赖敏超，王典，魏丽玲，李雯，何文贞

（1.汕头大学医学院第一附属医院神经内科，广东汕头515041；2.汕头大学医学院法医学教研室，广东汕头515041）

--论著--

影响缺血性中风患者住院期间症状严重程度的因素及生化代谢分析

赖敏超1，王典2，魏丽玲1，李雯1，何文贞1

（1.汕头大学医学院第一附属医院神经内科，广东汕头515041；2.汕头大学医学院法医学教研室，广东汕头515041）

目的探讨缺血性中风患者住院期间症状严重程度的影响因素，为其防治提供参考。方法采用美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）对133例缺血性中风患者入院及出院时症状的严重程度进行评估；同时，检查患者颈内动脉斑块及狭窄情况，并收集其并发症及常规血生化指标的水平，采用Spearman相关、逻辑回归等方法分析这些指标与NHISS评分的相关性，评估影响患者中风症状严重程度的因素。结果133例患者入院时及出院时NHISS评分分别为（6.3±4.6）、（5.4±4.7）（P=0.109），17例患者的NHISS评分在出院时较入院时增加。白细胞是症状加重的独立危险因素（OR=1.12），合并房颤及重度颈动脉狭窄的患者其NHISS评分更高。年龄、房颤病史、血糖水平、AST、WBC、CRP水平与NHISS评分正相关，TSH水平与NHISS评分负相关。结论中风患者住院期间与症状加重有关的因素包括，炎症、颈动脉狭窄、老年、房颤史，生化代谢紊乱可能参与这些因素加重中风症状的进程。

缺血性中风；NHISS评分；症状恶化；影响因素；生化指标

中风是一个全球性的公共卫生问题，据估计，2010年全球约1 100余万人发生中风，其中240余万因其死亡[1]。此外，中风也是致残的重要因素。因此，中风的防治任务仍十分艰巨。了解中风患者症状严重程度的影响因素对指导中风的预防、治疗及康复非常重要。前期研究表明老年、男性、合并心血管危险、高空腹血糖与远期不良预后相关[2]。但与缺血性中风患者住院期间(近期)症状严重程度相关的因素尚不清楚。本研究旨在探讨缺血性中风患者住院期间症状严重性相关的因素，并分析相关的生化代谢可能参与机制。

1 资料与方法

1.1 临床资料选择2013年6月～2016年3月在本科室住院治疗的133例缺血性中风患者。缺血性中风参照AHA/ASA推荐的标准[3]，结合MRI（包括DWI-MRI）及临床表现，进行诊断。其中合并肿瘤、自身免疫性疾病、严重感染及代谢性疾病的患者予以排除。收集患者的临床资料，包括年龄、性别、并发症及生化指标。

1.2 NHISS评分所有纳入的患者在入院时及出院时均进行神经系统检查，参照Spliker等建议计算NHISS评分[4]，评估其中风症状的严重性。其中，出院时NHISS评分高于入院时的评分即定义为症状恶化。

1.3 颈内动脉斑块及狭窄检查患者的颈内动脉斑块及狭窄情况采用彩色多普勒(9L4,9 to 11 MHz probe;ACUSON S2000,Siemen）进行检测。斑块的确认及狭窄的分级参照相关文献[5]，狭窄分四级（0%～29%，无狭窄；30%～49%，轻度狭窄；50%～69%，中度狭窄；70%至完全闭塞，重度狭窄）。

1.4 生化代谢指标生化指标（入院后24内常规检测）包括空腹血糖、糖化血红蛋白、白蛋白、球蛋白、白/球比、谷草转氨酶（AST）、谷丙转氨酶（ALT）、血尿素氮（BUN）、血肌酐（Cr）、尿酸、胱抑素C（Cys C）、总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、脂蛋白a、同型半胱氨酸（HCY）、白细胞计数、血红蛋白、血小板、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）、超敏C反应蛋白（HSCRP）、纤维蛋白原、游离T3、游离T4，促甲状腺激素。1.5统计学方法本研究数据均用SPSS17.0(SPSS Inc, Chicago,IL)统计软件处理，NHISS评分与潜在影响因素的相关性采用Spearman相关分析。症状恶化的风险因素采用逻辑回归，用比数比（OR）及其95%可信区间判断相关风险。t检验用于比较连续变量的组间差异。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床特征133例缺血性中风患者（男83例，62.4%；女50例，37.6%），平均年龄（65.8±12.2）岁，113例（84.9%）合并高血压、59例（44.3%）合并糖尿病、17例（12.8%）合并房颤；97例属首发缺血性中风，36例为复发；79例（59.4%）梗死部位发生在前循环，43例（32.3%）发生在后循环，11例（8.3%）前后循环均累及。患者住院天数5～29 d。患者中，30例有不稳定性颈内动脉斑块，46例有稳定性斑块，57例无斑块；12例有重度颈内动脉狭窄，12例有中度颈内动脉狭窄，18例有轻度颈内动脉狭窄，91例无颈动脉狭窄。斑块的稳定性与颈内动脉狭窄之间有一定的正相关（r= 0.36，P＜0.001），提示患者颈内动脉狭窄越严重，患有不稳定斑块的可能性更大。

2.2 患者的NHISS评分患者入院及出院时NHISS评分分别为（6.3±4.6）及（5.4±4.7）(P=0.109)，表明总体上患者经过常规治疗后其中风症状有所改善。患者出院时NHISS评分与入院时的相比较，其中68例（51.1%）下降，48例（30.1%）不变，17例（12.8%）升高。

2.3 患者的生化特征133例患者存在全面的生化代谢紊乱。其中，59例（44.4%）有高血糖，96例（72.1%）有低蛋白血症，41例（30.8%）有高尿酸血症，37例（27.8%）的白细胞计数高于正常范围。另外，分别有60例、22例、11例、11例、48例患者的HCY、BUN、Cr、AST、ALT、ESR高于正常值。此外，患者还存在脂质及甲状腺激素代谢方面的紊乱。见表1。

表1 133例缺血性中风患者生化指标分析Table 1 The analyses of the blood biochemical parameters of 133 ischemic stroke patients

2.4 与患者中风症状严重程度相关的因素多元逻辑回归显示，白细胞计数是患者住院期间症状加重的独立危险因素（在校正性别、年龄、高血压、糖尿病、房颤的影响后，OR= 1.12,95%CI：1.04～1.37），提示炎症可能是缺血性中风患者症状恶化的关键因素。患者出院时的NHISS评分与入院时的评分有强正相关（r=0.88，P＜0.001）。症状加重的患者其入院时的NHISS评分显著高于症状改善的患者，提示入院时症状的严重性显著影响其出院时症状的严重性。此外，年龄、房颤史、血糖水平、AST、CRP及HSCRP均与患者入院及出院时的NHISS评分正相关，而促甲状腺素水平与其均呈负相关。见表2、表3。

2.5 有无房颤患者各项指标比较有房颤病史的患者的NHISS评分较无病史者明显升高（P＜0.05）。合并重度颈内动脉狭窄的患者其入院及出院时的NHISS评分高于无颈内动脉狭窄者（入院，11.7vs.5.5,P=0.001；出院，10.5vs.4.7, P=0.024）。此外，相比于无房颤者，有房颤患者有较高水平的Cys C、CRP、纤维蛋白原，以及较低水平的游离T4水平，有房颤患者与无房颤患者比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 缺血性中风患者NHISS评分、年龄、性别、并发症及生化指标相关分析Table 2 The correlations among IS patients NHISS score,age,sex,complications and biochemical parameters

3 讨论

本研究发现症状恶化患者在入院时NHISS评分明显高于未恶化者（恶化vs.未恶化，7.9vs.5.9，P=0.05)，同时，出入院的NHISS评分有很强的相关性（r=0.88），这与前期研究的结果相似[6]。这些结果提示，患者短期（出院时）的预后明显受其发病后（入院时）症状的轻重影响。

这些患者中风症状的严重程度与其年龄正相关，提示患者年龄越大，其症状越严重、预后越差，这与前期一项研究的结果相似[7]。我们进一步发现，老年患者的严重症状可能与他们有更易合并房颤、高水平的Cys C以及低蛋白血症相关。此外，老年患者有更大的可能合并颈内动脉斑块及狭窄，这可能加重该类患者症状的严重性。

本研究发现白细胞计数是患者中风症状恶化的独立危险因素（OR=1.12）。另一方面，白细胞计数与出入院的NHISS评分均呈正相关（r=0.3、0.28）。高白细胞计数是炎症的一个指征，其与中风的相关已有报道[8-9]。本研究进一步显示，炎症不仅仅是中风的并发情况，还影响患者住院期间症状的恶化，其原因可能是白细胞及相关炎症因子可直接破坏脑组织[10]。已证实，急性炎症通常伴随高水平的CRP、HSCRP及ESR，它们是机体炎症的非特异性指征[11]。在本研究中，CRP已被发现与出入院的NHISS均相关，此外，36.5%的患者的ESR值高于正常水平。这些结果从生化的角度提示缺血性中风患者体内的系统炎症的存在，同时也表明相关的生化代谢紊乱可能参与炎症诱发症状恶化的过程。

与前期研究相似[12]，我们也发现房颤史与中风的发生相关，其原因可能是房颤增加了血液的粘稠度，后者可能诱发血栓性脑梗死。本研究还发现，合并房颤患者的Fib水平显著高于无房颤者（P＜0.05），这也可部分解释房颤患者血液粘稠度高及易于发生严重症状的中风。我们进一步发现，合并房颤的患者，其症状更重，首先可能因为房颤患者易于形成血栓及导致大面积脑梗死，其次，房颤患者还有高水平的Cys C及CRP，如上提及，CRP是炎症的一个指征，而Cys C是肾功能不全的指征[13]。这些发现提示房颤患者除了易于发生大面积脑梗导致严重症状的中风外，还可能通过诱发高炎症水平加重中风的症状。

表3 缺血性中风患者NHISS评分、年龄、性别、并发症及生化指标相关分析Table 3 The correlations among IS patients NHISS score,age,sex,complications and biochemical parameters

表4 有无房颤患者各项指标比较Table 4 Comparison of several parameters between patients with AF and those withoutAF

颈内动脉的斑块及狭窄的关系已被证实[14-15]，提示颈动脉的狭窄可能是由于其斑块导致的。本研究发现，有颈动脉斑块者比无斑块者其中风症状更重。此外，有颈内斑块或狭窄的患者有更高水平的白细胞计数、肌酐、谷丙转氨酶及谷草转氨酶，血糖水平及糖化血红蛋白水平，而这些生化指标与NHISS评分有一定的相关性，这提示，炎症、肝肾功能不全、糖代谢紊乱可能参与颈动脉斑块或狭窄患者症状的恶化过程。

综上所述，患缺血性中风发病时症状越重，其住院期间加重的可能性越大。炎症是患者住院期间症状恶化的一个独立危险因素。老年、房颤史、颈内动脉斑块及狭窄与患者中风症状的严重程度相关，并与患者相关的生化代谢紊乱相关。

[1]Bennett DA,Krishnamurthi RV,Barker-Collo S,et al. The global burden of ischemic stroke:findings of the GBD 2010 study[J].Global heart,2014,9(1):107-112.

[2]Cao W,Ling Y,Wu F,et al.Higher fasting glucose next day after intravenous thrombolysis is independently associated with poor outcome in acute ischemic stroke[J].Journal of stroke and cerebrovascular diseases:the official journal of National StrokeAssociation,2015,24(1):100-103.

[3]Sacco RL,Kasner SE,Broderick JP,et al.An updated definition of stroke for the 21st century:a statement for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]. Stroke,2013,44(7):2064-2089.

[4]Spilker J,Kongable G,Barch C,et al.Using the NIH Stroke Scale to assess stroke patients.The NINDS rt-PA Stroke Study Group[J].The Journal of neuroscience nursing,1997,29(6):384-392.

[5]Altamura C,Squitti R,Pasqualetti P,et al.Ceruloplasmin/Transferrin system is related to clinical status in acute stroke[J].Stroke,2009,40(4):1282-1288.

[6]Siegler JE,Boehme AK,Kumar AD,et al.Identification of modifiable and nonmodifiable risk factors for neurologic deterioration after acute ischemic stroke[J].Journal of stroke and cerebrovascular diseases,2013,22(7):e207-213.

[7]Beumer D,Rozeman AD,Lycklama ANGJ,et al.The effect of age on outcome after intra-arterial treatment in acute ischemic stroke:a MR CLEAN pretrial study[J]. BMC neurology,2016,16:68.

[8]Neumann S,Shields NJ,Balle T,et al.Innate Immunity and Inflammation Post-Stroke:An alpha7-Nicotinic Agonist Perspective[J].International journal of molecular sciences,2015,16(12):29029-29046.

[9]Ishikawa T,Shimizu M,Kohara S,et al.Appearance of WBC-platelet complex in acute ischemic stroke,predominantly in atherothrombotic infarction[J].Journal of atherosclerosis and thrombosis,2012,19(5): 494-501.

[10]Rodrigues SF,Granger DN.Leukocyte-mediated tissue injury in ischemic stroke[J].Current medicinal chemistry,2014,21(19):2130-2137.

[11]Corsonello A,Pedone C,Battaglia S,et al.C-reactive protein(CRP)and erythrocyte sedimentation rate (ESR)as inflammation markers in elderly patients with stable chronic obstructive pulmonary disease (COPD)[J].Archives of gerontology and geriatrics, 2011,53(2):190-195.

[12]Li X,Wen SN,Li SN,et al.Over 1-year efficacy and safety of left atrial appendage occlusion versus novel oral anticoagulants for stroke prevention in atrial fibrillation:A systematic review and metaanalysis of randomized controlled trials and observational studies[J].Heart rhythm,2016,13(6):1203-1214.

[13]Hoskova L,Franekova J,Malek I,et al.Comparison of Cystatin C and NGAL in Early Diagnosis of Acute Kidney Injury After Heart Transplantation[J].Annals of transplantation,2016（21）:329-245.

[14]Berntsson J,Ostling G,Persson M,et al.Orosomucoid, Carotid Plaque,and Incidence of Stroke[J].Stroke, 2016,47(7):1858-1863.

[15]Yamada K,Kawasaki M,Yoshimura S,et al.High-Intensity Signal in Carotid Plaque on Routine 3D-TOF-MRA Is a Risk Factor of Ischemic Stroke[J].Cerebrovasc Dis,2016,41(1-2):13-18.

Factors associated with the severity of symptoms of ischemic stroke during hospitalization and biochemicalrelated analysis

Lai Min-chao1，Wang Dian2,Wei Li-ling1,Li Wen1,He Wen-zhen1
（1.Department of Neurology,FirstAffiliated Hospital of Shantou University Medical College，Shantou，Guangdong，515041，China;2.Department of Forensic Medicine,Shantou University Medical College,Shantou,Guangdong，515041，China）

Objective We aimed to investigate factors associated with the severity of ischemic stroke(IS)symptoms during hospitalization,to offer an information for the prevention and therapy of IS.Methods We calculated NIHSS score,at admission and discharge,for each IS patient presenting to evaluate the severity of IS symptoms.The stenosis of their carotid arteries was investigated with color-coded duplex sonography and the biochemical data and combination information of these patients were collected.Then,we analyzed the correlations between the NHISS score and the clinical information including biochemical indices,stenosis of carotid arteries and combinations by spearman correlation and logistic regression.In addition,the differences of NHISS scores and biochemical parameters between patients with complications and those without,or with different levels of carotid stenosis were compared.Results A total of 133 IS patients were enrolled.Their NHISS scores at admission and at discharge were（6.3± 4.6）and（5.4±4.7）(P=0.109),respectively.Seventeen patients had their NHISS scores increased during hospitalization.WBC count was an independent risk factor for worsening of IS symptoms during hospitalization(OR=1.12).Patients with atrial fibrillation or severe carotid stenosis had higher NHISS scores than those without.Age,the history of AF,and the levels of glucose,AST,WBC,CRP and HSCRP showed positive correlations,whereas the level of TSH showed a negative correlation with NHISS score.Conclusion The factors that exacerbate IS symptoms during hospitalization include inflammation,carotid stenosis,olderage,thehistory ofAF,and blood biochemicaldisturbancesmay beinvolved in relativeprocesses.

Ischemic stroke;NHISS score;Symptoms exacerbation;Affecting factors;Biochemical indices

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.001

2015广东省医学科研基金（B2015020）,2016年广东省教育厅创新强校院内课题

王典，E-mail：g_dwang@stu.edu.cn