江杰+李仪

【摘要】 目的 观察缬沙坦干预肾单位减少患者的疗效。方法 108例肾单位减少患者， 随机分为观察组（56例）及对照组（52例）。观察组初始80 mg缬沙坦治疗， 根据耐受情况调整用药剂量40～160 mg， 对照组予以安慰剂治疗， 疗程为24个月。观察比较两组患者发生高血压、慢性肾脏病的有效性及安全性。结果 观察组治疗后收缩压（SBP）、血浆肾素活性（PRA）、血醛固酮（ALD）均有明显降低， 对照组治疗后升高， 两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后微量白蛋白（MAU）减少、肌酐（Crea）降低， 对照组治疗后升高， 两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组尿蛋白（Proteinuria）治疗后均有所升高， 但对照组（1.52±0.63）g/L较观察组的（0.96±0.17）g/L升高更明显， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 缬沙坦能有效控制肾单位减少患者高血压的发生与发展， 同时减少微量蛋白尿及有效阻止肾功能不全进展。

【关键词】 缬沙坦；肾单位减少；干预

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.13.059

选择性肾动脉栓塞患者、部分肾切除或单侧肾切除患者及肾移植供者等均有肾单位数量明显减少的特点。近年来， 肾脏发育、肾单位数目与高血压及肾脏疾病的关系正成为研究的热点。现已认识到肾单位减少与高血压、肾脏疾病等多种疾病均明显相关[1-4]。本研究通过血管紧张素受体阻滞剂对肾单位减少患者干预的前瞻性研究， 明确血管紧张素阻滞剂对这类患者的高血压及慢性肾脏病发生、发展的影响。从而为血管紧张素受体阻滞剂长期干预治疗肾单位减少患者提供科学依据和证据支持， 结果报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取东莞市人民医院2013年1月～2014年12月收治的108例肾单位减少患者作为研究对象。入选标准：①部分肾切除及选择性肾动脉栓塞患者， 至少单侧肾体积小于正常50%；②单侧肾切除患者；③肾移植供者。排除标准：①双侧肾表皮生长因子受体（eGFR）<40 ml/min患者；②尿微量白蛋白、尿蛋白、尿红细胞阳性患者；③肾动脉狭窄患者。根据以上条件， 最后108例患者纳入研究并随机分为观察组（56例）及对照组（52例）。观察组中男32例， 女24例， 部分肾切除与选择性肾动脉栓塞患者16例， 单侧肾切除患者24例， 肾移植供者16例。对照组中男30例， 女22例， 部分肾切除与选择性肾动脉栓塞患者20例， 单侧肾切除患者20例， 肾移植供者12例。两组性别成、病情比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 治疗方法 观察组初始80 mg缬沙坦治疗， 根据耐受情况调整用药剂量40～160 mg， 对照组予以安慰剂治疗， 疗程为24个月。

1. 3 观察指标 两组治疗前后均测量SBP、舒张压（DBP）， 抽取血液和留取尿液标本， 主要检测血尿素氮（BUN）、Crea及PRA、血管紧张素转化酶（ACE）、ALD；尿液标本检查Proteinuria、MAU。完成肾核素显影、泌尿系彩超及肾血管彩超检查。

1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

治疗后对照组脱落2例， 观察组脱落3例。观察组治疗后SBP、PRA、ALD均有明显降低， 对照组治疗后升高， 两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后MAU减少、Crea降低， 对照组治疗后升高， 两组治疗后比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组Proteinuria治疗后均有所升高， 但对照组升高更明显， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1， 表2， 表3。

3 讨论

相关学者等[4]认为腎单位减少患者引起盐敏感性高血压， 并提出高灌注理论：肾组织减少（不论是先天性肾单位数目减少， 还是肾脏疾病或手术切除后肾单位的减少）导致残余肾小球代偿性增大， 以维持足够的肾脏清除率， 进一步引起肾小球高灌注和高血压。肾脏局部高血压和（或）高灌注又可导致肾小球的损伤， 出现系统性高血压和肾小球硬化， 这又使得剩余肾单位进一步减少， 形成恶性循环， 多项研究证实了他的观点。Keller等[5]在对意外死亡的患者进行尸检时发现， 生前患有高血压的人群与血压正常的人群相比， 肾小球数目减少50%， 残余肾小球体积平均增大2倍。已经证实自发性宫内发育迟缓（IUGR）和由于子宫动脉结扎导致胎盘功能不全引起的IUGR大鼠均存在肾单位数目减少和肾小球体积增大。另外， IUGR的雄性大鼠在成年后出现高血压， 直接证实了肾小球数目减少同高血压之间的关系[6]。

本研究通过缬沙坦对肾单位减少患者干预发现， 缬沙坦能有效控制肾单位减少患者高血压的发生与发展， 同时减少微量蛋白尿及有效阻止肾功能不全进展。ARB类药物的肾脏保护作用的机制是多方面的、复杂的。ARB引起全身血管舒张从而降系统血压有助于治疗肾脏疾病。此外， ARB引起的肾内血管扩张后肾血流量增加， 从而改善肾脏缺血缺氧。ARB类药物改善肾小球内“三高”（高压、高灌注及高滤过）发挥的效应。ARB类药物有效保护肾小球内皮细胞和（或）足细胞， 减少尿白蛋白排泄是独立于降压外的肾保护作用。最后， 除了阻断血管紧张肽Ⅱ诱导的肾细胞和组织损伤， ARB类药物可以通过减少肾小管血管紧张素原（AGT）和生产集合管肾素从而减少肾内血管紧张素Ⅱ的水平， 以及在肾脏血管紧张素Ⅱ累积， 最终减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积、肾小球硬化及间质的纤维化。

目前肾单位减少导致肾脏疾病的机制目前尚不完全清楚。除已提出的高灌注假说外， 足细胞损伤可能是重要因素。血管紧张素受体阻滞剂的肾脏保护作用明确， 既有血流动力学机制又有非血流动力学机制， 既能改善肾小球内高灌注、高滤过状态， 又能有效保护肾小球内皮细胞和（或）足细胞， 减少尿白蛋白排泄， 还能减少肾小球内细胞外基质（ECM）蓄积、肾小球硬化及间质的纤维化。但是， 血管紧张素受体阻滞剂能否成为肾单位减少个体肾脏保护的治疗药物， 仍缺乏循证医学证据。

参考文献

[1] Hoy WE， Hughson MD， Bertram JF， et al. Nephron number， hypertension， renal disease， and renal failure. Journal of the American Society of Nephrology， 2005， 16（9）：2557-2564.

[2] Chong E， Yosypiv IV. Developmental Programming of Hypertension and Kidney Disease. Int J Nephrol， 2012（2012）：760580.

[3] Luyckx VA， Shukha K， Brenner BM. Low Nephron Number and Its Clinical Consequences. Rambam Maimonides Medical Journal， 2011， 2（4）：e0061.

[4] Boubred F， Saintfaust M， Buffat C， et al. Developmental Origins of Chronic Renal Disease： An Integrative Hypothesis. International Journal of Nephrology， 2013， 2013（2）：346067.

[5] Keller G， Zimmer G， Mall G， et al. Nephron number in patients with primary hypertension. New England Journal of Medicine， 2003， 348（2）：101-108.

[6] Vehaskari VM， Aviles DH， Manning J. Prenatal programming of adult hypertension in the rat. Kidney International， 2001， 59（1）：238.

[收稿日期：2017-04-12]