治疗前后创伤严重程度评分（ISS）并进行组间及组内对比。

1.5 统计学方法利用SPSS19.0软件对数据结果进行分析，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者死亡率及住院时间情况观察组患者相较于对照组住院时间有明显的劣势，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者相较于对照组患者死亡率则存在优势，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者死亡率及住院时间对照表

2.2 治疗前后两组患者创伤严重度评分对比治疗前两组患者创伤严重程度评分（Injury Severity Score，ISS）对比差异无统计学意义;治疗后观察组患者的ISS明显优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 治疗前后两组患者ISS汇总对比表（x±s）

3 讨论

3.1 胸外伤入院治疗的首要任务是建立通畅的呼吸道胸部外伤最主要的受伤部位为肋骨骨折，很容易造成肺部的损伤，容易出现气道不畅通引起早期休克，因为肺部氧气摄入出现功能性障碍后造成全身其他器官缺氧是胸外伤最直接的致死原因[3]。所以患者入院之后的首要任务就是帮助患者建立通畅的气道，对于部分病情严重的患者要立即采取切开气管插管或者直接气管插管，保证气道建立的及时性。气道建立的同时应当对患者进行止血操作，并且建立通常的静脉通道，利用静脉注射的方式来保证患者的足够养分供应，当患者血压恢复之后应当立即进行手术治疗。针对现场受伤严重大量出血的患者应当尽量在抗休克和气道建立的同时进行手术操作，避免过多的移动患者[4]。

3.2 治疗手段的顺序性安排是降低死亡率的有效手段胸外伤抢救过程通常是按照预先制定的方案进行治疗的一种抢救过程[5]，在患者入院第一时间，抢救人员会按照方案首先建立通常的气道和静脉通道，同时对出血情况进行处理。然后医师会安排患者进行常规的放射科检查，利用影像学资料对患者的实际病情进行确定，胸部创伤中最难处理的就是并发多伤情况，因为并发多伤患者各个受伤部位的病情严重程度存在明显差异，应当按照各个受伤部位的重要程度和伤情严重程度确定不同部位的手术顺序，按照自重要至不重要和自重至轻的顺序进行手术治疗[6-7]。

3.3 胸外伤需要保证对患者的心理干预和镇痛干预胸部外伤不同于身体其他部位伤病，由于患者在呼吸过程中胸肺会有呼吸性形变导致胸部伤口的疼痛，故此临床上认为疼痛是胸部外伤最主要的临床表现之一[8-9]。胸壁肌肉在胸外伤治疗过程中会有痉挛反应，导致分泌物滞留在肺部，需要患者咳嗽进行分泌物排出，但是患者往往由于咳嗽疼痛导致不敢咳嗽，进而加重分泌物的滞留，容易造成患者肺部形成二次感染，以保守治疗组表现更加明显[10]。故此临床上针对手术治疗或者保守治疗的患者均可在其肺部感染明显时进行插管排痰操作[11]。

总之，胸外伤并发多伤是一种严重的人体外伤，多半会累及多个胸腹脏器[12]，对患者的血液循环、氧气循环、毒物代谢都产生严重的影响，故此应当在患者入院时进行科学准确的诊断，进而判定采用保守治疗还是手术治疗的方法，在保证患者呼吸道顺畅的同时保证对患者的肌体、脏器不进行二次伤害，最终有效的降低患者的死亡率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.054