冯晓东, 李嘉赢, 赵 怡, 佟 阳, 李 薇

(1. 原沈阳军区总医院 肝胆外科, 辽宁 沈阳, 110016;2. 解放军第211医院 心内科, 黑龙江 哈尔滨, 150080)

早期肠内营养支持在胰十二指肠切除术中的应用

冯晓东1, 李嘉赢1, 赵 怡2, 佟 阳1, 李 薇1

(1. 原沈阳军区总医院 肝胆外科, 辽宁 沈阳, 110016;2. 解放军第211医院 心内科, 黑龙江 哈尔滨, 150080)

早期肠内营养支持; 胰十二指肠切除术; 护理

手术切除是目前不同类型肿瘤的首选治疗方案，但肿瘤手术所致的应激反应可导致患者短期内分解代谢加剧，呈负氮平衡状态，加剧患者的营养不良状况，降低患者免疫力，增加术后并发症的发生[1-2], 因而合理的营养支持对于提高肿瘤患者的生存质量十分重要。胰十二指肠切除术是治疗胰头、胆管中下段、壶腹部及十二指肠部肿瘤的标准术式，其手术范围大、手术步骤繁杂、术后并发症多、病死率高。尽管近年来胰十二指肠切除术后的病死率已降至3%～4%, 但其并发症发生率仍可高达40%[3-4], 合理的营养支持对于改善患者的生活质量具有重要意义。有研究[5]报道，外科术后早期给予患者肠内营养，对于改善患者营养状况以及促进胃肠功能恢复有积极作用。但基于早期肠内营养可能加大胰瘘风险的考虑，仍有很多医护人员并不主张对胰十二指肠切除术患者行早期肠内营养。本研究选取64例胰十二指肠切除术患者为研究对象，分析术后早期给予肠内营养支持护理的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年4月—2015年4月本院肝胆外科收治的128例行胰十二指肠切除术的患者，其中男72例、女56例，年龄37～84岁，平均(57.2±2.3)岁，基础病情为胰头癌60例、低位胆管癌28例、壶腹癌28例、其他12例。采用随机数字表法将128例患者平均分为观察组和对照组, 2组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组于术后经深静脉导管予以全胃肠外营养护理，配置全营养混合液，保证每日总能量供给为125.5 kJ/kg, 待肛门排气、胃肠功能恢复后，经口予以适当饮食。观察组则在全胃肠外营养支持基础上于术后早期予以肠内营养支持，具体操作如下: ① 制定早期饮食计划。术后告知患者及家属早期使用肠内营养的意义及注意事项、不良反应等。② 本组患者均于术中将肠内营养管植入距吻合口远端15～20 cm的空肠内。③ 术后首日先予以少量温开水10～20 mL经肠内营养管缓慢注入，若患者无明显不适，每次间隔2～4 h注水1次，每次增加5～10 mL, 最多每次予30～40 mL, 全天注水总量不超过500 mL。④ 术后第2日，确定患者无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适后，给予0.9%温盐水500 mL缓慢滴入，滴速为20 mL/h。⑤ 术后第3日开始，给予肠内营养乳剂(TPF)500 mL经肠内营养管缓慢滴入。⑥ 根据患者胃肠道耐受情况，逐渐增加营养液至全量(每日用量40～50 kcal/kg)。⑦ 营养液均由1/3～1/2全量开始，不足部分均由静脉营养补充。⑧ 营养液需经电加热泵加热至37°, 经肠内营养管缓慢匀速滴入。第1天速度约为20 mL/h, 以后逐日增加20 mL/h, 但最大滴速不宜超过100 mL/h。⑨ 患者恢复经口进食后，逐渐减少肠内营养液的用量。

1.3 观察指标

对比2组首次排气时间、术后排便开始时间，并于出院前对比2组营养状况生化指标，包括白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白，记录并比较2组患者的预后营养指数(PNI)评分[6](通过测定血清白蛋白、三头肌皮褶厚度、转铁蛋白和皮肤延迟过敏反应这4个变量进行评定，以作为临床患者营养支持指征。若PNI增高，表明患者病死率、手术并发症和感染的发生率增高; 当PNI>30%即为临床患者需要营养支持的指征)。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 2组术后排气及排便时间比较

观察组术后首次排气及排便时间均短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表1。

表1 2组术后首次排气及排便时间比较±s) h

与对照组比较, *P<0.05。

2.2 2组术后营养指标比较

观察组术后各营养指标均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组术后营养指标比较±s)

与对照组比较, *P<0.05。

2.3 2组预后营养指数评分比较

观察组PNI指数评分为(31.6±2.4)分，低于对照组的(43.5±3.6)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨 论

胰十二指肠切除术患者术后营养状况会有所恶化，短期内分解代谢加剧，且能量消耗较大，术后免疫功能低下，故术后营养支持对患者术后恢复有重要的临床价值[1-2, 7]。既往临床常对胰十二指肠切除术患者予以全胃肠外营养支持，待肛门排气后再予肠内营养支持，此模式中，全胃肠外营养支持时，营养物质直接进入体循环，胃肠道没有食物刺激，易引起肠黏膜萎缩，可造成肠道内黏膜损害，增加肠源性感染的风险，且长期全胃肠外营养支持也易增加静脉导管感染风险，而待肛门排气后再予以营养支持时，常造成患者术后营养摄入不足，影响术后康复进程[8]。

据相关研究[9]报道，肝胆手术患者术后早期进食，可促进肠蠕动，有利于肠道功能的恢复。分析其原因，早期进食后，食物进入肠道有助于提高门静脉血流量，利于术后肝功能的恢复，且早期进食有利于保护肠黏膜屏障。本研究将全胃肠外营养支持与早期肠内营养支持联合应用，制定有针对性的饮食管理计划，早期肠内营养支持以胃肠道作为传递通道，经肠道吸收肠内营养，可提供人体代谢所需的营养物质及其他营养，将吸收的营养置于肝内，利于肝内合成酶促进肝脏的蛋白质合成，且经肠道吸收，对肠黏膜有直接营养作用，既可补充营养，又可促进肠道功能恢复，利于术后早期排气、排便，配合全胃肠外营养支持，能有效为机体提供足够营养摄入，有助于保障术后营养状况; 此外，肠内营养支持可改善患者营养状况，参与免疫功能调节，对降低病死率、感染率有重要临床价值[10]。

本研究结果显示，观察组术后首次排气及排便时间均短于对照组，术后各营养指标均高于对照组，PNI指数评分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。由此表明，在全胃肠外营养支持基础上予以早期肠内营养支持，有利于促进术后早期排气、排便，并可改善术后营养状况，避免PNI增高而使病死率、手术并发症和感染发生率增高。

[1] 黎介寿. 肿瘤营养学的兴起及临床应用[J]. 肠外与肠内营养, 2004, 11(1): 1-2.

[2] 杨炯, 毕建威. 消化道肿瘤病人围手术期营养支持[J]. 肠外与肠内营养, 2006, 13(3): 184-187.

[3] 刘占兵, 杨尹默, 高嵩, 等. 胰十二指肠切除术后外科相关并发症的分析与处理[J]. 中华外科杂志, 2010, 48(18): 1392-1397.

[4] 陈东, 陈伟, 殷晓煜, 等. 胰十二指肠切除术后并发症发生的相关因素分析[J]. 中华消化外科杂志, 2012, 11(4): 331-334.

[5] 章静, 涂楚云. 肝癌术后早期肠内营养的观察与护理[J]. 广东医学, 2011, 32(16): 2099-2010.

[6] 曲婉珠. 肝胆胰病人营养支持的护理[J]. 中外健康文摘, 2011, 8(6): 297-297.

[7] 任彩琴. 腹部术后患者肠内营养护理的探讨[J]. 中国实用医药, 2010, 5(22): 94-96.

[8] 朱莉思, 黄弘. 早期营养护理方法对老年腹部术后患者疗效指标影响[J]. 中国老年保健医学, 2014, 12(1): 110-111.

[9] 许丽丽, 杨甲梅, 谢峰, 等. 快速康复外科在肝胆外科围术期护理中的应用[J]. 解放军护理杂志, 2009, 26(6): 30-31.

[10] 王新波, 李宁. 肝胆外科患者营养支持的现状、争议与前沿[J]. 中华肝胆外科杂志, 2012, 18(9): 656-659.

2016-10-18

李嘉赢, E-mail: 1241237210@qq.com

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1672-2353(2017)04-200-02

10.7619/jcmp.201704065