黄定良　张栽潜　　曾海兰　郑波　张霆辉　钟培丽

[摘要]目的研究急性脑梗死后脑出血患者采用不同剂量同时间窗重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）的治疗效果。方法临床纳入96例我院2014年3月～2016年3月期间收治的急性脑梗死后脑出血患者作为.研究对象，根据随机数字表法分为两组各48例。其中48例患者采用标准剂量（0 9mg/kg）rt-PA治疗作为标准量组，另48例患者采用小剂量（0 6mg/kg）rt-PA治疗作为小剂量组。观察两组患者治疗效果、神经功能改善情况、生活能力、预后情况以及不良反应等。结果小剂量组、标准量组治疗总有效率分别为95.8%、91.7%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。治疗前两组患者NIHSS、ADL评分均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者NIHSS、ADL以及mRS评分差异无统计学意义（P>0.05）。小剂量组、标准量组不良反应发生率分别为8.3%、20.8%，小剂量组明显较低（P<0.05）。结论小剂量rt-PA治疗急性脑梗死后脑出血效果与标准剂量效果相似，安全性高，值得临床应用及推广。

[关键词]静脉溶栓；急性脑梗死；脑出血；重组组织型纤溶酶原激活剂；不同剂量

[中图分类号]R743

[文献标识码]A

[文章编号]20g5-0616（2017）03-158-04

脑梗死又称缺血性脑卒中，多数由于脑动脉粥样硬化所致，导致脑血管狭窄、堵塞和坏死，从而引起脑组织缺血缺氧，导致脑组织坏死。临床上对于时间窗内的急性脑梗死患者多数采用溶栓治疗，可达到良好的治疗效果。重组组织型纤维酶原激活剂（rt-PA）是临床静脉溶栓的主要治疗药物之一，尤其对急性脑梗死期具有明显效果。但根据众多临床数据发现，rt-PA在治疗急性脑梗死后出血性转化成为最严重的并发症，是急性脑梗死患者死亡的主要原因。因此目前临床上规定的0.9mg/kg标准剂量受到质疑。有学者提出小剂量rt-PA溶栓治疗可一定程度上提高安全性。因此本文对我院急性脑梗死后脑出血患者进行不同剂量rt-PA溶栓治疗，观察小剂量rt-PA溶栓治疗对患者的效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

本次选取我院2014年3月～2016年3月期间收治的急性脑梗死后脑出血患者96例作为研究对象。纳入标准：（1）经检查和诊断符合急性脑梗死后脑出血诊断标准；（2）年龄>18岁；（3）均为首发急性脑梗死；（4）自愿参加本次研究并签字同意的患者。排除标准：（1）排除神经功能缺损评分（NIHSS）超过25分；（2）排除静脉溶栓治疗禁忌症。所有患者均自愿参加本次研究并签字，本研究经我院医学伦理委员会批准通过。根据随机数字表法将患者分为两组各48例。标准量组中男31例，女17例，年龄20～78岁，平均（46.2±4.5）岁。发病至溶栓时间1～6h，平均（3.2±0.6）h。基础疾病：高血压患者18例，糖尿病患者12例，冠心病患者6例。小剂量组中男30例，女18例，年龄21～76岁，平均（45.8±4.6）岁。发病至溶栓时间1～6h，平均（3.3±0.8）ho基础疾病：高血压患者19例，糖尿病患者10例，冠心病患者5例。两组患者上述资料（性别、年龄、发病至溶栓时间以及基础疾病）差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1治疗方法标准量组以及小剂量组患者给予rt-PA（Boehringer Ingelheim Pharma GmbH&C0.KG，爱通立，规格：50mg/支，$20110051）治疗，注射剂量分别为0.9mg/kg和0.6mg，kg，首先将总剂量的10%静脉注射在1min内完成，剩余90%采用静脉输液1h内泵注完成。

1.2.2溶栓监测

患者溶栓治疗后，2h内每15min进行一次血压测量，之后6h内每半小时进行一次血压测量，之后每小时进行一次血压测量，持续至24h后。溶栓后患者24h内不能使用抗凝、抗血小板等药物，若患者出现头痛、恶心、呕吐等不良反应，则立即停止使用rt-PA，复查头颅CT并对症治疗。24h后复查头颅CT再给予患者抗血小板、降脂等药物治疗。

1.3观察指标

观察两组患者治疗效果、神经功能改善情况、生活能力、预后情况以及不良反应等。采用美国国立院卒中量表（NIHSS）评分评估患者神经功能改善情况，评分越低，神经功能越好。根据疗效标准，痊愈：治疗30d后NIHSS评分减少>90%；显效：治疗30d后NIHSS评分减少46%～90%；有效：治疗30d后NIHSS评分减少18%～45%；无效：治疗30d后NIHSS评分减少<18%。采用生活质量（ADL）评分评估患者生活能力，满分100分，分值越高，生活能力越好。采用改良Rankin量表（mRS）判定预后效果，0分：无症状；1～2分：轻度残疾，日常生活可自理；3分：中度残疾，日常生活需要帮助；4分：中度残疾，日常生活无法自理；5分：重度残疾，日常生活不能自理，大小便失禁；6分：死亡。

1.4统计学处理

采用SPSS 18.0统计软件，计量资料用（x±s）表示，采用f检验，计数资料用百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者治疗效果比较

两组患者治疗总有效率分别为95.8%、91.7%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2两组患者神经功能、生活能力以及预后情况比较

治疗前两组患者NIHSS、ADL评分差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者NIHSS、ADL以及mRS评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

2.3两组患者不良反应比较

两组患者不良反应包括脑出血、牙龈出血以及消化道出血，小剂量组、标准量组发生率分别为8.3%、20.8%，小剂量组明显较低（P<0.05）。见表3。

3.讨论

急性脑梗死为急性缺血性脑卒中，是临床神经内科常见的疾病类型。目前临床上对发病24h以内的急性脑梗死患者推荐使用溶栓治疗，具有良好的治疗效果。发病24h以内溶栓治疗可使脑组织恢复良好的血供，营养脑神经，从而改善脑组织坏死情况。随后还有研究显示，早期使用溶栓治疗可完全溶解小血栓，并溶解部分大血栓，从而改善脑血管闭塞情况，重新恢复脑血流供应，使可逆状态下的脑细胞和神经细胞得到最大限度的抢救。

rt-PA是临床最常使用的溶栓制剂之一，属于二代选择性纤溶酶原激活剂。rt-PA可有效与血栓表面的纤维蛋白结合，从而达到溶解血栓的效果，挽救半暗带中的可逆性缺血脑细胞，使神经元受损减少，缩小脑梗面积。目前世界各国将rt-PA均作为治疗急性脑梗死的常规药物，而多数国家推荐剂量为0.9mg/kg，但该剂量是根据国外人群进行制定，是否符合我国人群使用剂量并不明确。且有研究显示常规剂量治疗仍然会有较高的并发症发生率，导致治疗后脑出血等症状。小剂量使用rt-PA可有效降低治疗后出血症状，引起广大专家学者的关注和研究。本研究为进一步研究小剂量rt-PA对急性脑梗死的治疗作用，对我院急性脑梗死后脑出血的患者进行治疗，结果显示，小剂量组、标准量组治疗总有效率分别为95.8%、91.7%，两组差异无统计学意义（P>0.05）。提示标准剂量和小剂量rt-PA均能有效改善患者神经功能，使用剂量的多少并不影响急性脑梗死患者神经功能的恢复。治疗前两组患者NIHSS、ADL评分差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后两组患者NIHSS、ADL以及mRS评分差异无统计学意义（P>0.05）。提示采用小剂量rt-PA治疗对患者神经功能、生活质量及预后的效果与标准剂量相似。而在安全性上发现，小剂量rt-PA出血症状的发生率明显低于标准量组。但在多数学者的研究中发现，溶栓后脑出血发生率与剂量并无直接关联，本文研究结果与之矛盾，可能是由于样本较少引起。但这也不否认小剂量rt-PA治疗急性脑梗死患者安全性較高。

综上所述，小剂量rt-PA治疗急性脑梗死后脑出血效果与标准剂量效果相似，安全性高，值得临床应用及推广。