叶冠峰

[摘要]目的探讨结石引起的急性梗阻性肾盂肾炎的cT表现，以提高对本病的认识。方法回顾性分析44例AOPN的cT平扫及增强扫描表现。结果44例患者中，一侧肾脏发生炎症者41例，双肾同时发生炎症者3例。所有病例肾肿大、肾实质密度普遍减低；肾周筋膜增厚或积液者32例，肾盂壁及输尿管壁增厚、毛糙并明显强化29例，肾盂密度明显增高者15例，肾脏分泌排泄功能减退者34例，有积水者37例，积水区密度普遍增高。实质期及延迟期肾内可见多发斑片状或小片状或楔形低密度影，边界模糊，病灶无强化5例，轻度强化29例，明显延迟强化10例，脓肿形成者7例。结论cT在诊断AOPN方面有一定的特异性，结合临床表现，诊断不难；临床医师在怀疑梗阻性肾盂肾炎时，应建议做CTU检查，影像医师要积极寻找梗阻原因，根据梗阻的轻重制定合适的延迟扫描时间，准确的诊断对临床治疗具有重要意义。

[关键词]结石；梗阻；肾盂肾炎；计算机体层成像

[中图分类号]R816.7

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2017）03-142-04

急性尿路感染多由尿路梗阻造成，而尿路梗阻最常见的原因是结石，本文通过对44例由尿路结石引起的急性梗阻性肾盂肾炎（acute obstructivepyelonephritis，AOPN）患者的CT图像进行分析，以加深对该疾病的CT诊断认识，现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

收集本院2015年1月～2016年12月间收治的急性盂肾炎患者44例，其中男12例，女32例，男女比例为3：8，年龄16～91岁，平均41.5岁，临床症状表现为：发热40例，腰痛44例，血尿31例，尿频、尿急30例，尿痛8例，44例患者全部进行CT平扫及增强扫描，在本研究中，有结石且由结石引起的急性肾盂肾炎为研究对象，而有结石无梗阻性肾盂肾炎、有肾炎表现但未发现因结石梗阻引起者均不纳入研究。

1.2研究方法

使用GE（美国通用电气医疗公司）生产的16排螺旋CT，所有病例均做平扫及增强CTU，检查前空腹、饮水至膀胱中度充盈。扫描層厚5mm，层间距5mm，重建层厚1.25mm，重建层间距1.25mm，螺距1.75：1，矩阵512×512。增强时肘静脉团注碘佛醇（非离子型，350mgI/mL，江苏恒瑞医药股份有限公司生产）85mL，注射速率3.5mL/s，20s后扫描皮质期，60s后扫描实质期，肾盂期扫描时间视梗阻轻重程度不同而定，100s～30min不等，扫描范围为第二肝门水平至耻骨联合水平。扫描数据传到工作站（AW4.6）进行三维重组，利用最大密度投影（MIP）、曲面重组（CR）、容积再现（VR）及多平面重组（MPR）显示尿路立体图像及病变，同时观察病变与周围组织的解剖关系。

2.结果

2.1结石发生部位

44例中，右肾结石11例，占25%；右输尿管上段结石6例，占14%；右输尿管中段结石3例，占7%；右输尿管下段结石，包括下端膀胱入口处结石12例，占27%；左肾结石9例，占20%；左输尿管上段结石3例，占7%；左输尿管中段结石1例，占2.3%；左输尿管下段结石，包括下端膀胱入口处结石9例，占20%；膀胱结石4例，占9%。

2.2平扫表现

平扫显示仅一侧肾脏发生炎症者41例，双肾同时发生炎症者3例。

2.3增强表现

肾脏功能肾脏分泌排泄功能完全正常者10例，占22.7%，表现为动脉期皮质充盈，静脉期实质充盈，双肾皮质期及实质期同步显影，肾盂期肾盂显影相当，对比剂充盈浓密。肾脏分泌排泄功能减退者34例，占77.3%，表现为患肾显影延迟。肾脏积水无积水者7例，占16%。有积水者37例，依积水的程度，可分三度，轻度积水10例；中度积水15例；重度积水12例。较健肾相比，积水区密度增高，CT值在15-40HU之间。肾脏炎性表现实质期及延迟期肾内可见多发斑片状或小片状或楔形低密度影，边界模糊，病灶无强化5例，轻度强化29例，明显延迟强化10例，延迟像炎症区域病灶强化程度较周围正常肾实质高；脓肿形成者7例，显示为低密度灶内无强化更低密度影，边界欠清。肾盂及输尿管炎性表现梗阻以上输尿管及肾盂壁增厚、毛糙者29例，管壁明显强化，呈线性强化，输尿管壁周围脂肪间隙模糊不清。肾周炎症肾周筋膜可见轻度强化8例，密度增高的脂肪及桥隔多无强化，积液影未见强化。

3.讨论

3.1结石引起AOPN的临床特点

AOPN是较为常见的感染性疾病，临床医生往往根据患者的症状和实验室检查即可做出诊断，影像检查常不被重视，因而不能有效评价病变的严重程度及范围，传统诊断方法不能准确反映肾脏受损情况，也难以对预后作出准确判断，影响病情预后的评估。

3.2CT表现及其机制

平扫时，患肾增大、肿胀，肾实质密度较健肾密度减低，肾盂内密度较健肾肾盂内密度升高，肾周包膜增厚并毛糙不整，肾周筋膜及桥隔增厚，或肾周渗出积液。结石以上输尿管壁毛糙、密度减低，输尿管周围脂肪间隙密度增高。病变的发生在结石以上解剖部位，结石以下输尿管及膀胱未见异常病变。4例膀胱结石患者均为合并输尿管结石，而膀胱本身确未见明显炎症表现。

增强扫描，当肾功能减退者34例，皮质期肾皮质显影淡薄或不显影，实质期肾实质显影淡薄或不显影，肾盂期肾实质密度增高，此时健肾对比剂流散，健肾实质密度减低。患肾内可见多发低密度影，呈斑片状、小片状、楔形状，皮质期及肾实质期病灶密度低于周围肾实质，肾盂期或延迟期密度高于周围肾实质，病灶呈现持续强化特点；也有一部分病例患肾内低密度影一直低于周围肾实质，呈现轻度一中度强化特点，强化程度低于周围肾实质。当化脓性炎症时，脓腔内未见强化，炎症可以是局限性的，也可以是弥漫性的，这取决于细菌毒力的强弱。病灶通常呈现边界模糊的阴影。

3.3CT在评价结石梗阻引起的急性肾盂肾炎方面的优势

CT检查能完美清晰展现泌尿系结石，能发现结石的梗阻部位，判断梗阻的程度，即肾积水的程度。能评价肾脏的功能变化情况，通过皮质期、实质期、肾盂期及适当的延迟期扫描，判断肾脏的功能受损程度。肾脏的炎症可由肾脏图像直接得出，能判断有无化脓性感染及脓肿大小，炎症累及的范围显示直观，肾脏周围有无炎症浸润也较其他检查手段优越。CT的三维成像功能可以多平面、多角度立体显示病灶，观察病变非常全面，帮助临床医生制定治疗方案。CT扫描有利于发现腹腔泌尿系以外器官的病变，有利于发现炎症对周围脏器的有无受累及受累程度评价；当诊断不明确时，可以观察腹腔内其他脏器情况。还可以查找复杂性肾盂肾炎的诱发因素，除结石外，还包括泌尿系解剖畸形、其他肿瘤压迫、其他脏器脓肿形成等，临床医师据此可制定更为恰当的治疗方案。不足之处是CT检查具有辐射性，孕妇应禁止检查，儿童需做好放射防护，另外，需静脉注射对比剂，过敏体质者不宜选择CT检查。

综上，本研究提出针对性建议：（1）对于临床发现有腰痛、发热、尿路刺激症状明显的患者，临床医师高度怀疑有AOPN时，应建议做CTu检查，因为这不仅能显示梗阻的原因，也能评价肾、输尿管甚至膀胱有无炎症以及炎症的轻重程度，评价肾脏的功能有无受损。任何男性细菌性尿路感染患者和12个月内发生2～3次尿路感染女性患者，都提倡作影像学检查。（2）影像医师在行泌尿系增强扫描时，要积极寻找梗阻原因，分析肾脏的积水程度，并根据积水的轻重制定合适的延迟扫描时间，在保证诊断的前提下，尽可能减少患者的x线吸收剂量。（3）肾脏的炎症表现形式多种多样，对于炎症与其他病变的鉴别时，增强扫描非常重要，炎症病灶表现为轻度一中度强化，或延迟后明显高于周围肾实质的延迟强化，脓腔形成时不强化，结合梗阻的存在及患者的临床症状，诊断不难。