马效民,鲍永富,王晓蕾

（1.营口经济技术开发区妇婴医院妇产科，辽宁营口115200；2.盖州市妇幼保健院妇产科，辽宁营口115200）

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的疗效分析

马效民1,鲍永富2,王晓蕾2

（1.营口经济技术开发区妇婴医院妇产科，辽宁营口115200；2.盖州市妇幼保健院妇产科，辽宁营口115200）

目的分析促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症（EMS）的疗效。方法选择采用腹腔镜治疗EMS患者140例作为研究对象，根据随机数字表法，将患者分为对照组与观察组，各70例，均给予腹腔镜手术，观察组术后给予GnRH-a治疗，观察比较两组患者的Kupperman症状评分、临床治疗效果、复发病例数、不良反应病例数以及妊娠病例数。结果观察组术后1周、6个月、12个月Kupperman均评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组愈显率(67.1%)高于对照组(50.0%)，差异具有统计学意义（P＜0.05）；观察组复发显低于对照组(0%VS 7.14%)，而不良反应发生率高于对照组(7.14%VS 1.43%)，差异均具有统计学意义（P＜0.05),但是其妊娠率与对照组比较差异无统计学意义。结论GnRH-a联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，可增进疗效，减轻症状，预防复发，但同时不良反应发生率较高，提高妊娠成功率效果也不明显。

子宫内膜异位症；腹腔镜手术；GnRH-a

子宫内膜异位症（endometriosis，EMS），简称内异症，指具有生长功能的活性子宫内膜腺体与间质在月经周期性作用下，转移播散出现在子宫腔内膜及宫体肌层以外其它部位的一种疾病[1]。内异症好发于盆腔，其中卵巢内异症占80%。30～40岁育龄女性是高发人群，发病率可达3%～10%。EMS患者以腹痛、痛经为主要症状表现，部分可伴有性交痛、不孕症，有报道显示约1/3不明原因不孕合并有内异症，约25%～35%不孕与EMS有关，EMS严重损害女性身心健康，还影响家庭和谐。手术是治疗内异症的主要方法，但复发率居高不下。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是治疗内异症的临床一线药物，对于保守手术治疗后有残留、病灶较大患者采用GnRH-a可有效预防复发，但有报道称长期使用可能引起不良反应[2]。本次研究试评价GnRH-a联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症的疗效和安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2013年1月～2015年1月营口经济技术开发区妇婴医院妇产科采用腹腔镜治疗EMS患者140例作为研究对象。纳入标准：（1）临床确诊，无误漏诊；（2）保守手术治疗；（3）参照1985年美国生育学会提出的方法诊断、分期，达到Ⅱ～Ⅲ期，保守治疗无效；（4）18岁＜年龄＜55岁；（5）知情同意。排除标准：（1）不符合纳入标准；（2）存在药物禁忌证；（3）术前3个月内已采用过激素类药物治疗。140例患者年龄27～42岁，平均（31.5±6.0）岁；卵巢囊肿内异症121例，子宫直肠窝内异症11例，其它8例；卵巢受损伤严重程度：轻度99例、重度22例；病灶≥3 cm者74例；子宫直肠窝完全封闭26例；盆腔粘连包裹＞2/3者84例；不孕症48例，原发不孕40例；有生育要求44例；不良孕产史27例；盆腹腔手术史84例。根据随机数原则，将患者随机分为对照组与观察组，各70例，将44例有生育要求者平均分配为两组。两

组患者年龄、性别、病情等临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法月经干净后3～7 d择期手术。术前备皮，常规阴道灌洗消毒，27例置入举宫器。术前2天，每天阴道消毒2次，术前1 d下午口服磷酸钠盐口服液（上海海虹实业(集团)巢湖今辰药业有限公司，国药准字H20093604），术前晚半流食，手术当日0时禁水食，保证充足的睡眠，必要时给予药物帮助入睡。术前30 min肌注苯巴比妥0.1 g（上海新亚药业有限公司，国药准字H31020501）＋阿托品（江苏方强制药厂有限责任公司，国药准字H32020236）0.5 mg。给予抗生素预防感染。气管插管或腰硬联合麻醉，常规消毒，留置尿管，据病灶位置，选择合适的体位。以平卧位为主，以平卧位为例，脐下轮1 cm左右做一纵行切口，造CO2气腹，并将压力维持在压力12～13 mmHg，而后换头高脚低位，三孔操作，探查盆腔，确定有无附件病变、粘连，结合术前影像学检查结果，确定病灶位置、大小，选择合适的处理策略，诊断腹膜内异位，主要使用病灶电凝减灭术，卵巢囊肿内异症，使用囊肿剥脱术或剔除术，同时合并处理盆腔粘连、子宫腺肌病、子宫肌瘤、输卵管梗阻。对于存在子宫圆韧带分离、腹液者，还安排悬吊术、腹液清除术。从切口取出组织送病理检查。冲洗盆腹腔，确定无出血后，置入引流管，使用药物预防粘连。使用抗生素、缩宫素。

观察组：术后联合GnRH-a，在术后月经周期第1天起，皮下注射亮丙瑞林（武田药品工业株式会社光工厂，国药准字J20100076），3.75 mg/次，1次/4周，连用3～6个月。对照组：不使用GnRH-a。

1.3 观察指标及疗效评价标准（1）观察比较两组患者治疗前、术后1周、术后6个月、12个月的Kupperman症状评分，其中Kupperman症状评分总分为0～51分，分值越高代表女性生殖内分泌疾病症状越严重。（2）术后12个月患者的临床治疗效果，其标准如下，痊愈：腹痛、痛经、性交痛等症状消失或基本消失，Kupperman症状评分下降95%；显效：腹痛、痛经、性交痛等症状明显减轻，Kupperman症状评分下降75%～94%；有效：腹痛、痛经、性交痛等症状有所减轻，Kupperman症状评分下降30%～74%；无效：腹痛、痛经、性交痛等症状无明显改善，Kupperman症状评分下降＜30%。（3）术后12个月内的复发病例，不良反应病例数（潮热盗汗、性交痛、骨神经痛、失眠等）以及成功妊娠病例数。

1.4 统计学方法本研究数据均用SPSS18.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Kupperman症状评分观察组术后1周、6个月、12个月Kupperman均评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 观察组与对照组不同时间段Kupperman症状评分对比（x±s）

2.2 观察组与对照组临床疗效对比观察组愈显率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 观察组与对照组临床疗效对比(n)

2.3 复发、不良反应、成功妊娠情况观察组复发0例(0.0%)，对照组复发5例(7.14%)，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组成功妊娠59.09%（13/22），对照组成功妊娠45.45%（10/22），差异无统计学意义；观察组不良反应发生率5例(7.14%)，对照组不良反应发生率1例(1.43%)，差异无统计学意义。

3 讨论

BMS可致盆腔解剖结构改变，包括子宫位置改变、卵巢囊肿、输卵管结构与功能变化、宫底韧带变化等，患者还普遍伴有粘连、盆腔血流变化、腹液量与成分改变，及早手术治疗非常必要，特别对于合并不孕症有生育意愿患者，手术恢复正常的解剖结构与功能是治疗不孕的前提[3]。保守手术治疗以腹腔镜为主，据内异症的位置、严重程度与合并症类型，选择合适处理策略，主要包括病灶电凝减灭术、肿剥脱术与剔除术、盆腔粘连松解术、子宫肌瘤剔除术、输卵管梗阻疏通术、子宫圆韧带悬吊术、腹液清除术等，可有效改善患者盆腹腔生理状态，恢复正常血流动力学，但需注意的是内异症的发生是在月经周期作用下的结果，保守治疗并不能完全消除病因病机。给予GnRH-a治疗，调节激素与内分泌变化，调节月经周期，可直接作用于活性组织，抑制增生，本次研究证实采用GnRH-a联合保守手术治疗内异症可增进疗效，提高患者症状控制效果，预防复发。观察组1周后、6个月后、12个月后Kupperman评分、12个月内复发率低于对照组。从症状疗效来看，采用GnRH-a联合治疗，可有效控制腹痛、性交痛等内异症症状表现，增进疗效，对于提升患者生命质量具有积极意义。

需注意的是，GnRH-a并不能有效提高妊娠成功率，这可能与不孕影响因素较多，解剖结构异常是不孕的主要原因有关[4]。此外还需注意的是，尽管未见严重并发症，但患者出现潮热盗汗、性交痛、骨神经痛、失眠、乏力、性格变化（易怒等）等多种不良反应，且各类不良反应发生率均较高。女性丘脑-垂体-卵巢（H-P-O）轴功能丰富，支配女性神经内分泌功能，参与发育、代谢、生殖、神经介导等多种活动，GnRH-a可通过多种途径预防复发，抑制微小病灶转移、存活，但与此同时干扰了H-P-O功能，引起植物神经功能紊乱等一系列症状表现，影响患者生命质量[5-6]。本次研究也证实了这一点。近年来，有学者配合中医药、雌激素辅助GnRH-a治疗，以减轻药物副作用反应。Barbieri研究使用药物将患者雌激素在30～45 pg/mL范围便可抑制内异症病灶转移、播散，但若E2＞100 pg/mL便可能引起一系列症状表现，甚至诱发骨质疏松症，有必要联合其他方法以控制调节激素水平[7-8]。

综上所述，GnRH-a联合腹腔镜手术治疗子宫内膜异位症，可增进疗效，减轻症状，预防复发，但同时不良反应发生率较高，提高妊娠成功率效果也不明显。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.015