刘 月, 左 娜

(四川省遂宁市中心医院 血液净化室, 四川 遂宁, 629000)

血液透析滤过对维持性血液透析患者微炎症与营养状态的影响观察与护理

刘 月, 左 娜

(四川省遂宁市中心医院 血液净化室, 四川 遂宁, 629000)

目的 研究血液透析滤过对维持性血液透析患者微炎症和营养状态的影响。方法 选择维持性血液透析的终末期肾病患者300例，采用随机数字表法将患者随机分为2 组, HDF组和HD组，各150例，分别于治疗前和治疗12周后采血检测2组患者微炎症指标，包括超敏C 反应蛋白(hs-CRP)、白介素-6 (IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α), 与营养指标，包括血清总蛋白(TP)、血清白蛋白(ALB) 及血红蛋白(Hb)的变化。结果 HD组与HDF组患者治疗前hs-CRP、IL-6、TNF-α与TP、ALB及Hb差异均无统计学意义(P>0.05); 治疗后, HD组患者hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前无显著改变(P>0.05); HDF 组治疗后血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前均显著下降(P<0.01); HD组和HDF组治疗后较治疗前TP、ALB及Hb 均升高(P<0.05)。HDF组治疗后TP、ALB及Hb升高幅度较HD组明显(P<0.05), hs-CRP、IL-6、TNF-α水平下降幅度较HD组显著(P<0.05)。结论 HDF治疗技术可有效清除维持性血液透析患者体内的中大分子炎症因子，改善微炎症状态，提高维持性血液透析患者的营养状态。

血液透析滤过; 血液透析; 微炎症; 营养状况

随着科学技术的迅猛发展，血液净化技术取得了长足的进步，从而使得维持性血液透析(MHD)患者的生存时间也在不断延长，但终末期肾脏病的并发症的发生率仍然较高，严重降低了患者的生活质量。伴随着国内外学者对营养不良-炎症-动脉粥样硬化(MIA)综合征研究的不断深入[1], 学者们对MHD 患者体内的炎症反应与营养不良、心血管远期并发症之间的关系越来越重视。本文通过对血液净化中心的300例MHD患者微炎症指标与营养指标检测，探讨血液透析滤过(HDF) 对MHD患者微炎症和营养状况的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2月—2016年3月在本院血液净化中心进行MHD的终末期肾病患者300例，采用随机数字表法随机分为2组, HDF 组150例，男87例，女63例，年龄22～75岁，平均年龄(46.7±5.7)岁，其中糖尿病肾病48例，慢性肾小球肾炎32例，高血压性肾病25例，梗阻性肾病19例，IgA 肾病26例，平均透析时间为(5.7±1.5)年。HD组150例，男88例，女62例，年龄23～75岁，平均(47.1±6.2)岁，其中糖尿病肾病47例，慢性肾小球肾炎33例，高血压性肾病26例，梗阻性肾病19例, IgA肾病25例，平均透析时间为(5.4±1.3)年。2组病例在性别、年龄、体质、原发病、病程、透析时间方面差异均无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。入选的所有病例均无急慢性感染、恶性肿瘤以及多器官功能衰竭等并发症，近半年内无输血史及糖皮质激素及和疫抑制剂使用史。

1.2 观察方法

HDF组采用每周1次HDF+每周2次HD的治疗模式, HDF采用德国Fesenus4008S型血液透析滤过机，采用后稀释模式，置换量>15 L/次，采用膜面积为1.8 m2的费森尤斯医药用品有限公司的一次性FX80空心纤维血液透析滤过器; HD采用德国费森尤斯4008B型血液透析机，采用膜面积为1.6 m2的埃及海迪尼娜先进医疗工业公司的一次性PS160聚砜膜透析器。HD或HDF血流量250～300 mL/min。2组患者均采用碳酸氢盐透析液和低分子肝素钙抗凝，透析用水均采用双级反渗水，透析液流量500 mL/min, 每次治疗时间4 h, 同时给予红细胞生成素、降压药和铁剂等辅助治疗。治疗12周。

1.3 观察指标

分别于治疗前和治疗12周后采血检测hs-CRP、IL-6、TNF-α与TP、ALB及Hb的水平。其中hs-CRP、IL-6、TNF-α作为炎症指标TP、ALB及Hb作为营养状况指标。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者观察指标比较

HDF 组与HD组患者治疗前血hs-CRP、IL-6、TNF-α与TP、ALB及Hb的水平差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者治疗前血hs-CRP、IL-6、TNF-α与TP、ALB 及Hb的水平比较

2.2 患者治疗后血hs-CRP、IL-6、TNF-α的水平比较

治疗12周后, HD组患者血浆hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前无显著改变，差异无统计学意义(P>0.05); 而HDF组患者血hs-CRP、IL-6、TNF-α水平较治疗前显著下降，差异有统计学意义(P<0.05), 见表2。

表2 2组患者治疗后血hs-CRP、IL-6、TNF-α的水平比较

与HD组比较, *P<0.05。

2.3 患者治疗后血TP、ALB及Hb的水平比较

治疗12周后, HD组和HDF组治疗后TP、Alb、Hb较治疗前均升高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05), 但HDF组升高更显著(P<0.01), 见表3。

表3 2组患者治疗后血TP、ALB及Hb的水平比较

与治疗前比较, *P<0.05; 与HD组比较, #P<0.05。

3 讨 论

尿毒症患者依靠长期肾脏替代治疗维持生命，其中约80%的患者依靠血液透析存活; MHD患者体内尿毒症毒素的蓄积会随着治疗时间的延长而逐渐的加重，无论临床症状是否出现，在病理上均会出现尿毒症毒素损伤细胞和基质蛋白，从而导致心血管事件、肾性骨病和神经系统病变等一系列并发症的发生，严重影响患者生活质量的提高[2]。得益于血液透析技术的不断进步，越来越多的MHD患者生存周期不断延长。但是，有学者研究发现，营养不良普遍存在于MHD患者中，约33%MHD患者存在着轻至中度的营养不良，而6%～8%存在着重度的营养不良; 国外MHD患者的营养不良发生率为40%, 而中国MHD患者的营养不良发生率为61.4%远高于国外的40%。营养不良不仅影响MHD患者生存质量，同时也是诱发和加重微炎症状态和导致MHD患者心脑血管疾病的重要原因。有关实验已证实MHD患者普遍存在微炎症状态[3], MHD患者的微炎症状态不同于有明确病原微生物引起的感染和全身炎性反应综合征，其并非病原微生物引起，主要表现为血液中炎性蛋白和炎性细胞因子升高而导致一系列并发症的慢性非显性炎症状态，其实质上是一种具有持续及相对隐匿性的免疫性炎症[4]。研究[5]证实，微炎症状态是导致MHD患者并发营养不良、动脉硬化的的最关键因素。陈定国等[6]研究发现，MHD患者微炎症状态反应的炎性因子( 如CRP、IL-6、TNF-α等)与营养不良密切相关，导致低蛋白血症及营养不良的关键原因在于机体的微炎症状态。炎症导致营养不良的原因可能有[7-9]: ① 炎症因子可提高患者基础代谢水平，使蛋白降解增加及抑制血清白蛋白的合成; ② 炎症因子可通过直接抑制胃酸分泌减慢胃肠蠕动来影响患者食欲; ③ 炎症因子可通过促进脂肪细胞合成瘦素从而直接抑制下丘脑食欲中枢; ④ 尿毒症时肾脏对代谢废物的清除能力持续减退，导致糖基化终末产物和晚期蛋白氧化产物等炎性物质在体内大量堆积; ⑤ 氧化应激反应在慢性炎症状态的发展过程中发挥着重要的作用，MHD患者尿毒症毒素蓄积、炎性细胞被激活、外源性抗氧化物摄入不足、自由基清除系统受损等均会诱发氧化应激反应而导致或加重慢性炎症状态; ⑥ MHD患者透析时选择生物相容性差的透析膜则会激活血液循环中的单核细胞和多种补体成分，导致炎性介质分泌过多而发生炎性反应; ⑦ MHD时肾素-血管紧张素-醛固酮系统被激活，血管紧张素-Ⅱ分泌增加，其本身就是一个致炎性因子和纤维化因子，且可刺激肾小球系膜分泌IL-6、TNF-α等炎性因子，同时还可以刺激单核细胞分泌单核细胞趋化蛋白等炎性细胞因子，从而促进微炎症的发生和发展。由此可见，营养不良是MHD的常见并发症之一，同时也是导致MHD患者死亡的重要危险因素之一，其与炎性反应的发生发展常常互为因果; 长期炎性反应容易可通过刺激蛋白质代谢增强、氧化应激等多种途径导致营养不良; 而营养不良往往导致机体免疫力下降而引起感染，使得炎性反应加重[10]。

CRP作为反映炎症状态的一个极敏感的指标在临床上得到应用广泛，是在机体炎症刺激时由肝脏合成与分泌的的急性时相蛋白，在机体出现炎症反应或组织损伤时其血液中浓度可迅速升高，临床上常用来评估患者的微炎症状态[11]; IL-6是一种调控急性期反应的细胞因子[12]; TNF-α是一种主要由巨噬细胞和单核细胞产生的参与正常炎症反应和免疫反应的促炎细胞因子[13]。尿毒症毒素在临床实际工作中依据性质和清除方式的不同可分为小分子水溶性类、中大分子类和蛋白质结合物3类，而其中与尿毒症相关心血管事件发生密切相关的是后两类[14]。CRP、IL-6、TNF-α属于欧洲尿毒症毒素协作组提到的中、大分子炎性细胞因子，分子量分别为118 000 Da、24 000 Da和26 500 Da[15], HD仅能清除分子量小于5 000 Da的溶质，无法有效地将CRP、IL-6、TNF-α等中、大分子毒素清除滤过; 而HDF 技术由于采用了高通量合成膜，提高了超滤率，联合了弥散和对流的作用，调整置换液量，在高效地清除小分子的同时也能有效地清除HD所不能清除的大中分子毒素[16], 同时使得级联反应的发生得到了很大程度上的降低[17]。

本文采用FX80空心纤维血液透析滤过器和LOPS15聚砜膜透析器，避免了由于生物相容性差异而对微炎症状态产生的影响。本研究结果显示常规HD治疗后患者CRP、IL-6和TNF-α水平较治疗前无显著改变，而HDF组治疗后CRP、IL-6和TNF-α水平较治疗前显著降低，本结果与赵文琪等[18]研究结果一致。本研究还发现尽管HD组TP、ALB及Hb在治疗后有升高，但HDF组治疗后TP、ALB及Hb升高幅度较HD组显著，hs-CRP、IL-6、TNF-α水平下降幅度较HD组大，本结果与谢林伸等[19]研究结果一致; 本研究结果提示HDF在改善MHD患者体内微炎症状态的同时还可以改善MHD患者的营养状况。其原因可能包括[20]: ① HDF通过加强对大、中分子尿毒症毒素的清除，减轻患者的胃肠道反应以改善患者的食欲，从而改善患者的Ⅰ型营养不良; ② HDF可以通过对hs-CRP、IL-6、TNF-α等微炎症物质的清除以减少蛋白质的分解代谢，从而减轻炎症所致Ⅱ型营养不良。HDF对护理工作要求也较高，为了能保证达250～350 mL/min的理想血流量，在穿刺前应认真评估血管的情况，选择合适的穿刺针和穿刺点，治疗中密切监测体外循环通路、静脉压、超滤量、置换液量等指标，观察透析滤过器壶颜色、静脉压及跨膜压的变化，观察患者有无发热、头晕、胸闷或全身不适症状。

综上所述，本研究表明HDF治疗不仅可以有效清除MHD患者体内中大分子炎症因子以减轻微炎症状态，还可以有效改善患者的营养状况，对提高MHD患者生存质量具有重要意义。

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Effect of hemodiafiltration on micro-inflammation and nutritional status in maintenance hemodialysis patients

LIU Yue, ZUO Na

(DepartmentofBloodPurification,SuiningCentralHospital,Suining,Sichuan, 629000)

Objective To study the effect of hemodiafiltration on micro-inflammation and nutritional status in maintenance hemodialysis patients. Methods A total of 300 terminal renal disease( ESRD) patients with hemodialysis were randomly divided into HDF group(n=150) and HD group(n=150). The blood of serum albumin( Alb), total protein(TP), hemoglobin(Hb), high-sensitivity C-reactive protein (hs-CRP), interleukin-6( IL-6)and tumor necrosis factor-α(TNF-α) levels were determined by a biochemistry analyzer before and after 12 weeks of treatment. Results No significant differences was seen in hs-CRP, IL-6, TNF-α, TP, ALB and Hb between two groups before treatment(P>0.05). However, hs-CRP, IL-6 and TNF-α significantly decreased after the treatment in HOF group(P<0.01) but not in HD group. TP, ALB and Hb significantly increased after the treatment in the 2 groups(P<0.05). After the treatment, TP, ALB and Hb were higher in HOF group than in HD group(P<0.05), and hs-CRP, IL-6 and TNF-α were lower in HDF group than in HD group(P<0.05). Conclusion HDF can effectively clear the macromolecules inflammatory cytokines, alleviate the micro-inflammatory state, and improve nutritional status of MHD patients.

hemodiafiltration; hemodialysis; micro-inflammation; nutritional status

2016-10-26

R 472.9

A

1672-2353(2017)04-067-04

10.7619/jcmp.201704021