李木焕，莫洁兰，梁燕群

（广西苍梧县人民医院，广西梧州543100）

B超及B超联合细针穿刺在乳腺癌筛查的应用研究

李木焕，莫洁兰，梁燕群

（广西苍梧县人民医院，广西梧州543100）

目的探讨超声与B超联合细针穿刺在基层乳腺癌筛查中的应用价值。方法对2012～2015年进行乳腺癌筛查人群中有病理组织活检病例205例，对比单纯B超诊断乳腺肿块与B超联合细针穿刺检查结果，研究两种筛查方式对乳腺癌的敏感度、特异度、总准确性、漏诊率、误诊率、预测值、似然比、诊断指数。结果B超检查总准确性70.2%、灵敏度79.6%、特异度66.9%，B超联合细针穿刺总准确性97.0%、灵敏度92.6%、特异度98.7%，单纯B超与B超联合细针穿刺总准确性、灵敏度、特异度（真阴性率）、假阳性率(误诊率)、阳性预测值、阴性预测值，比较差异具有统计学意义（P＜0.05）；假阴性率(漏诊率)比较无统计学意义。结论B超联合细针穿刺应用乳腺癌筛查的准确率比B超高，减少了误诊发生率，大大提高了诊断的可靠性，建议用于基层乳腺癌筛查，以提高乳腺癌的检出率。

乳腺癌筛查；B超联合细针穿刺；敏感度；特异度；预测值；似然比；盲法比较

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全球范围内乳腺癌发病率逐年增高,普及乳腺癌筛查，能降低乳腺癌的病死率[1-2]。因乳腺钼靶X线检查仪器在基层医院普及率不高，我国目前农村地区及县级基层医院乳腺癌筛查主要依赖乳腺B超检查，广西农村妇女乳腺癌、宫颈癌“两癌”筛查项目[3]乳腺癌检查流程为：乳腺手诊-彩色B超检查-钼靶检查-追踪随访，筛查方法较为单一。本研究引入细针穿刺应用于基层乳腺癌筛查，旨在提高农村乳腺癌筛查的检出率及诊断能力，减少基层医院“乳腺癌”筛查的漏诊，做到早发现、早诊断、早治疗。

评价细针穿刺在乳腺癌诊断的文献质量存在问题较多,极少提及与金标准进行盲法比较，同时计算灵敏度、特异度、似然比等的文章极少[4]。为较为准确的评价细针穿刺检查乳腺癌的应用价值，本次研究应用灵敏度、特异度、似然比等多种评价指标对B超联合细针穿刺诊断乳腺癌进行探讨。

1 资料与方法

1.1 临床资料以2012～2015年12月在苍梧县人民医院接受乳腺癌筛查人群9 302例，乳腺B超检查9 302例，细针穿刺检查或行B超引导下细针穿刺检查350例，其中组织活检205例。

1.2 仪器仪器设备：彩色多普勒超PHILLIP HD7，PHIL

LIPHD9，SIENENS S2000，莱卡显微镜。

1.3 方法

1.3.1 筛查方法对接受乳腺癌筛查人群进行临床触诊检查，再行彩色B超检查。根据B超结果判断良恶性肿瘤，彩色B超发现乳腺肿物患者，由接诊医师动员进行细针穿刺检查，对触诊不满意的乳腺肿块，在B超引导下进行细针穿刺检查，筛除已确诊为乳腺癌的患者。彩色B超检查及细针穿刺检查与金标准的比较均在盲法同步的情况下进行，即受检查人员、检查人员、操作人员均不知道接受筛查人群“有癌”的病例组或“无癌”的对照组。以最终组织病理检查205例为“金标准”，按照“金标准”结果，将确诊为乳腺癌病例为病例组、非乳腺癌病例为对照组。

1.3.2 超声检查判定标准［5］（1）良性：具有典型的良性征象，如形态规则，内部回声均匀，后方回声不衰减，肿块界清楚清晰，肿块深度与宽度比常＜1，肿块内无明显血流信号；(2)恶性：肿块形态不规则、内部回声不均匀、后方回声衰减，肿块边缘呈分叶状、毛刺或呈蟹足样，轮廓不规则，肿块深度与宽度比＞1，内部强回声微小钙化点或钙化斑块，腋窝查到淋巴结肿大；具备以上≥2项恶性征象，彩色多普勒肿块周边及内部有较丰富血流或呈高阻动脉血流；(3)可疑恶性:具备上述1项恶性征象，且彩色多普勒肿块周边及内部有较丰富血流或呈高阻动脉血流者，定为可疑恶性，以可疑恶性或恶性结果即为筛查阳性。

1.3.3 细胞学诊断标准主要参照刘东戈和余小蒙等[6-7]提出的导管上皮细胞分化、排列方式以及良性裸核细胞的数量3个基本要素作为参考，将乳腺癌针吸进行4级诊断。（1）Ⅰ级良性病变，导管上皮细胞核直径小于红细胞或淋巴细胞的2倍,无异型性；细胞排列以规则平铺的单层蜂窝样片状、枝杈状、乳头状、腺管状、指状结构，结构周边整齐,无松解离散上皮细胞；易良性裸核细胞；（2）Ⅱ级不典型性病变,导管上皮细胞核直径一般为红细胞或淋巴细胞的2.0～2.5倍,核轻度异型性；细胞排列由规则平铺向拥挤重叠片块过渡,片块周边尚整齐，良性裸核细胞少见；（3）Ⅲ级,可疑恶性病变:导管上皮细胞核直径为红细胞或淋巴细胞2～3倍,核轻～中度异型性,染色质轻～中度增多变粗,可见小核仁、规则核分裂象及少量坏死物；导管上皮细胞排列以拥挤重叠团块为主,团块周边常有毛刺样改变；（4）Ⅳ级恶性病变，上皮细胞核直径为红细胞或淋巴细胞的2～3倍以上,核中～重度异型性,染色质明显增多变粗,常可见到大核仁、不规则核分裂象及坏死物；（5）对小细胞型乳腺癌，参考付春林等[8]提出的细胞量较多、以小细胞群或散在细胞为主、细胞排列松散、紊乱无极性等参考指标。

1.3.4 细针穿刺操作方法所用的器械为10 mL一次性注射器，8号针头。操作者和阅片诊断者均为同一病理医师。操作方法：根据临床体检或B超结果准确定位。以左手固定肿物，右手持注射器，常规消毒皮肤后刺入肿块。应使注射器与皮肤形成45°，避免垂直刺入，以防止不慎刺入胸腔。在进入肿块中心后，回拉针芯造成负压，提刺10～20次后缓慢退出至皮下，再改变方向二次吸取。抽吸完成后，在不带负压的情况下拔出针头。将吸取物迅速推于清洁载玻片上，用推片或针头均匀推开，应避免来回摩擦，立即载玻片置于95酒精固定，固定30 min后染色，常用的染色方法有HE染色和瑞氏染色。

1.4 统计学方法以有组织病理组的病例有205例，完成对全部病例B超诊断乳腺肿块与B超联合细针穿刺诊断乳腺肿块的敏感度、特异度、总准确性等做出统计；然后对单纯B超诊断乳腺肿块与B超联合细针穿刺诊断乳腺肿块的敏感度、特异度、总准确性、漏诊率、误诊率、预测值、似然比进行比较。用Excel表格建立数据库，采用SPSS12.0软件进行统计分析，计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用c2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

选取苍梧县人民医院接受乳腺癌筛查人群9 302例，乳腺B超检查9 302例，细针穿刺检查或行B超引导下细针穿刺检查350例。经组织病理核对的病例有205例。其中乳腺癌54例，乳腺纤维瘤96例，腺病45例，其它肿瘤10例（乳头状瘤2例，叶状肿瘤6例，脂肪瘤2例）。

2.1 B超检查在205例经组织病理活检的病例中，B超阳性93例，真阳性43例，计算B超检查的各项评价指标，诊断总准确性70.2%（144/205），灵敏度（真阳性率）79.6%（43/ 54），特异度（真阴性率）66.9%（101/151），假阴性率(漏诊率)20.4%（11/54），假阳性率(误诊率)33.1%（50/151），阳性预测值46.2%（43/93），阴性预测值90.2%（101/112），阳性似然比2.40(79.6%/33.1%)，阴性似然比0.33(20.4%/ 66.9%)，诊断指数（DI）146.5%(79.6%+66.9%)。见表1。

表1 B超诊断乳腺肿块与组织病理检查比较Table 1 Comparison of ultrasonography in diagnosis of breast mass and histopathology

2.2 B超联合细针穿刺在205例经组织病理活检的病例中，B超联合针吸阳性52例，真阳性50例，假阳性2例,漏诊(假阴性)4例,计算B超+细针穿刺检查的各项评价指标：诊断总准确性97.0%（199/205），灵敏度（真阳性率）92.6%（50/ 54），特异度（真阴性率）98.7%（149/151），假阴性率(漏诊率) 7.4%（4/54），假阳性率(误诊率)1.3%（2/151），阳性预测值96.2%（50/52），阴性预测值97.4%（149/153），阳性似然比71.2(92.6%/1.3%)，阴性似然比0.07(7.4%/98.7%)。诊断指数（DI）191.3%(92.6%+98.7%)。见表2。

表2 B超+细针穿刺诊断乳腺肿块与组织病理检查结果比较Table 2 Comparison of ultrasonography+fine needle aspiration indiagnosis of breast mass and histopathology

2.3 单纯B超与B超联合细针穿刺诊断对比单纯B超与B超联合细针穿刺总准确性、灵敏度、特异度（真阴性率）、假阳性率(误诊率)、阳性预测值、阴性预测值比较差异具有统计学意义；假阴性率(漏诊率)比较差异无统计学意义。见表3。

表3 B超与B超+细针穿刺的灵敏度与特异度等指标表Table 3 The sensitivity and specificity of ultrasonography and ultrasonography+fine needle aspiration

2.4 似然比及诊断指数似然比全面反映筛检试验的诊断价值，且非常稳定，似然比的计算只涉及到灵敏度与特异度，不受患病率的影响。阳性似然比比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大；阴性似然比比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。诊断指数是灵敏度与特异度之和，其值越大，诊断试验的效能越好。见表4。

表4 B超与B超+细针穿刺似然比与诊断指数对比Table 4 Comparison of likelihood ratio and diagnostic index betweenultrasonography and ultrasonography+fine needle aspiration

2.5 并发症及处理细针穿刺或B超引导下穿刺例数350例，出现并发症状4例，出现率为1.11%，均为出血，未出现晕厥、虚脱、气胸等其他并发症，原因主要是伤口压迫不对所致。

3 讨论

本研究以最终组织病理诊断结果为金标准，通过核对单纯B超诊断及B超联合细针穿刺检查的诊断等指标，B超诊断总准确性79.6%，B超联合细针穿刺诊断总准确性97.0%，总准确性提高。B超检查灵敏度79.6%，B超联合细针穿刺的灵敏度92.6%，提高较多。单纯B超与B超联合细针穿刺检查诊断对比，总准确性、灵敏度、特异度（真阴性率）、假阳性率(误诊率)、阳性预测值、阴性预测值，比较差异具有统计学意义。说明B超联合细针穿刺检查用于基层医院的乳腺癌筛查有很高的诊断能力。似然比全面反映筛检试验的诊断价值，从单纯B超诊断及B超联合细针穿刺的似然比较，B超联合细针穿刺的在乳腺癌筛查中的诊断价值高出较多，应用于基层医院乳腺癌筛查项目有较高的诊断价值。

B超在基层医院成为乳腺癌筛查的首选检查方法，是因乳腺钼靶X线检查仪器尚未在县级以下基层医院普及，它不仅可以观察乳腺肿块的位置、大小、形态、回声、肿块内部血流情况，还能评估腋窝淋巴结的情况，对于触诊不满意的患者，超声还能对病灶进行准确定位，对肿瘤物理性质的鉴别具有很高的准确性[9-10]。本次研究中，B超检查的准确性、灵敏度及特异度较高，但假阴性率20.40%（漏诊11例），原因是早期乳腺癌影像表现不典型，与良性病变难以分别，或血流显示很少；假阳性率33.1%（误诊50例），主要为部分良性肿块病灶边界欠清或不清，形态欠规则，病灶内部血液丰富、部分腺病或纤维癌可见钙化灶，而将纤维瘤、腺病或乳腺炎等误诊为乳腺癌或可疑癌影像。因此，在临床工作中，B超假阳性与假阴性不可避免。

B超联合细针穿刺是利用B超对病灶进行准确定位的优势与细针穿刺对乳腺肿块对良恶性的鉴别的优势。本次研究中，B超联合细针穿刺检查总准确性、特异度、假阳性率、阳性预测值指标，与单纯B超诊断比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。本次研究漏诊乳腺癌4例，原因是穿刺不准确或因吸出的标本细胞少，没有诊断价值的细胞成分，再就是分化好的乳腺癌，细胞恶性不明显，与正常导管上皮细胞难以区别；误诊2例为不典型性变化的良性病变，表现为导管上皮核增大、异型、染色质及核仁有异常变化、见核分裂象及少量坏死，排列上呈现以拥挤重叠为主的结构，无良性裸核细胞；导致与恶性肿瘤鉴别困难，而作出可疑恶性诊断报告。细针穿刺检查的医师，应掌握细胞的形态学特点，避免误诊漏诊，提高穿刺检查的符合率，充分结合触诊的检查触诊及穿刺时的针感，对诊断也有很大价值[11]。

本次研究并发症出现率为1.11%，出现率低，除出血外，无其它并发症出现，针吸操作时，医师注意消除患者的紧张情绪及注意操作规范，减少并发症的出现。

针对评价细针穿刺在乳腺癌诊断的文献极少提及与金标准进行盲法比较，同时计算灵敏度、特异度、似然比等的文章极少问题，本次B超联合细针穿刺检查乳腺癌的研究对临床流行病学和临床科研设计方案进行了充分考虑，同时应用了敏感度、特异度、总准确性、漏诊率、误诊率、预测值、似然比等评价指标，并与“金标准”进行盲法比较，综合评价细针穿刺检查的实用价值，能充分体现细针穿刺检查在乳腺癌筛查中的诊断能力。

乳腺癌发病率逐年增高，严重影响女性的健康，乳腺癌三级预防是降低病死率的关键[12]，高频超声能够更好的判断乳腺肿瘤的形态血液流动情况，并且能够确定血管分布情况等，细针穿刺检查是一种快速、微创、安全的病理学检查方法，对乳腺肿块良恶性的鉴别具有重要指导意义[13]。B超联合细针穿刺细胞学检查，应用乳腺癌筛查的准确率比B超高，减少了误诊发生率，大大提高了诊断的可靠性，建议用于基层乳腺癌筛查，以提高乳腺癌的检出率。

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Application of B and B ultrasound combined with fine needle aspiration in breast cancer screening

Li Mu-huan,Mo Jie-lan,Liang Yan-qun
(The People's Hospital of Cangwu,Wuzhou,Guangxi,543100,China)

Objective To investigate the application value of ultrasound and ultrasound combined fine-needle aspiration in breast cancer screening.Methods There were 205 cases of breast cancer screening in 2012 to 2015，compared to pure ultrasound diagnosis of breast tumor with ultrasound combined with fine needle biopsy results,study two kinds of screening for breast cancer the sensitivity,specificity,accuracy,missed diagnosis rate,misdiagnosis rate,predictive value and likelihood ratio,diagnostic index.Results ultrasound examination total accuracy of 70.2%,sensitivity 79.6%,specificity 66.9%,ultrasound combined with fine needle aspiration total accuracy of 97.0%,sensitivity 92.6%,specificity 98.7%,simple ultrasound and ultrasound combined with fine needle aspiration total accuracy,sensitivity and specificity(true negative rate),false positive rate(misdiagnosis rate),positive predictive value,negative the predictive value,showed a statistically significant difference(P<0.05);false negative rate(the rate of misdiagnosis)was not statistically significant.Conclusion The accuracy rate of ultrasound combined with the application of fine needle aspiration for breast cancer screening than B-ultrasound,reduce the misdiagnosis rate,greatly improve the reliability of diagnosis,suggestions for breastcancer screening base,to improve the detection rate of breast cancer.

Breast cancer screening;Ultrasonography combined with fine needle aspiration;Sensitivity;Specificity;Predictive value;Likelihood ratio;Blind comparison

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.004

2013年梧州市科学研究与技术开发计划（梧科字[2013]51号）