钟米娜

(常德市职业技术学院附属第一医院，湖南常德4l5OOO)

环状混合痔的临床手术治疗方法探讨

钟米娜

(常德市职业技术学院附属第一医院，湖南常德4l5OOO)

目的探讨比较小切口外痔剥离加内痔缝扎术与传统外痔剥离加内痔缝扎术在环状混合痔治疗中的临床效果。方法选择86例环状混合痔患者为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，各43例。对照组患者采用传统外痔剥离加内痔缝扎术，观察组患者采用小切口外痔剥离加内痔缝扎术。经手术治疗后，对两组临床疗效、主要手术指标、并发症发生情况及肛门功能状况进行比较。结果观察组总有效率为100.0%，显著高于对照组总有效率为88.4%（P＜0.05）；观察组平均手术时间（21.26±2.27）min、创面愈合时间（22.43±4.11）d、VAS评分（3.55±1.03）分。对照组平均手术时间（33.65±4.22）min、创面愈合时间（29.89±4.63）d、VAS评分（7.03±1.24）分，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组术后并发症发生情况明显优于对照组（P＜0.05）；观察组术后肛门功能良好43例，无肛门部分失禁和肛门完全失禁患者，对照组术后肛门功能良好37例，肛门部分失禁5例，肛门完全失禁1例。两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。结论采用小切口外痔剥离加内痔缝扎术治疗环状混合痔，操作简便，治疗彻底，能够有效缓解术后疼痛，显著降低术后并发症的发生率，保障术后肛门功能良好，值得向临床加以推广。

环状混合痔；小切口外痔剥离加内痔缝扎术；传统外痔剥离加内痔缝扎术

环状混合痔是一种较为常见的肛肠科疾病，属于混合痔中较为严重的类型，是脱垂性内痔（Ⅲ期或Ⅳ期）或混合痔发展的终末阶段。环状混合痔的外痔部分围绕肛缘一整圈，呈现环状，为结缔组织型或静脉曲张型的混合痔。由于环状混合痔病灶占据整个直肠下段、齿状线以及肛管的整圈，痔核之间无分界，给临床治疗带来了较大的难度。目前，手术方式是临床治疗环状混合痔的主要方式，手术治疗环状混合痔时，要求在保证临床疗效的同时，还应尽量避免对患者肛门的自然生理功能及解剖结构造成伤害。因环状混合痔病灶范围较大，肛门衬垫易发生移位，传统术式难以彻底去除痔体，且术中出血量较大，术后易出现大出血、肛门狭窄、外痔残留等并发症[1]。小切口外痔剥离加内痔缝扎术是一种改良术式，能最大限度的保护肛缘和肛管处的皮肤组织，缓解术后疼痛，彻底清除术后皮赘的残留率，临床疗效确切。本研究对部分环状混合痔患者给予小切口外痔剥离加内痔缝扎术治疗，取得了满意的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择常德市职业技术学院附属第一医院2013年1月～2015年1月收治的86例环状混合痔患者为研究对象，所有患者均符合《痔临床诊治指南（2006版）》[2]中的相关诊断规定。经医院伦理委员会批准，并在患者知情自愿条件下，按照随机数字表法将所有患者分成观察组和对照组，各43例。其中观察组男28例，女15例；年龄27～56岁，平均（43.8±2.7）岁；病程2～15年，平均（5.4±1.2）年。对照组男29例，女14例；年龄27～54岁，平均（44.1±2.4）岁；病程2～14年，平均（5.1±1.1）年。两组患者在性别、年龄、病程等临床资料上比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组对照组患者采用传统外痔剥离加内痔缝扎术，具体手术操作方法为：局部麻醉后，取叠石位，于患者外痔部位做切口，切口成“V”形，采用止血钳将内痔部分的基底部夹住，一并切除内外痔，最后采用常规压迫包扎方式予以固定处理。

1.2.2 观察组观察组患者采用小切口外痔剥离加内痔缝扎术，具体手术操作方法：局部麻醉后，采取叠石位，采用碘伏棉球将肛管直肠彻底消毒，扩肛，以容纳四指为宜。明确痔核病灶，距齿状线上0.2 cm处采用弯钳钳夹住内痔基底部位。选圆针10号丝线，采用贯穿8字法进行缝扎，将被扎痔体的外2/3剪除，采用相同方法清理其余内痔，加强测试肛管的松紧度。将外痔病灶分成多个自然段，于外痔高突边缘外1.5 cm处做放射状纵形切口，延长至齿线下。剥离静脉丛和结缔组织，剥离至齿状线下0.2 cm处（齿状线予以保留），对组织基底部进行常规结扎处理，剪除残端0.5 cm外的部位。修理平整皮缘，对所有活动性出血点进行结扎处理。

1.2.3 术后处理两组患者术后均经肛门塞入1枚痔疮栓，采用减压棒对创面进行压迫，并将敷料覆盖于创面以上，最后以胶布、丁字带等固定敷料。此外，应对所有患者进行术后止血、抗感染等的常规干预治疗。

1.3 观察指标经手术治疗后，对两组临床疗效、主要手术指标、并发症发生情况及肛门功能状况进行比较。（1）临床疗效：参照《中医病症诊断疗效标准》[3]：以患者临床症状全部消失，痣核完全消失或萎缩，肛门外无赘皮残留为治愈标准；以患者临床症状得到明显改善，痣核有明显缩小，肛门外有少量赘皮残留为好转标准；以患者临床症状体征无任何改善为无效标准。（2）主要手术指标包括平均手术时间、创面愈合时间及术后疼痛评分，术后疼痛评分采用视觉模糊评分（VAS）进行评价[4]：分值0～10分，0分代表无痛，分数越高，疼痛感越强烈。（3）并发症评价标准：①水肿[5]：Ⅰ度：局部存在轻微水肿，对日常活动不构成影响；Ⅱ度：存在明显水肿，严重影响到患者日常活动。②出血[5]：Ⅰ度：便后手纸擦拭带血或排便时有少许血液；Ⅱ度：排便时有较多血液或血块，可给予一般止血处理；Ⅲ度：在Ⅰ度、Ⅱ度症状的基础上，伴有出血性休克症状，需立即采用对症治疗。③肛门狭窄[5]：肛管变窄，大便困难、呈细条状，指诊检查时食指不易通过。④排尿障碍：患者术后存在排尿困难或需经导尿帮助排尿。（4）肛门功能[6]：以肛门能够完全控制住肠液、肠气及大便为肛门功能良好标准；以肛门无法有效控制肠液、肠气及稀便，内裤受到污染为肛门部分失禁标准；以肛门完全不能控制成形大便为肛门完全失禁标准。

1.4 统计学方法本次研究所得数据均采用SPSS19.0统计软件进行处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较两组临床疗效比较中，观察组43例患者，治愈38例，好转5例，无效0例，总有效率为100%；对照组43例患者，治愈26例，好转12例，无效5例，总有效率为88.4%。两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组临床疗效比较

2.2 两组主要手术指标观察组平均手术时间、创面愈合时间及VAS评分均显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组主要手术指标比较（x±s）

2.3 两组并发症发生情况经Ridit分析，两组术后水肿、出血情况比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；且观察组术后肛门狭窄、排尿困难并发症发生率均显著低于对照组，两组比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组并发症发生情况比较

2.4 两组肛门功能两组肛门功能比较中，观察组43例患者，肛门功能良好43例，没有出现肛门部分失禁和肛门完全失禁患者；对照组43例患者，肛门功能良好37例，肛门部分失禁5例，肛门完全失禁1例。两组比较差异具有统计学意义（c2=6.45，P＜0.05）。见表4。

表4 两组肛门功能比较（n，%）

3 讨论

环状混合痔属于肛肠科较难治的一类疾病，是混合痔或脱垂性内痔发展的终末期。临床治疗环状混合痔的方法较多，其中以手术治疗为最佳的治疗方式。由于环状混合痔病灶范围较广，患者病情较为复杂，在保证手术治疗效果的同时，如何最大限度的保护患者术后肛门功能成为目前临床治疗环状混合痔的重点与难点[7]。传统的外痔剥离加内痔缝扎术由于无法彻底清除痔核，导致术后发生水肿、血栓痔及肛缘皮赘等不良并发症的风险较高，若去除过多的痔组织又易引发肠液溢出、肛管皮肤损伤等多种后遗症的发生。因此，传统的外痔剥离内痔缝扎术难以达到彻底根除病灶之目的[8]。

小切口外痔剥离加内痔缝扎术是将外痔进行分段处理，将切口置于肛缘以外方向，潜行分离曲张静脉丛，具有有效保护肛缘和肛管处的皮肤组织，显著缓解术后疼痛，彻底清除术后皮赘残留率等优势，能够保证病灶彻底清除。手术过程中，对齿状线区进行保留，不伤及排便反射能力，保证术后肛门功能良好。内痔缝扎术在将痔组织彻底消除的同时，使得黏膜桥得到有效保存。同时，结扎点位于不同平面，有效避免了术后肛门狭窄的发生。此外，临床研究表明，无论采用何种手术方式治疗，为有效避免术后水肿并发症的发生，应保证术前进行充分的清洁灌肠，以防患者术后排便过早；针对术前患有长期习惯性便秘患者，应提前采取治疗措施予以纠正；针对疼痛耐受性较差者，术后首次排便时可给予开塞露或灌肠措施予以辅助；为预防术后频繁或过早排尿，应限制患者术前的饮水量，并在术后减少补液量。此外，手术过程中，动作务必轻柔、仔细，减少创伤面积，不得过度牵扯或钳夹健康组织，术后尽快将紧密的缝线拆除。

从本次研究结果看，观察组采用小切口外痔剥离加内痔缝扎术，平均手术时间为（21.26±2.27）min，创面愈合时间为（22.43±4.11）d，术后VAS评分为（3.55±1.03）分，各项手术指标均显著优于采用传统外痔剥离加内痔缝扎术的对照组，与以往文献报道一致[9]，表明小切口外痔剥离加内痔缝扎术能够显著缩短手术时间，促进创面尽快愈合，有效减轻术后疼痛，提高患者康复速率，从而降低患者生理以及经济负担。在临床疗效比较中，观察组总有效率为100%，显著高于对照组总有效率为88.4%（P＜0.05），符合以往文献报道[10]。且观察组术后并发症发生情况及肛门功能状况均显著优于对照组（P＜0.05）。

综上所述，采用小切口外痔剥离加内痔缝扎术治疗环状混合痔，操作简便，治疗彻底，其能有效缓解术后疼痛，显著降低术后水肿、出血、肛门狭窄、排尿障碍等不良并发症的发生率，并能有效保障患者术后肛门功能的良好保存，值得向临床加以推广。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.040