吴志涛，杨保仲，薛 蒙，李开瑜，井子夜

（山西医科大学，山西 太原 030001）

硬膜外分娩镇痛与产后抑郁症相关性的临床研究

吴志涛，杨保仲，薛 蒙，李开瑜，井子夜

（山西医科大学，山西 太原 030001）

目的研究硬膜外分娩镇痛与降低产后抑郁症发病风险之间的相关性。方法根据纳入排除标准，选择初产妇212例，按照是否自愿选择硬膜外分娩镇痛分为非镇痛组113例与镇痛组99例。记录两组产妇不同时点数字疼痛评分、舒适满意度等围产期变量，及分娩后3天和42天爱丁堡产后抑郁量表评分调查，记录产后抑郁症发生情况。结果177例被包含在最终的数据分析中，其中非镇痛组92例，镇痛组85例。产后抑郁症的发生率在接受硬膜外镇痛组和非镇痛组中分别为14.12%和29.35%，差异有统计学意义（P=0.015），使用硬膜外分娩镇痛与降低产后抑郁症的风险相关（OR 0.396，95%CI，0.185～0.844，P＜0.05）。结论硬膜外分娩镇痛与降低产后抑郁症的发生相关，但还需进一步扩大样本量证实二者关联的因果原因。

硬膜外；分娩镇痛；产后抑郁症

产后抑郁症（Postpartum depression，PPD）是以产妇在分娩后出现情绪低落和精神抑郁为主要症状的病症。本病严重危害产妇身心健康，且可导致婴儿认知能力、情感、行为障碍以及家庭关系不和谐[1]。据文献报道，本病发病率为3.5%～33%[2]和11%～23.25%[3]，且近年来在我国呈上升趋势。PPD对母儿身心的不良影响，以及其发病率有逐增趋势，使得降低它的发病率甚至有效预防发生，成为人们日渐关注的重点。

有研究认为，分娩过程中剧烈疼痛会导致产妇情绪障碍[4-5]；多种分娩镇痛方式中椎管内分娩镇痛作为效果最为确切的方式可降低PPD发病率[6-7]。但目前现有研究对此结论尚存有争议[8-9]，因此值得进一步研究讨论；另外，分娩镇痛在国内目前还处于推广普及阶段，而国外已普遍开展，鉴于其能够给产妇甚至我国的医学事业文明发展带来诸多益处，它的进一步研究很有必要。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月～7月在晋中市第一人民医院产科病房行自然分娩初产妇212例。此项研究方案经晋中市第一人民医院伦理委员会批准，并获得所有自愿参加本研究的产妇书面知情同意。纳入标准为所有患者均为经阴道分娩的妊娠足月单胎初产妇，具备正常阅读理解能力及沟通能力，第一产程开始时NRS评分≥6分，且产前EPDS评分低于9分。排除标准包括精神疾病史、人格障碍、脑部疾病及妊娠合并症者，以及有硬膜外麻醉禁忌者。根据纳入排除及是否自愿选择硬膜外分娩镇痛，将初产妇分为非镇痛组113例和镇痛组99例。

1.2 方法

对于选择硬膜外分娩镇痛的产妇，宫口扩张到3 cm达到开始实施标准。入产房后，开放上肢静脉，监测常规生命体征。选择L2-3间隙行硬膜外穿刺并置管。先给予3 mL 2%盐酸利多卡因注射液，5～10 min后根据产妇情况给予初始负荷量为10～15 mL 的0.1%甲磺酸罗哌卡因注射液，控制镇痛平面在T10以下。给予负荷剂量20 min后将一次性连续硬膜外镇痛泵连接到导管。泵内为生理盐水稀释的0.1%罗哌卡因溶液100 mL，背景输注速度8～12 ml/h。当宫口扩张到10 cm时，停止镇痛。

1.3 观察指标

包括产时数字疼痛评分NRS，分娩镇痛后Bromage运动评分，分娩方式，分娩前使用缩宫素情况，产程，新生儿相关信息；产后产妇对此次分娩镇痛的整体舒适满意度评价、爱丁堡产后抑郁量表EPDS评分等。抑郁水平通过产后42天的爱丁堡产后抑郁量表EPDS评分[10]评估，以9分作为临界值[10]。舒适满意度[11]：以产妇疼痛的程度评价分为Ⅳ级，Ⅰ级、Ⅱ级为舒适满意，Ⅲ级、Ⅳ级为不舒适不满意。上述问卷均由产妇自己在病房完成，不能与家人讨论。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

符合本研究的212例初产妇中，99例选择硬膜外分娩镇痛。最终有35名产妇由于各种原因没有完成后期随访，故有177例被包含在最终分析中85例选择镇痛，其中27例BMI[12]大于28 kg/m2；剩余92例未选择镇痛者，41例BMI大于28 kg/m2。两组产妇一般情况、围产期及新生儿基本情况差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 围产期及新生儿各项指标比较

两组产妇镇痛前即刻T1NRS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。镇痛组接受镇痛后15 minT2NRS评分较T1显著降低，其中评分在5分及以下者占90.59%；与非镇痛组比较，镇痛组宫口开全时T3NRS评分也显著下降。选择镇痛的85名产妇在产后对整体镇痛效果评价中，6例（7.06%）认为无痛；65例（76.47%）认为有轻度疼痛，但可以忍受；14例（16.47%）认为有中至重度疼痛，难以甚至无法忍受。而没有选择镇痛的产妇显示，13例（14.13%）认为有轻度疼痛，但可以忍受；59例（64.13%）认为有中度疼痛，难以忍受；20例（21.74%）认为有重度疼痛，无法忍受。镇痛组产妇对整个分娩过程的舒适满意度远高于非镇痛组（83.53%＆14.13%）。两组产妇的改良Bromage运动评分标准测定结果显示均未出现1级以上的运动神经阻滞。

177例中有39例产后42天的EPDS分数被认为合并有产后抑郁症（PPD）。与未选镇痛相比，镇痛组PPD的发生率明显降低14.12%，非镇痛组29.35%，（P＜0.05）。产后3天镇痛组和非镇痛组的EPDS评分≥9分者分别为20例（23.53%）和31例（33.70%）。见表2。

表2 两组产妇NRS评分、产后EPDS评分等指标比较

3 讨 论

有文献表明[4]，产痛—分娩镇痛—产后抑郁症之间存在着内在联系，通过控制“中介因素”产痛，提高了产妇心理应激能力，采用医疗手段调整产妇的情绪和加强社会的支持力度，达到调节产妇内分泌激素水平的效果，改善了导致产后抑郁发生的激素水平，从而降低了PPD的生物学效应，降低PPD发生率。

本研究选用硬膜外分娩镇痛方式，结果示90.59%产妇在T2时NRS疼痛评分可由8～10分降至0～5分；镇痛组产妇在T3时NRS评分在3（0～7）分左右，而非镇痛组痛T3时NRS评分在8（6～10）分左右。研究结果显示，镇痛组镇痛效果明确，产妇对整个分娩过程的舒适满意度明显高于对照组。肥胖[12]这个造成产后抑郁可能的独立危险因素在本研究中并未体现出对硬膜外镇痛效果及产妇舒适度的不良影响。

分娩后42天的EPDS评分对评价PPD的特异性和灵敏性较高，本研究镇痛组产妇的产后42天EPDS评分≥9分所占比例显著低于非镇痛组，表明分娩镇痛可以降低PPD的发生率，这与已报到文献结论相符。研究结果还显示，产后42天与产后3天的EPDS评分之间存有一定相关性（Spearman相关系数=0.543，P＜0.001），这符合已有研究结论[6]。产后3天EPDS评分高者，可增加产后42天EPDS评分风险，即增加PPD发生风险。由此值得我们思考的是，是否我们可以随着对PPD的进一步研究，凭借分娩后早期高EPDS评分与PPD的风险增加有关认为，在产后早期对EPDS评分高者进行相应物理支持与干预，可能会有效降低其远期发展为PPD的风险。

综上所述，硬膜外分娩镇痛与降低产后抑郁症的发生确实相关，主要可能是由于有效减轻产痛；再加上提高产妇分娩过程整体舒适度来实现。本研究在设计上排除了产前已合并抑郁症的产妇作为研究对象，对确定导致PPD发生的因素很有帮助；入选的研究对象第一产程开始时NRS评分≥6分，更有利于控制混杂，这也是本研究一个很重要的控制因素。然而，一项观察性研究并不能说明硬膜外分娩镇痛与降低产后抑郁症风险有关的因果关系。故需进一步扩大样本量研究二者关联的因果原因。

[1] 吴玉珊,谢 萍,李 倩. 产后抑郁动物模型研究进展[J].实验动物科学,2015,32(2):48-52.

[2] Adewuya A O,Ola B O,Alobaoo,et a1.Impact of postnatal depression on infants grow thin Nigeria[J].Journal of Affective Disorders,2008,108(2):191-193.

[3] 张 巍,安力彬,刘 嫒.产后抑郁研究进展[J].中国妇幼保健,2011,26(14):2227-2228.

[4] 尹春艳,毛邱娴,邱 婷. 产后抑郁三阶梯预防模式的初步研究[J].中国计划生育和妇产科,2011,3(5):9-12.

[5] Boudou M, Teissèdre F, Walburg V, Chabrol H. Association between the intensity of childbirth pain and the intensity of postpartum blues[J].Encephale. 2007,33(5):805-810.

[6] Ding T , Wang DX , Qu Y , et al . Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression : a prospective cohort study [ J ] . Anesth Analg ,2014,119(2):383-392.

[7] Eisenach JC,Pan PH, Smiley R, Lavand'homme P, Landau R, Houle TT. Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression.Pain,2008 ,140(1):87-94.

[8]qLim G, Chelly JE. More Research Is Required to Demonstrate a Relationship Between Intrapartum Pain Management and Postpartum Mood Disorders. Anesth Analg.2015,121(2):575.

[9] Chaput KH, Vinturache A. Methodologic Concerns Regarding a Study Concluding That Epidural Labor Analgesia Is Associated with a Decreased Risk of Postpartum Depression. Anesth Analg,2015,121(6):1682-1683.

[10] Cox JL,Hoklen JM,et al.Development of the 10-item Edingburgh postnatal depression scale. Br J Psychiatry,1987,150:782.

[11] 柏文红,王 伟,刘龙江,等.伴有焦虑、抑郁症状的孕产妇实施硬膜外镇痛分娩的临床研究[J] .中国妇幼保健,2010,25(5):595-597.

[12] 中国肥胖问题工作组数据汇总分析协作组.我国成人体重指数和腰围对相关疾病危险因素异常的预测价值:适宜体重指数和腰围切点的研究[J].中华流行病学杂志,2002,23(1):5-10.

本文编辑：苏日力嘎

R749.4；R714.3

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ISSN.2095-8242.2017.001.71.02

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