关 颖

(辽宁省抚顺市中心医院, 辽宁 抚顺, 113000)

谵妄护理在冠状动脉旁路移植术患者中的临床应用

关 颖

(辽宁省抚顺市中心医院, 辽宁 抚顺, 113000)

谵妄; 护理; 冠状动脉旁路移植术; 持续时间

谵妄是一种认知功能障碍性疾病，常发生于外科手术后，尤其在心胸外科术后发生率较高[1]。如忽视术后谵妄，不仅可造成患者经济及医疗资源的损失，而且会降低患者术后的预后效果[2]。为探究谵妄护理在冠状动脉旁路移植术(CABG)中的应用效果，本研究选取400例行CABG的冠心病患者为研究对象，现将结果报告如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选取本院2012年12月—2015年12月收治的400例冠心病患者，男286例、女114例，年龄22～86岁，平均(61.89±28.17)岁，文盲26例、小学89例、中学237例、大学及以上48例，无心衰9例、轻度心衰153例、中度心衰231例、重度心衰7例。所有患者均接受CABG手术，其中82例患者同时行其他心肺手术。患者一般情况差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。纳入标准: ① 符合西医诊断的冠心病，且具有明显手术指征[3]; ② 年龄不低于18岁; ③ 排除严重肝肾疾病、凝血障碍患者; ④ 可运用CABG治疗; ⑤ 在患者家属知情同意下进行。

1.2 评估方法

1.2.1 Richmond躁动-镇静程度评估表(RASS)判断标准: ① +1～+4分，表现为不安、焦躁、躁动以及有攻击性; ② 0分，表现为清醒状态; ③ -5～-1分，表示镇静、昏睡以及昏迷[4]。

1.2.2 ICU意识模糊评估法(CAM-ICU)判断标准: ① 意识状态具有波动或改变; ② 难以集中自身注意力，注意力缺损; ③ 思维紊乱; ④ 意识水平改变。其中①、②为主要特征，若①与②阳性，再加上③或者④, 则可以判断为谵妄[5]。

1.2.3 评估是否发生谵妄：由专门培训过的护士在每次换班前评估患者1次，至患者转入普通病房为止，若患者1周内未转出ICU, 则评估7 d为止。评估分两步: ① 运用RASS进行评估，得出RASS评分; ② 除-4或-5分患者，其余患者均进行CAM-ICU评分[6]。

1.2.4 谵妄类型：按照RASS判断标准进行评分。① 若得分在+1～+4, 则为活动增多型谵妄; ② 若得分在-3～0, 则为活动减少型谵妄; ③ 若在①和②之间波动，则为混合型谵妄[7]。

1.2.5 谵妄严重程度：参照CAM-ICU判断标准。判断标准①按临床表现计0分或1分; 判断标准②、③和④按照临床表现严重程度计0、1和2分。得分≤3分，为轻度谵妄; 得分4～5分，为中度谵妄; 得分>5分，为重度谵妄[8]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件分析数据，采用t检验来计算正态分布资料的平均值的差异程度; 采用 χ2检验来计算两个或两个以上样本的构成比的差异程度，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 谵妄发生情况

本组400例冠心病患者均成功实施CABG手术治疗，其中发生谵妄112例(发生率为28.00%), 持续1 d、2 d、3 d、4 d及以上者分别为26、57、17、12例。

2.2 谵妄类型和严重程度与持续时间的关系

表1结果显示，谵妄持续时间与类型没有关系(P>0.05), 但持续时间越长，则谵妄程度越重(P<0.05)。

2.3 谵妄持续时间与患者术后指标的关系

表2显示，随着谵妄持续时间的延长，患者住ICU时间和术后住院时间相应延长(P<0.05), 且住院费用增加(P<0.05)、患者病死率增高(P<0.05), 但机械通气时间则无统计学差异(P>0.05)。

表1 谵妄持续时间与类型、程度的关系[n(%)]

表2 谵妄持续时间与患者术后指标的关系±s)[n(%)]

3 讨 论

谵妄是一种急性认知功能障碍疾病，主要表现为意识改变、波动和难以集中注意力，其病情可逆，部分患者可自行缓解，但严重者可危及生命[9]。术后谵妄的发生与手术类别、创伤大小、手术时长等有关，在小手术、日间手术中发生率较低，在心脑血管手术后则发生率较高[10]。谵妄的病因复杂，具有较多的易感因素和诱发因素，如年龄、药物、生活习惯、脱水、脑梗塞病史、认知功能障碍、医源性不良事件、营养不良等[11]。术后谵妄的发生可能与手术创伤应激有关，术后疼痛会导致机体产生应激反应，分泌过多的皮质醇，应激状态下，肾上腺皮质激素释放增加，肾上腺素、肾素、去甲肾上腺素水平升高，导致脑部血流加快，耗氧量增加，进而导致谵妄发生，可使患者产生广泛认知功能障碍、注意力损伤、睡眠周期紊乱、情绪失控等精神神经症状[12]。

冠心病的主要病变基础是冠状动脉粥样硬化，血管管腔变窄，血流流量减少，使心肌缺血缺氧，进而导致心力衰竭。CABG是通过一段正常血管，吻合在主动脉和闭塞的冠状动脉远端，使血液无需通过闭塞的冠状动脉就能到达心肌，从而恢复供血，防止致死并发症的发生。CABG的应用挽救了许多心脑血管疾病患者，但其对机体的创伤会产生应激反应，升高谵妄的发生风险。

研究[13]表明, CABG术后患者发生谵妄的概率为10.50%～50.60%。本研究中400例冠心病患者行CABG后，有112例发生谵妄，发生率为28.00%。谵妄发生后，由于症状不一、持续时间不同，临床上常难以判断，部分患者临床表现不清晰、不明显，常被误以为已缓解或恢复，也有部分患者属活动减少型谵妄，临床常表现为镇静，难以被医务人员发现，还有一部分患者虽被医务人员发现，但换班医生、护士对谵妄的反应不一，导致谵妄治疗延迟或不治疗，延长了谵妄持续时间。本研究中，谵妄持续1 d、2 d、3 d、4 d及以上者分别为26、57、17、12例，有10.71%(12/112)的谵妄患者持续时间较长。谵妄持续时间越长，谵妄程度可能越重(P<0.05), 但与谵妄的类型并无关系(P>0.05), 可能是程度较重的谵妄具有较为明显的CAM-ICU判断表现，谵妄发生时间越长，提示医务人员应越发注意，期间病情变化复杂，可能导致病情加重。

谵妄的发生会增加术后并发症，有研究[14]报道，谵妄可升高医源性肺炎的发生率，使医疗资源的使用增多。本研究显示，谵妄持续时间越长，患者住ICU时间和术后住院时间相应延长(P<0.05), 且住院费用增加(P<0.05), 患者术后病死率升高(P<0.05)。由此说明，临床医务人员必须重视谵妄的存在，不能等待患者自行缓解，而应采取积极治疗，以降低患者发生其他并发症的风险，改善术后恢复效果。

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2016-11-12

R 473.5

A

1672-2353(2017)04-171-02

10.7619/jcmp.201704052