不同剂量喷他佐辛对小儿术后镇痛的临床观察

2017-06-19陈宏王冬娜杨丽娜

当代医学 2017年16期

关键词：血氧国药准字小儿

陈宏，王冬娜，杨丽娜

（一汽总医院麻醉科，吉林长春130013）

不同剂量喷他佐辛对小儿术后镇痛的临床观察

陈宏，王冬娜，杨丽娜

（一汽总医院麻醉科，吉林长春130013）

目的探讨喷他佐辛用于小儿术后镇痛的合适剂量，观察喷他佐辛应用于小儿手术术后镇痛的有效性及安全性。方法选择ASAⅠ或Ⅱ级、年龄1～3岁择期行下腹部手术患儿60例，行骶管阻滞联合静吸复合全身麻醉。根据术中喷他佐辛使用剂量采用随机数字法分为3组，A组,B组,C组分别静脉注射喷他佐辛0.2 mg/kg，0.4 mg/kg，0.6 mg/kg。分别记录3组小儿基础平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）及脉搏血氧饱和度（SpO2）。3组患儿术后2 h、4 h、8 h、12 h各时间点患儿平均动脉压（MAP）、心率（HR）、呼吸频率（RR）、脉搏血氧饱和度（SpO2），各时间点，CHIPPS评分，Ramsay镇静评分，术中及术后恶心，呕吐，呼吸抑制，皮肤瘙痒等不良反应。结果C组呼吸频率在术后2 h明显低于A、B组。A组术后2 h、4 h CHIPPS评分高于B、C组(P＜0.05),而B、C组术后CHIPPS评分差异无统计学意义。C组术后2 h、4 h镇静Ramsay评分明显高于A组,B组(P＜0.05)。B组术后2 h、4 h明显高于A组(P＜0.05)。A、B和C组术后需要追加镇痛药物分别为9例、3例和1例,A组明显多于B、C组(P＜0.05)。术中C组发生2例呼吸抑制，需辅助通气缓解。术后所有患儿呼吸循环稳定,未发生呼吸抑制。C组1例有恶心的不良反应，3组不良反应比较差异无统计学意义。结论0.4 mg/kg喷他佐辛用于1～3岁手术患儿镇痛效果确切,与其他计量相比不良反应少。

喷他佐辛；小儿；术后镇痛；不良反应小儿与成人相比在解剖，生理，药理及心理方面存在很大的不同，年龄越小其差异越大，至10～12岁时才逐渐接近成人。所以小儿的术后镇痛也比成人管理要复杂,传统的镇痛药物呼吸抑制及恶心呕吐等不良反应发生率较高，由于小儿各个脏器发育未完善，对于药物的代谢和清除率缓慢,并且气道敏感性高，易发生痉挛，应用药物更需谨慎。喷他佐辛(pentazocine)是混合性阿片受体的激动和拮抗剂。可激动κ受体，激动部分或较弱的拮抗μ受体，只有大剂量时才激动σ受体，脂溶性高，属于苯并吗啡烷的衍生物[3]。本文欲探讨喷他佐辛用于小儿术后镇痛的合适剂量，观察喷他佐辛应用于小儿术后镇痛的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 临床资料本研究经本院伦理委员会批准，患者家属签署知情同意书。选择2015年1月～2016年1月于一汽总医院，ASAⅠ或Ⅱ级、年龄1～3岁、体质量9～19 kg手术时间在19～45 min，择期行腹部以下手术患儿60例，其中行疝囊高位结扎术24例，鞘状突高位结扎16例，睾丸复位固定术10例及下肢浅表肿物切除术10例。所有患儿发育正常，无心血管及肝肾疾病，术前1周无上呼吸道感染，并排除二次手术患者。根据术中喷他佐辛使用剂量不同，将患儿采用随机数字法分为以下3组：A组（喷他佐辛0.2 mg/kg），B组（喷他佐辛0.4 mg/kg），C组（喷他佐辛0.6 mg/kg），各20例。3组患者的临床资料比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

1.2 麻醉方法麻醉前禁饮3 h，禁食8 h。常规监测心电图、血压、脉搏氧饱和度，入室后采用8%七氟烷吸入，氧流量

表1 3组患儿临床资料比较(x±s)

为6 L/min,待患儿失去睫毛反射时开放外周静脉通路。采用骶管阻滞联合静吸复合全身麻醉。诱导药物选择为：静脉给予氯胺酮（江苏九旭药业有限公司，国药准字H20023609）1 mg/kg,戊乙奎醚（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20020606）0.01 mg/kg，地塞米松（吉林敖东药业集团延吉股份有限公司，国药准字H22022889）0.1 mg/kg，昂丹司琼（吉林省辉南长龙生化药业股份有限公司，国药准字H20059317）0.1mg/kg，曲马多（浙江医药股份有限公司新昌制药厂,国药准字H33021067）1 mg/kg。骶管阻滞用0.33%的罗哌卡因（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20052621）0.5～0.7 mL/kg。维持采用微量泵泵入中长链丙泊酚2～6 mg/(kg·h),七氟烷2%吸入，固定面罩，患儿保持自主呼吸入氧浓度（FiO2）为100%，氧流量为2 L/min。术中监测无创血压，脉搏，血氧。根据生命体征和手术刺激程度调节麻醉深度。术毕前5 min停止泵入丙泊酚及关闭七氟烷。术中若患儿出现呼吸抑制，立即加压给氧，辅助通气。

1.3 试验方法A组,B组,C组分别静脉注射喷他佐辛（华润双鹤药业股份有限公司，国药准字H10983218）0.2 mg/kg，0.4 mg/kg，0.6 mg/kg。给药的时间均在在手术结束前20 min静脉滴注。

1.4 观察指标术前及术后2 h，4 h,8 h,12 h，平均动脉压(MAP)，脉搏(HR)，血氧(SPO2)，呼吸频率(RR)，CHIPPS评分0分,完全不痛；1～3分,轻微疼痛；4～5分,中度疼痛；6～10分,重度疼痛。如果CHIPPS评分≥4分,则追加镇痛药物[1]。Ramsay镇静评分[2]及是否有呼吸抑制，恶心，呕吐皮肤瘙痒等不良反应。

1.5 统计学方法采用SPSS13.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以“x±s”表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用c2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组术后不同时点呼吸频率比较C组RR在术后2 h（T1）明显低于A、B组，比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 3组术后不同时点呼吸频率(x±s)

2.2 3组术后不同时点的CHIPPS评分A组术后2 h（T1）、4 h（T2）

CHIPPS评分高于B、C组(P＜0.05),而B、C组术后CHIPPS评分差异无统计学意义。见表3。

表3 3组术后不同时点的CHIPPS评分(x±s)

2.3 3组术后不同时点的Ramsay评分术后镇痛期间,患儿镇静程度Ramsay评分2～4分,C组术后2 h、4 h镇静Ramsay评分明显高于A、B组,B组术后2 h、4 h明显高于A组(P＜0.05)。A、B和C组术后需要追加镇痛药物分别为9、3和1例,A组明显多于B、C组，比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 3组术后不同时点的Ramsay评分(x±s)

2.5 3组术后不良反应比较术后镇痛期间,所有患儿呼吸循环稳定,未发生呼吸抑制和皮肤瘙痒。C组有1例出现了术后恶心不良反应。3组不良反应发生率比较差异无统计学意义。术中C组2例出现呼吸抑制，血氧饱和度下降，需辅助通气得以缓解。A组、B组未出现不良反应。

3 讨论

小儿术后镇痛不仅是难题而且是麻醉界关注的热点，有研究表明婴幼儿术后对疼痛刺激的内分泌反应是成人的4～6倍[3-4]。由于小儿的生理病理不同于成人及阿片类药物对呼吸抑制的特性，使麻醉医生对小儿的术后镇痛更加关注，研究表明［5-7］，良好的术后镇痛及镇静药可缓解患儿围术期的焦虑情绪，提高患儿术后的舒适度，更加有利于疾病的恢复。

喷他佐辛(pentazocine)衍生于苯并吗啡烷,其脂溶性高，对阿片受体有部分激动和部分拮抗作用[8-9]，可用于中重度疼痛的治疗,近年来临床应用广泛。其镇痛强度仅为吗啡的1/6～1/3[10-12]。起效迅速，静脉注射后2～3 min达血浆浓度高峰,。肌注15 min后血浆浓度达到高峰,代谢半衰期约2～4 h[13]。其不良反应发生率低，恶心、呕吐、瘙痒等不良反应的发生率更低[14-15]。喷他佐辛的呼吸抑制作用约为吗啡的一半,其呼吸抑制作用与镇痛作用并不随着喷他佐辛的剂量增加而增加，成年人较少出现呼吸抑制,但是年幼的患者由于其呼吸系统及各个脏器的代谢功能尚不完善，氧储备能力差，各器官代偿能力差,则容易引起呼吸抑制[16]，患儿术前静脉注射0.9 mg/kg喷他佐辛,术前及术后镇静程度满意,但呼吸频率明显减慢，需加强监测呼吸频率，以免发生呼吸抑制及低氧血症等严重并发症。有研究表明[17]，对于5～9岁儿童诱导时静脉注射0.5 mg/kg喷他佐辛,术中小剂量追加,无呼吸抑制等并发症。本研究患儿术后进入麻醉苏醒室，由麻醉医生进行生命体征监测，待其平稳后再回到儿科监护室。B、C组镇静镇痛效果较好，3组术后均未发生呼吸抑制。但C组有2例给完喷他佐辛5 min后出现血氧饱和度下降，呼吸频率减低，抬下颌辅助通气得以缓解。C组术后2 h呼吸频率明显低于A、B组。提示0.6 mg/kg对于小儿应用存在一定风险。

在预实验中，也有患儿血氧饱和度下降的情况出现，不仅是由于剂量偏大，给药的方式也对患儿的呼吸频率及幅度有影响，如直接经三通快速给药，就很可能造成呼吸抑制。在小儿的麻醉管理中，本实验虽是骶管联合静脉全麻，患儿保留自主呼吸，但喉镜，各种型号的气管导管，管芯，吸痰管，吸引器，稀释好的氯化琥珀胆碱，多索茶碱，沙丁胺醇喷雾等所有抢救药品及设备都准备就绪，围手术期麻醉医生认真细致地观察患儿的生命体征及反应，及时发现并解决问题以确保患儿的麻醉安全。

本研究结果显示，1～3岁小儿下腹部手术中应用0.4 mg/kg喷他佐辛是安全有效的，镇静镇痛效果满意，不良反应较少，可以为临床小儿应用喷他佐辛提供参考。

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