手术治疗高龄脊髓型颈椎病患者的临床疗效

2017-06-15高中玉许财元

中国老年学杂志 2017年10期

关键词：脊髓型前路低龄

张辉高中玉许财元张涛

(天津医科大学第一中心临床学院，天津 300270)

手术治疗高龄脊髓型颈椎病患者的临床疗效

张辉1高中玉1许财元2张涛1

(天津医科大学第一中心临床学院，天津 300270)

目的探讨高龄对脊髓型颈椎病(CSM)患者手术治疗临床效果的影响。方法随访统计113例CSM患者，其中96例完成随访，采用不同的前路(84例)及后路手术(12例)治疗，分高、低龄两组，高龄组，男16例，女36例；低龄组，男14例，女30例；应用日本骨科协会(JOA)评分系统进行疗效评价，比较两组术后疗效及并发症情况。结果高、低年龄组在身高、体重、性别、住院天数、手术时间方面差异无统计学意义(P>0.05)，而术中出血量有差异(P<0.05)；高、低龄组术后终末随访JOA评分改善率分别为(55.14±21.40)%，(62.63±21.69)%，优良率分别为67.3%，63.6%，两组差异均无统计学意义(P>0.05)；手术治疗后随访期间改善率恢复达到50%以上的累计生存率差异无统计学意义(χ2=1.438，P=0.23)。结论高龄患者术中出血风险较低龄略高，术后神经功能恢复情况无差异，手术并不对高龄CSM患者造成威胁，低风险的高龄患者可获得与低龄组患者类似的治疗效果。

脊髓型颈椎病；高龄；手术；生存分析

颈椎病系以颈椎椎间盘退行性改变及其继发性病理改变导致临床症状的总称，以中老年人多见。在各型颈椎病中以脊髓型颈椎病(CSM) 最为严重，常需要进行手术治疗。由于老年人机体代偿能力低下，且伴发疾病较多，手术风险大，所以，老年CSM患者往往趋向于选择保守治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料天津医科大学第一中心临床医院在2010年3月至2014年10月共随访113例进行CSM手术的患者，其中获得96例患者完整的资料。随访时间为24～55(平均35)个月。高龄组(年龄≥60岁)52例，男16例，女36例；年龄60～85(平均72)岁；病程3个月至20年，其中38例患者病程在1年以上。低龄组(年龄<60岁)44例，男14例，女30例；年龄38～60(平均51)岁；病程3 w～5年。两组患者基本情况见表1。

1.2 并发症高龄组50例存在并发症，包括高血压24例，冠心病12例，糖尿病11例，陈旧性脑梗死8例，前列腺增生5例，腰椎退行性病变5例(腰椎滑脱2例，腰椎间盘突出3例)，膝关节骨关节炎2例，此外，慢性胃炎，慢性支气管炎，乳腺癌术后、肺癌术后各1例，有28例患者至少伴有两种以上疾病。低龄组有10例存在并发症，包括高血压4例，糖尿病、冠心病、陈旧性脑梗死、腰椎滑脱、腰椎间盘突出各1例。所有患者既往颈椎均无手术治疗史。

表1 两组患者的基本情况±s)

1.3 症状和体征所有患者均出现双侧或单侧臂部或手部肌力减弱，并出现麻木、疼痛及手部灵活性减退的症状，部分患者有胸腹部束带感，双下肢行走无力，肌张力增高，抬举困难，呈拖步步态或行走不稳，下楼梯困难、踩棉花感，双手精细活动障碍、腱反射亢进、肌肉萎缩等；病理反射以踝阵挛最为多见，其次Babinski征和Hoffmann征。高龄组有6例(11.5%)、低龄组有7例(15.9%)伴有不同程度的根性疼痛。所有患者术前均常规进行颈椎MR、颈椎正侧和过伸过屈位X线检查明确诊断，病变节段行CT三维扫描加重建排除后纵韧带骨化症。

1.4 治疗方法根据患者的症状与影像学表现决定减压范围，手术均由同一脊柱外科主任医师完成。所有患者术前常规进行血常规、尿常规、肝肾功能、心电图、超声心动、胸片检查，高龄组及既往有下肢血管病变的对照组患者进行下肢血管超声等检查，请相关内科医师及麻醉科医师会诊，确保患者全身情况可以耐受手术。手术均实施全身麻醉。对于跳跃型病变或连续型2～3节病变且无椎体后缘增生骨赘压迫脊髓前缘者采用前路颈椎椎间盘切除、椎间融合器植骨融合术(ACDF)，对于连续型2～3节段病变伴有椎体后缘增生骨赘压迫脊髓前缘者采用椎体次全切除钛网钢板内固定融合术(ACCF)，为避免减压范围较广易造成颈椎不稳及活动度明显减低，我们对连续型4节段病变采用后路单开门减压、自攻螺钉锚定固定椎板成形术。

1.4.1 术后处理术前30 min及术后1 d用抗生素预防感染，术后根据患者有无应用抗生素指征而选用。术后常规经过复苏室复苏后，安全返回病房。雾化吸入每日两次，术后3 d应用地塞米松10 mg/d，甘露醇125 ml，每日两次；连续7 d应用牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液等营养神经药物，以及能量支持。一般于术后3～5 d在颈围保护下适度做起或下地活动，出院前复查颈椎正侧位X片，术后1、3个月复查X线片观察植骨融合情况。

1.4.2 疗效评定以改良日本骨科协会(JOA)评分，以改善率表示功能恢复情况。改善率=〔(术后评分-术前评分)/(17-术前评分)〕×100%。恢复率≥75%者为优，≥50%且<75%为良，≥25%且<50%为可，<25%为差。以随访期间改善率达到50%及以上时作为时间节点，记录累计生存率；以手术完成为起始时间，记录随访期间的功能评分，同时记录患者住院期间与手术相关的并发症。

1.5 统计学方法采用SPSS19.0软件进行t及χ2检验。

2 结果

2.1 并发症高龄组发生5例(9.6%)手术相关并发症，分别为肺部感染、脑脊液漏、C5神经根综合征各1例，泌尿系感染2例。对照组有3例(6.8%)手术相关并发症，分别为声音嘶哑，C5神经根综合征和泌尿系感染。其中，针对术中脑脊液漏及时给予明胶海绵封堵填塞，术后采取低枕平卧位，恢复良好〔1〕。两组患者并发症均经过对症治疗后完全康复。高、低龄两组术中出血量差异有统计学意义〔(43.65±71.65)vs(110.23±67.63)ml，t=-2.344,P=0.021〕。

2.2 治疗结果高、低龄组患者分别有45、39例采取单纯前路手术:高、低龄组分别有7、5例单纯后路手术；术后均获得了满意疗效。高龄组患者术前JOA评分为4～13分，平均为9.4分；终末随访JOA评分为6～17分，平均为13.3分，改善率为(55.14±21.40)%，其中优18例、良17例、可11例、差6例，优良率67.3%。对照组术前JOA评分为6～14分，平均11.1分；终末随访JOA 评分为8～17分，平均14.5分，改善率为(62.63±21.69)%，其中优11例、良17例、可13例、差3例，优良率63.6%，术后两组优良率(χ2=0.37，P=0.71)与JOA改善率(P=0.09)差异均无统计学意义。两组不同时点JOA评分有显著差异(P<0.01)，见表2。

表2 两组术前、术后后及随访期JOA评分比较(分，±s)

3 讨论

高龄CSM患者常因合并一种或一种以上的全身性疾病而增加手术风险，这使得医师和患者对手术产生了畏惧，不敢轻易实施或接受手术。由于高龄患者常多节段脊髓受压。本文认为，术前应充分评估患者的全身情况并妥善处理其他系统性疾病，根据临床症状、体征、影像学及必要的电生理检查(如肌电图)确认责任节段，而不能对所有患者均行广泛多节段减压，高龄CSM患者是能够耐受手术的。虽然高龄组较对照组改善率较低，但通过及时手术大多可达到改善神经功能的目的，提高此年龄段患者的生活质量和日常生活自理能力。

老年人CSM大多为多节段受累，且随着年龄的增长，颈椎不稳的发生率会越来越高，此时合理的入路选择及减压融合范围对术后患者的生活质量的影响是非常至关重要的。Islam等〔2〕回顾性分析认为颈前路减压、自体骨移植钢板螺钉内固定术式安全有效的；没有出现内固定物移动或钢板断裂等并发症，对于保守治疗无效的脊髓型颈椎病是相当安全有效的方式。然而，Boselie等〔3〕发现随着前路减压植骨融合固定可导致邻近节段活动性代偿性增加，进而加速其退行性改变。这引起了临床医师的重视并开始尝试人工间盘与椎间融合器混合置入，临床效果甚为满意，但长期效果仍需进一步观察〔4〕。Liu等〔5〕通过连续性回顾性分析286例多节段CSM接受颈椎前路手术(hybrid重建技术、多节段ACDF及多椎体次全切除术)的患者的并发症，术后3、12、24个月后给予放射学评估其活动性及融合情况；并于术前、术后评估其神经功能和临床评估评分系统如JOA评分、颈部残疾指数(NDI)和36项短期健康调查表(SF-36评分)，结果显示三项评分间两两比较无显著性差异，有61例患者出现并发症(21.33%)，且长椎体次全切除组患者并发症发生率最高；这三种手术的并发症在保守治疗后均逐渐好转，均不需二次手术。对于椎间隙严重狭窄及椎体后缘有较大骨赘的患者，考虑到ACCF术后植骨稳定性较低，许多骨科医生常因经间隙减压较难而将颈前路混合减压融合术(ACHDF)作为一个良好的选择〔6〕。Woods等〔7〕认为颈后路手术主要是通过扩大颈椎管体积，使脊髓向后移位，避开前方致压物，从而起到间接减压的目的，适用于多节段脊髓型颈椎病(MCSM)合并椎管狭窄，黄韧带肥厚骨化的患者。本研究所纳入的CSM患者凡累及4节段者均实施后路单开门手术，降低了颈椎术后融合不佳及颈椎不稳的发生率〔8〕。谢冲等〔9〕通过按一定纳入标准分析颈椎前后路治疗CSM的临床疗效的荟萃，发现前路与后路治疗脊髓型颈椎病的手术创伤相似，但前路组功能改善较好，后路组并发症发生率较低，临床上应依据实际情况合理选择入路方式。笔者认为对于多节段CSM，脊髓前无较大突出异物压迫者，后路是较好的选择。

本文认为选择科学、合理的手术入路应综合各种因素来决定，不能为追求彻底的减压而实施广泛的手术，减压程度不能以椎节长短一概而论。无论是采取前路，还是后路手术，其首要目的都是减压、扩大椎管容积，从而有望恢复脊髓的正常形态，逆转脊髓水肿，改善脊髓血供，促进神经功能恢复，防止脊髓进一步损伤而导致脊髓功能的恶化〔10〕。老年患者多由于生理、心理上的诸多原因而不愿手术，故病程均较长，错过手术的最佳时机。贾连顺等〔11〕通过长期随访发现脊髓型颈椎病手术治疗远期效果是肯定的，一经诊断就应早期选择手术治疗。

王良意等〔12〕认为年龄是影响手术疗效的主要原因之一，50岁以下的患者术后优良率90.2%，51～60岁术后优良率为69.8%，61～70岁术后优良率为68.2%，术后优良率随着病程的延长逐渐下降。而本研究高龄患者平均年龄为72岁，术后优良率为67.3%；低龄患者平均年龄为51岁，术后优良率为63.6%，与其结果相似。姜亮等〔13〕认为虽然高龄CSM患者存在各种全身性伴发疾病和并发症，但若手术前给予高度重视并正确处理多数患者能够度过围术期。付立明等〔14〕通过随访30例高龄CSM患者行单开门椎板成形术后1年得出结论认为，高龄患者若手术选择治疗得当，仍可获得较好的效果。

对于老年人来说，手术的主要目的是改善生活质量、减轻经济负担，故当达到手术指征，且患者对生活质量要求较高时，可以考虑对其实施合适的颈椎手术治疗，这仍不失为一种积极治疗疾病的治疗理念。

1 侯铁胜，傅强，贺石生，等.颈前路减压并发脑脊液漏的处理〔J〕.中华骨科杂志,2003;(11):13-5.

2 Islam MA,Habib MA,Sakeb N,etal.Anterior cervical discectomy,fusion and stabilization by plate and screw-early experience〔J〕.Bangladesh Med Res Counc Bull,2012;38(2):62-6.

3 Boselie TF,Willems PC,van Mameren H,etal.Arthroplasty versus fusion in single-level cervical degenerative disc disease〔J〕.Cochrane Database Syst Rev,2012;9:D9173.

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11 贾连顺，徐印坎.手术治疗脊髓型颈椎病的长期疗效评价〔J〕.中国矫形外科杂志,2001;8(8):735-7.

12 王良意，陈德玉，徐建伟，等.脊髓型颈椎病前路融合手术疗效的影响因素〔J〕.中国脊柱脊髓杂志,2004;14(3):140-3.

13 姜亮，刘忠军，党耕町，等.高龄脊髓型颈椎病的手术治疗〔J〕.中华骨科杂志,2001;21(1):27-9.

14 付立明，刘明忱，樊效鸿，等.高龄脊髓型颈椎病手术治疗及疗效分析〔J〕.中国矫形外科杂志,2003;11(5):350-1.

〔2015-12-24修回〕

(编辑苑云杰/曹梦园)

张涛(1970-)，男，博士，主任医师，硕士生导师，主要从事创伤骨病研究。

张辉(1987-)，男，硕士，住院医师，主要从事脊柱外科研究。

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