卫燕东，赵怡蕊，朱玲萍

（1.山西省中西医结合医院肾病一科，山西 太原 030013；2.山西省中西医结合医院大东关社区卫生院，山西 太原 030013）

血液透析患者血清Hcy水平与动脉粥样硬化及心脏结构功能的关系

卫燕东1*，赵怡蕊1，朱玲萍2

（1.山西省中西医结合医院肾病一科，山西 太原 030013；2.山西省中西医结合医院大东关社区卫生院，山西 太原 030013）

目的探讨维持性血液透析（MHD）患者血清同型半胱氨酸（Hcy）水平与动脉粥样硬化及心脏结构功能的关系。方法选择2014年1月～2016年5月我院血透室收治的MHD患者74例作为研究对象，检测患者血清Hcy水平，并用超声测定颈动脉内膜中层厚度（IMT）及左室射血分数（LVEF），左心室心肌质量指数（LVMI），左心室舒张末内径（LVEDD）以及舒张早期及晚期最大血流速度比（E/A），比较不同Hcy水平患者血清颈动脉IMT及LVMI、LVEDD、E/A、LVEF水平，并分析Hcy与上述指标的相关性。结果本研究74例MHD患者中Hhcy发生率为79.73%；Hhcy组患者颈动脉IMT及LVMI、LVEDD明显高于正常Hcy组，E/A、LVEF明显低于正常Hcy组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；相关性分析显示，MHD患者血清Hcy水平与颈动脉IMT、LVMI、LVEDD均呈正相关性，与E/A、LVEF均呈负相关性（P＜0.05）。结论MHD患者普遍存在Hhcy，血清Hcy水平可反应MHD患者动脉粥样硬化及心脏结构、功能的变化。

维持性血液透析；同型半胱氨酸；动脉粥样硬化；心血管疾病

维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是终末期肾脏病患者最常用的肾脏替代治疗手段，虽然MHD技术有了较大的发展与进步，但是患者的生活质量及长期生存率仍不理想，其中心血管疾病（cardiovascular disease，CVD）是引起MHD患者死亡的主要原因[1]。近年来研究发现，MHD患者除存在高血压、糖尿病、脂代谢紊乱等传统致CVD的危险因素外，同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平的增高也可是引起患者发生CVD的重要致病因素[2]。本研究观察了MHD患者血清Hcy水平与颈动脉IMT及心脏结构、功能指标的关系，以探讨MHD患者检测血清Hcy水平变化的临床意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月～2016年5月我院血透室收治的MHD患者74例作为研究对象，其中男48例，女26例，年龄24～77岁，透析龄0.61～11.56年。原发病包括慢性肾小球肾炎28例，糖尿病肾病22例，高血压肾病11例，梗阻性肾病5例，多囊肾3例，狼疮性肾炎2例，多发性骨髓瘤肾损害1例，其他2例。排除合并急性心肌梗死、恶性心律失常、难治性高血压、急慢性感染性疾病、活动性肝病、严重营养不良、恶性肿瘤的患者。

1.2 研究方法

所有患者均接受常规碳酸氢盐透析治疗，4～4.5 h/次，2～3次/周，使用一次性聚砜膜透析器，血管通路为动静脉内瘘或带隧道带涤纶套导管导管，低分子肝素抗凝，剂量个体化。透析液流量500 ml/min，血流量250～300 ml/min。

1.3 观察指标

1.3.1 血清Hcy水平测定

所有MHD患者先予禁食12 h，抽取透析前静脉血并离心分离血清，保存于-20℃条件下，采用荧光偏振免疫分析法进行检测血清Hcy水平，正常参考值＜15 μmol/L。

1.3.2 彩色多普勒超声指标

①采用彩色多普勒超声诊断仪测定患者颈动脉IMT，患者取平卧位，保持颈部侧伸45°，使颈部充分暴露，探头频率为10.0 MHz，测量位置选择颈总动脉分叉近端处，取次测量3次的平均值，颈动脉IMT正常值为＜0.9 mm；②同时测定并记录左室射血分数（LVEF），左心室心肌质量指数（LVMI），左心室舒张末内径（LVEDD）以及舒张早期及晚期最大血流速度比（E/A）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行分析，计数资料以例数（n）、百分数（%）表示，采用x2检验，计量资料以“s”表示，采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 不同Hcy水平患者一般资料的比较

本研究74例MHD患者中有59例患者血清Hcy≥15 μmol/ L纳入髙同型半胱氨酸（Hhcy）组，余15例患者纳入正常Hcy组，两组患者性别、年龄、透析龄等一般资料比较，差异无统计意义（P＞0.05）。见表1。

表1 不同Hcy水平患者一般资料的比较

2.2 不同Hcy水平患者颈动脉IMT及心脏结构和功能指标的比较

Hhcy组患者颈动脉IMT及LVMI、LVEDD明显高于正常Hcy组，E/A、LVEF明显低于正常Hcy组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 不同Hcy水平患者颈动脉IMT及心脏结构和功能指标的比较（s）

表2 不同Hcy水平患者颈动脉IMT及心脏结构和功能指标的比较（s）

组别 n IMT（mm） LVMI（g/m2） LVEDD（mm） E/A LVEF（%）Hhcy组 59 1.21±0.29 152.66±22.94 52.53±5.45 1.08±0.22 51.23±5.35正常Hcy组 15 0.97±0.21 134.17±20.68 47.37±6.24 1.24±0.35 56.04±6.23 t 3.004 2.835 3.180 2.208 3.007 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 MHD患者血清Hcy与颈动脉IMT及心脏结构和功能指标的相关性

相关性分析显示，MHD患者血清Hcy水平与颈动脉IMT、LVMI、LVEDD均呈正相关性（r=0.524、0.615、0. 355，P＜0.05），与E/A、LVEF 均呈负相关性（r=-0.412、-0.448，P＜0.05）。

3 讨 论

心血管疾病是引起MHD患者死亡的第一位的原因，其死亡率约占MHD患者总死亡率的50%，是普通人群的8～10倍[3]。MHD患者由于存在容量负荷增加、尿毒症毒素的潴留、肾性高血压、贫血、营养不良、微炎症状态及动静脉内瘘等因素的共同作用，造成患者左心室长期高负荷，心肌细胞发生肥大，进而出现心肌肥厚、扩张及心脏收缩、舒张功能障碍[4]。动脉粥样硬化是一种全身大中动脉内膜受损的慢性疾病，是CVD的基础病变，颈动脉IMT增厚是其早期即表现[5]。因而，临床上也越加重视测量颈动脉IMT对MHD患者CVD发生风险的预测作用。

同型半胱氨酸即2-氨酸-4巯基丁酸，是蛋氨酸代谢过程中的中间产物。机体出现与Hcy合成和代谢相关的酶系统异常缺陷以相关营养因素（如叶酸、维生素B12）的缺乏是引起Hhcy的重要原因。对于MHD患者，则因为肾小球滤过率降低引起Hcy代谢障碍，以及体内潴留的尿毒症毒素对Hcy代谢相关酶活性的抑制作用等因素的影响，使MHD患者普遍存在Hhcy[6-7]。本研究中，74例MHD患者中有59例患者存在Hhcy，Hhcy发生率为79.73%。近年来，众多研究表明Hhcy直接参与动脉粥样硬化性心脏病的发生、发展，且Errie等[8]研究指出，MHD患者血清Hcy每升高1 μmol/L，则患者CVD死亡率相应上升3%。Hcy参与动脉粥样硬化性心脏病的机制可能为：Hcy可因自身氧化引起的氧化应激反应损伤血管内皮细胞，引起一氧化氮代谢紊乱，刺激血管平滑肌增生并使血管壁重构；Hcy还可通过引起低密度脂蛋白的聚集和沉淀、影响凝血和纤溶系统等途径参与动脉粥样硬化的进展[9]。本研究采用彩色多普勒超声观察了MHD患者颈动脉IMT及心脏结构和功能指标，并分析血清Hcy水平与上述指标的关系。综上所述，MHD患者普遍存在Hhcy，血清Hcy水平与患者动脉粥样硬化以及心脏结构、功能的变化关系密切，对MHD患者左心室肥厚和功能的评估具有重要价值。

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本文编辑：吴 卫

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ISSN.2095-8242.2017.001.69.02

卫燕东，主治医师