张佳敏，杨保仲，薛 蒙，李开喻，井子夜，金 利

（1.山西医科大学麻醉系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院麻醉科，山西 太原 030001；3.晋中市第一人民医院麻醉科，山西 晋中 030600）

不同温度罗哌卡因对硬膜外分娩镇痛的影响

张佳敏1，杨保仲2*，薛 蒙3，李开喻3，井子夜2，金 利3

（1.山西医科大学麻醉系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第一医院麻醉科，山西 太原 030001；3.晋中市第一人民医院麻醉科，山西 晋中 030600）

目的研究不同温度罗哌卡因对硬膜外分娩镇镇痛起效时间（VAS≤3）以及持续效果的影响。方法将60例初产妇随机分为两组，分别为0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛体温组和0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛室温组（初始剂量为10～12 mL，追加剂量为12 ml/h）。分别在硬膜外间隙给药后5、10、15、20、30、 60 min以及每隔1 h对语言模拟疼痛评分（verbal rating scores，VAS）、感觉平面以及副作用进行评估。结果产妇的基线资料、最初的疼痛评分、宫颈扩张及分娩方式比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。体温组镇痛起效时间（8.87±1.43）min较室温组（18.53±1.80）min短，差异有统计学意义（P＜0.01），初始镇痛剂量后最初20 min内体温组的VAS评分均小于室温组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论给予预热至体温的0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛可以缩短镇痛起效时间并且改善分娩镇痛的最初20 min的镇痛效果。两组硬膜外分娩镇痛的持续效果以及副作用无差异。

硬膜外麻醉；分娩镇痛；罗哌卡因；温度

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年04月～2016年07月在晋中市第一人民医院产科住院分娩的孕妇63为研究对象。其中1例患者由于硬膜外阻滞失败，从这项研究中除去，1例是产妇的产程无进展以及1例丢失数据收集单。经山西省晋中市第一人民医院伦理委员会批准，并与所有受试者术前签署麻醉同意书及分娩镇痛知情同意书。以产妇自愿或要求实施椎管内分娩镇痛为前提，选取0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛体温组30例为研究组，0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛室温组30例为对照组。ASA Ⅰ或Ⅱ级，年龄22～35岁，健康的单胎、头先露的38～42周胎龄、单胎头位无头盆不称，无产道异常，无原发性宫缩乏力及前置胎盘，无妊娠糖尿病、妊娠期高血压疾病、妊娠心脏病，无神经系统合并疾病，无血液及凝血功能异常疾病，无椎管内阻滞穿刺禁忌证，无对局部麻醉药过敏或特异体质反应，无剖腹产风险增加（如剖腹产后的试产，子宫破裂病史），无胎儿畸形的预期证据，无临床感染的体征或症状，宫口扩张3 cm的初产妇。

1.2 方法

产妇被随机分配为两组，分别为0.1%罗哌卡因硬膜外分娩镇痛体温组和室温组。将甲磺酸罗哌卡因，2%利多卡因，0.9%生理盐水，肾上腺素，硬膜外装置，硬膜外注射器在操作之前放置在恒温箱（温度稳定性±0.2℃）30 min，体温组设为38℃，室温组25℃。

产妇进入产房后开放上肢静脉通路，连接监护仪监护产妇的生命体征和胎心。宫口开至3 cm时，产妇取左侧卧位，于L3-4间隙行硬膜外穿刺，向头侧置管，硬膜外腔留管4 cm。平卧位后给与测试剂2%利多卡因3 mL。3 min后，如果未误入血管或误入蛛网膜下腔的，0.1%罗哌卡因10～12 mL通过每10秒4 mL的速度注入。注射剂尽快完成加热冲洗以及从恒温箱中取出。体温组溶液实施时候的温度约为36°C。室温组约为23℃。控制阻滞平面于T8以下。并以每小时12 mL单次给药维持镇痛。

1.3 观察指标

在10～12 mL硬膜外初始剂量完成后的5、10、15、20、30、60 min以及每间隔1 h给药前后对产妇的感觉运动阻滞、疼痛、不良反应（例如寒战）进行评估。通过产妇的语言模拟疼痛评分（VAS）对感觉阻滞评估（疼痛：0-10，0=无痛苦，10=难以想象的痛苦），使用硬膜外针芯在锁骨中线上从上向下地移动测试感觉阻滞平面。

定义镇痛起效为VAS≤3，也就是获得满意镇痛；镇痛不足为VRS＞3。发生在硬膜外给药30 min后的镇痛不足的解决方案是追加额外的6 mL，如果20 min后VAS仍＞3继续追加0.1%罗哌卡因6 mL；持续镇痛不足用0.1%罗哌卡因6 mL或2%利多卡因或置换硬膜外导管来处理。这项研究的终结点是阴道分娩或决定接受剖宫产术。所有产妇均评估产后一天有无头痛、背痛、连续性阻滞或感觉异常。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数（n），百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 产妇基本情况

60例产妇（每组30例）完成这项研究。产妇的基线资料、最初的疼痛评分、宫颈扩张及分娩方式比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。体温组镇痛起效时间较室温组短，差异有统计学意义（P＜0.01），初始镇痛剂量后最初20分钟内体温组的VAS评分均小于室温组，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组硬膜外分娩镇痛的持续效果的差异无统计学意义。见表2。

表2 罗哌卡因温度对分娩镇痛的影响

3 讨 论

近期H.P. Sviggum等人的研究表明，在硬膜外分娩镇痛中相比20℃布比卡因，给予预热至37℃的布比卡因和芬太尼能使镇痛起效时间更短以及改善镇痛初始剂量后最初15 min的镇痛效果[1]。早期Mehta等人指出，给与体温布比卡因使剖腹产硬膜外阻滞起效的速度提高了20%[2]。Rippy Lee等人的研究证实，与室温组相比，体温组的桡神经，尺神经，正中神经、肌皮神经的感觉、运动阻滞的起效时间都显著缩短[3]。Fu-Chao等的研究观察到0.75%罗哌卡因体温组比室温组硬膜外感觉阻滞明显更快[4]。目前国内硬膜外分娩镇痛应用罗哌卡因较多，然而并未研究硬膜外分娩镇痛罗哌卡因温度与镇痛时间之间的关系。

罗哌卡因和布比卡因均是一种长效氨基酰胺局部麻醉药[5-6]。加温的局部麻醉药增加了局部麻醉药的非电离物质，因为它增加了离解常数（pKa）和局部麻醉药电离的氢离子，而这增强了神经渗透[7]。

本研究得出这样的结论：相比于室温，给予体温的0.1%罗哌卡因使硬膜外分娩镇痛的起效更快以及最初的20 min镇痛质量更满意。组间无证据表明能改善分娩镇痛的持续效果以及副作用存在差异。

[1] H.P. Sviggum,et al.The effect of bupivacaine with fentanyl temperatureon initiation and maintenance of labor epidural analgesia: a randomized controlled study. International Journal of Obstetric Anesthesia 2015;24:15-21.

[2] Mehta RM,Theriot E,Mehrotra D, Patel K, Kimball BG. A simple technique to make bupivacaine a rapid-acting epidural anesthetic. Reg Anesth 1987;12:135-8.

[3] Rippy Lee, Young Mi Kim, Eun Mi Choi, et al. Effect of warmed ropivacaine solution on onset and duration of axillary block. Korean J Anesthesiol 2012 ;62: 52-56.

[4] Fu-Chao Liu,Jiin-Tarng Liou,et al.The effect of warmed ropivacaine to body temperature onepidural sensory block characteristics. Journal of Clinical Anesthesia 2010;22:110-114.

[5] McClellan KJ, Faulds D. Ropivacaine: an update of its use in regional anaesthesia. Drugs 2000;60:1065-93.

[6] Hansen TG.Ropivacaine: a pharmacological review. Expert Rev Neurother 2004;4:781-91.

[7] Lim ET,Chong KY, Singh B, Jong W. Use of warm local anaesthetic solution for caudal blocks. Anaesth Intensive Care 1992;20:453-5.

本文编辑：吴 卫

R614.4+2

B

ISSN.2095-8242.2017.001.161.02

山西省科技攻关项目——可调控人前脑啡肽基因表达的神经干细胞的构建及其镇痛作用研究（项目编号：20140313015-15）通讯作者：杨保仲，副主任医师，Tel：13513628109，E-mail：yangbz2000@163.com