王浩　王杰　杨开波　范亚生

[摘要]目的研究游离骨间背动脉穿支皮瓣修复手部皮肤缺损的临床效果。方法选取本院2014年6月一2016年6月收治的手部皮肤缺损患者40例作为研究对象，随机分为两组，每组20例，观察组采用游离骨间背动脉穿支皮瓣进行移植修复，对照组采用骨间背动脉带蒂皮瓣进行移植修复，观察比较两种皮瓣术后并发症发生情况及再次手术整形率。结果40例皮瓣均存活，术后并发症发生率，观察组2例（10%），对照组8例（40%）；术后3～6个月手术整形率，观察组无，对照组7例（35%），组间比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。结论骨间背动脉游离穿支皮瓣修复手部皮肤缺损，对显微外科技术要求高，具有术后并发症少，供区损伤小无主干血管损伤，修复效果满意的优点。

[关键词]骨间背动脉；穿支皮瓣；手损伤；移植；显微外科技术

[中图分类号]R658.2

[文献标识码]A

[文章编号]2095-0616（2017）03-26-04

皮瓣移植是现阶段临床应用最为广泛的手部皮肤缺损修复方法。近年来游离穿支皮瓣具有供区损伤小，设计灵活的特点，随着显微外科技术的提高被广泛运用于手部皮肤缺损，为研究骨间背动脉穿支皮瓣的临床应用效果，我们选取本院收治的40例手部皮肤缺损伤患者分别采用带蒂和游离的术式修复创面，通过比较两组术后并发症的发生率，及后期整形发生率。现报道如下。

1.资料与方法

1.1一般资料

对照组20例，男17例，女3例；年龄17～38岁，平均23岁。观察组20例，男16例，女4例；年龄16～39岁，平均22岁。选择的病例均为单处的手创面，手部创面皆为急诊创伤所致，创面有不同程度的骨骼或肌腱外露，符合皮瓣移植的适应症。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2手术方法

1.2.1受区准备臂丛麻醉下，患者创面行彻底清创，剪除污染严重或失活的皮肤软组织，对手部骨关节及肌腱损伤予骨折内固定、修复关节囊及肌腱，吻合断裂的血管神经。关节挛缩应充分松解，术前充分预计皮肤缺损面积，根据创面大小剪取样布。

1.2.2手術步骤

1.2.2.1观察组

以肱骨外上髁与尺骨茎头桡侧缘的连线为轴心线，按多普勒探测到的信号最强点为中心来设计皮瓣，在体表画线进行标记。沿皮瓣设计体表线的尺侧缘切开皮肤至深筋膜，在深筋膜下向桡侧掀起皮瓣，解剖至小指伸肌与尺侧伸腕肌的肌间隙时，按术前多普勒探测的动脉穿支标记点仔细寻找到骨间背动脉穿支血管，选取血管管径合适的穿支血管，根据穿支实际走行及样布形状，重新调整皮瓣设计线，沿肌间隙向深部解剖穿支血管蒂至所需的血管长度，切开皮瓣周缘在浅筋膜内游离浅静脉至所需的长度，使皮瓣完全游离，仅保留血管神经蒂，松开止血带观察皮瓣血运，同时保护好穿支的伴行静脉，皮瓣断蒂后转移至受区，穿支动脉与指固有动脉吻合，手背皮肤缺损时与鼻烟窝处桡动脉端侧吻合或与较粗的掌背动脉吻合，皮瓣携带的静脉与指背静脉、掌背静脉或头间静脉吻合，可同时吻合伴行静脉。

1.2.2.2对照组肱骨外上髁与尺骨茎头桡侧缘画一连线为皮瓣血管蒂轴线，于尺骨茎突近2.5cm处为皮瓣旋转轴，量取旋转轴心点至创面近侧缘的距离为皮瓣血管蒂部长度，在皮瓣轴线上以量取的血管蒂长度为标记按样布画出皮瓣切口线。沿皮瓣设计线的尺侧缘切开皮肤至深筋膜，在深筋膜下向桡侧掀起皮瓣，解剖至小指伸肌与尺侧伸腕肌的肌间隙时，注意保护骨间背动脉发向皮瓣的穿支，并向深层解剖出骨间背动脉主干血管束，切开皮瓣桡侧缘将皮瓣掀起，仅保留骨间背动脉血管蒂，向远端切开皮肤，沿骨间背动脉走形解剖血管蒂至皮瓣旋转点，血管蒂注意携带2cm左右筋膜组织，皮瓣逆行经皮下隧道或切开的皮肤转至手部创面，供区创面直接缝合或取中厚皮片移植。

1.2.3术后处理按显微外科术后常规，予患肢制动，病房内防寒、防烟、防压。抗感染、抗凝、抗血管痉挛治疗，严密观察皮瓣血运，及时处理术后并发症，血管危象及时拆线解除压迫或血管探查，皮瓣血肿及时探查结扎出血点。皮瓣成活后早期功能锻炼。

1.3观察指标

观察术后并发症情况，记录血管危象、皮瓣血肿、皮瓣远端皮缘坏死发生人数，并在组间平行比较。记录因皮瓣臃肿及皮肤瘢痕再次整形人数，并在组间平行比较。

1.4统计学方法

采用统计学分析软件SPSSl7.0进行分析处理，计量资料以（x±s）的形式表示，采用t检验，计数资料用百分比表示，采用x²检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1两组患者术后并发症发生率比较

40例皮瓣术后均成活，观察组有2例患者术后出现血管危象，经手术探查后危象解除，皮瓣顺利成活；对照组有5例出现静脉血管危象，经皮瓣蒂部拆线后解除，2例出现皮瓣血肿，经及时探查结扎出血点后解除，1例出现皮瓣远端皮缘坏死，经换药后瘢痕愈合。见表1。

2.2两组患者术后3～6个月整形率比较

术后3～6个月因皮瓣臃肿、皮肤瘢痕再次手术整形，观察组0例，对照组7例。观察组术后并发症发生率及再次手术整形率均低于对照组，差异具有统计学意义见表2。

2.3典型病例

患者：男，24岁，因机器压扎伤致右食指指背皮肤缺损约2h入院。查体：右食指指背至第2掌指关节背侧见皮肤缺损，肌腱外露，创面大小约2.6cm×9.2cm（图1），根据创面缺损面积于右前臂背侧设计并切取骨间背动脉穿支皮瓣（图2～4），皮瓣移植后成活良好，皮瓣供区愈合良好（图5～6）。

3.讨论

手部皮肤缺损伤常伴有骨关节及肌腱外露，往往需要皮瓣修复，穿支皮瓣的概念起于20世纪80年代后期，是指仅以管径细小（0.5～0.8mm）的皮肤穿支血管供血的皮瓣，近年来，穿支皮瓣的基础研究与临床应用进步迅速，穿支皮瓣符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则。

自从Zaneolli等报告骨间背侧动脉带蒂皮瓣修复手部软组织缺损以来，此皮瓣被广泛应用于临床。骨间背动脉在前臂走行中发出的皮穿支数，各家报道出入不大，5～13条不等。通常认为：穿支以上段较多，长而粗大，下段穿支少而细小。如限定只选择外径0.5mm以上的穿支，其平均数量为（5±2）支，在尺侧腕伸肌和小指伸肌的腱腹交界区域有一粗大皮支，位于尺侧腕伸肌和小指伸肌结合部的深处，距尺骨茎突（8.25±1.35）cm，外径（0.75±0.25）mm。发出点至穿深筋膜之距离（2.05±0.55）cm，该皮支位置恒定。

我们总结游离骨间背动脉穿支皮瓣的优缺点，优点：（1）供、受区在同一手术野，操作方便，麻醉一次完成，且供区可直接缝合，减少手术流程。（2）设计及切取灵活，不向肌间隙分离切取骨间背血管，对前臂供区损伤较小。（3）皮瓣薄，仅携带皮下脂肪，修复手部外形满意，不需二次整形。（4）皮瓣不受皮瓣旋转点制约，可修复手指远端创面。（5）无需携带宽厚的血管蒂筋膜，血管蒂不通过皮下隧道，不会出现血管蒂卡压造成的静脉危象。缺点：（1）动脉血管较细，要求较高的显微外科技术，血管吻合质量要求较高。（2）皮瓣供血穿支血管显微吻合后易发动脉痉挛和动脉栓塞，加大皮瓣术后管理难度。（3）皮瓣供区留有线状瘢痕，位于前臂背侧的身体暴露部位，任在一定程度影响美观。我们应用该皮瓣的经验：（1）修复前须使用多普勒探测仪探测血管穿支的穿出点并做好标记。（2）术中应使用气压止血带，但不必使用驱血带驱血。以方便穿支的寻找。（3）该皮瓣穿支的伴行静脉管壁薄、口径小，有时在受区不易找到相匹配的静脉进行吻合，所以浅静脉就成为最佳的回流通路。所以解剖时应注意保护皮瓣的浅静脉并保留足够的静脉长度。（4）切取皮瓣时尽可能多保留几条穿支，当确定选择的穿支能确保皮瓣的血供后，再切断其他穿支。（5）修复后密切观察皮瓣血运，一旦出现血管危象，应积极果断地处理。

综上，骨间背侧动脉带蒂皮瓣，需携带主干血管蒂，造成皮瓣臃肿及供区长段瘢痕；血管蒂旋转卡压造成静脉危象和皮瓣远端供血不足皮缘坏死，游离骨间背动脉穿支皮瓣相对骨间背侧动脉逆行岛状皮瓣，在修复手部软组织缺损时，设计自由，切取灵活，皮瓣术后并发症少，后期恢复理想，在具有显微外科修复技术的团队会有良好的应用价值。