郭勇教授肿瘤治疗“四阶段”理论在乳腺癌全程管理中的应用

2017-05-27洪朝金汪霄卢丽琴

中国现代医生 2016年36期

洪朝金　汪霄　卢丽琴

[摘要] 郭勇教授在多年临床实践及实验研究的基础上，首创“中西医结合肿瘤治疗四阶段学说”，并结合现代医学乳腺癌全程管理理念的治疗模式，在乳腺癌综合治疗中郭教授倡导中西医相结合，以现代医学治疗为主要治疗、中医药为辅助治疗手段，辨病与辨证论治相结合，扶正同时兼顾祛邪，注重临床及实验转化性研究结果，根据乳腺癌全程管理中不同阶段呈现出的不同特点、不同中医证候分型，为患者订制并随时调整个体化综合治疗方案，从而在肿瘤治疗领域创新确立了具有独特中国特色的中西医结合乳腺癌全程管理模式。

[关键词] 乳腺癌；郭勇教授；“四阶段”理论；经验

[中图分类号] R249；R273 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2016）36-0136-04

[Abstract] Professor Guo Yong has created the "four-stage theory of traditional Chinese combined with Western medicine treatment of tumor”，combined with modern medical treatment model of breast cancer whole-course management idea. Professor Guo advocates the combination of Chinese and Western medicine， with modern medical treatment as the main treatment and Chinese medicine as adjuvant therapy in the comprehensive treatment of breast cancer. Disease differentiation is combined with syndrome differentiation，and Fuzheng is taken into account the Quxie at the same time.Clinical and experimental transformation result should be paid attention to. The individual comprehensive treatment program is customized for patients and adjusted at any time according to different characteristics showed and different types of syndromes in different stages of the whole-process management in breast cancer.And thus the whole-process management model of Chinese combined with Western medicine treatment with unique Chinese characteristics has established.

[Key words] Breast cancer； Professor Guo Yong； Four-stage theory； Experience

郭勇教授，男，浙江省名中醫，教授、博士生导师、国家重点学科中医肿瘤病学科带头人，浙江省重点学科中西医结合肿瘤学科带头人，从事中西医结合肿瘤的临床、科研及教学工作30余年。在多年临床实践及实验研究的基础上，郭勇教授提出，恶性肿瘤从其发生、发展、演变直至转归的整个过程，是一个不同质的发展过程，从而在国内首创了“中西医结合肿瘤治疗四阶段学说”，将恶性肿瘤治疗经过划分为围手术期、辅助治疗期、随访观察期及晚期姑息治疗期四个阶段。其理论核心在于继承、掌握并应用现代肿瘤治疗学方法，同时努力发现当今规范治疗下的薄弱点及盲区，并在中医理论指导下科学地融入中医药治疗，从而取得既优于中医又超越西医的疗效。“四阶段”理论是对恶性肿瘤在现代医学治疗干预下中医病因病机高度分类概括[1-3]。本人有幸师从郭勇教授，得其点拨，获益良多，今将其“四阶段”理论在乳腺癌全程管理中的应用归纳如下，供同道人交流。

乳腺癌是当今女性最常见的恶性肿瘤之一，居中国女性癌症发病首位[4]。随着现代诊疗技术的不断提高，乳腺癌患者的生存期显著延长。乳腺癌作为“慢性病”已逐渐被患者接受并成为共识，生存时间的延长不仅需要提高乳腺癌患者的生存质量，更需要对乳腺癌患者从发病-治疗-康复整个过程，进行全程管理[5]。

在现代医学方面，乳腺癌全程管理理念在2012年9月CSCO年会被正式提出。作为最早确定全程管理理念的恶性肿瘤，全程管理理念已广泛应用于乳腺癌诊疗的各个阶段，学术界也相继发布了各种专著指南和研究数据。全程管理理念建立在规范化诊疗的基础上，强调多学科合作，突出系统性、长期性，贯穿于疾病诊疗整个过程。乳腺癌全程管理策略的制定需要根据乳腺癌发展的不同阶段随时调整，从而制订个体化综合治疗方案[6]。

在我国，传统的中医药治疗也已经成为乳腺癌多学科综合治疗中的一个重要组成部分，并在预防乳腺癌的复发转移，减轻放化疗毒副反应，提高患者生存质量体现出独特的疗效和优势。如何在乳腺癌现代医学治疗中融入中医药治疗，利用中西医结合治疗模式的独特优势，以期取得既优于中医又超越西医的疗效，进一步提高患者的生存质量，提高中医药在乳腺癌综合治疗中的作用；以及如何把肿瘤治疗中西医结合“四阶段”治疗理论融入乳腺癌全程管理是目前面临的新课题。本文根据郭师的理论，论述如下。

1 围手术期中西医结合治疗模式

早期乳腺恶性肿瘤的治疗以手术为主，手术切除是治愈乳腺癌唯一希望。包括保乳术及全乳切除根治术。保乳术因创伤小，对患侧上肢功能影响小，手术合并症少，术后恢复快，术后生活质量大大提高等优势正越来越多被患者所接受。手术前后，患者表现为体内有瘤和体内无瘤两种不同状态，受麻醉、手术创伤等现代医学治疗手段等因素影响，中医证候类型也相应会发生动态变化。2010年，中华中医药学会乳腺癌防治工作委员会发布《乳腺癌分期辨证规范（试行）》[7]，将乳腺恶性肿瘤手术前中医证型分为肝郁痰凝证、痰瘀互结证、冲任失调证；手术后中医证型分为脾胃不和证、气血（阴）两虚证。郭教授结合多年的临床观察，提出围手术期乳腺癌的中西医结合治疗模式，以提高患者手术耐受性为主，使患者安全度过围手术期，促进术后快速恢复。因此，术前治疗以疏肝理气、健脾化痰、调摄冲任，增强机体耐受力，改善患者手术条件为主。术后患者体内肿瘤已切除，受手术创伤影响，多表现为虚证，治疗应以益气健脾、养阴补血为主，并针对患者术后可能出现的患肢水肿、感染发热等并发症做相应治疗。

2 辅助治疗期中西医结合治疗模式

辅助治疗期定义为：在采用有效的局部治疗（手术或放疗）后，主要针对患者可能存在的微小转移灶，预防复发转移而采取的治疗方案。常用的乳腺恶性肿瘤辅助治疗手段包括化疗、放射治疗、内分泌治疗及生物靶向治疗等，这些辅助治疗在给患者带来获益的同时，不可避免地存在不同程度的毒副作用及不良反应，如骨髓抑制、严重者继发感染以及恶心呕吐等消化道反应，相比乳腺恶性肿瘤本身，这些毒副作用及不良反应如果无法及时有效处理，会严重影响患者辅助治疗的完成，甚至影响患者的生活质量。因此，在乳腺癌辅助期治疗阶段引入中医药，应充分把握辨病证与辨阶段相结合的治疗原则，将辅助期放化疗过程中可能出现的毒副反应对人体的影响，作为中医的病因病机纳入辨证体系之中，尽可能提高患者对放、化疗的敏感性，减少放、化疗的毒副作用，从而提高放、化疗完成率，最终提升肿瘤治疗效果[8-11]。以下就乳腺癌术后常用辅助化、放疗及内分泌治疗中西医结合模式分述如下。

术后辅助化疗：根据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版），乳腺恶性肿瘤术后辅助化疗适应证包括：①浸润性肿瘤>2 cm；②淋巴结阳性；③激素受体阴性；④HER-2阳性（对T1a以下患者目前无明确证据推荐使用辅助化疗）；⑤组织学分级为3级[12]。乳腺恶性肿瘤临床常用的化疗药物主要包括蒽环类和（或）紫杉类，常见毒副作用包括：①消化道反应：常表现为恶心、呕吐等，中医治疗中应注重健脾护胃、理气化湿、降逆止呕，治以旋覆代赭汤加减。②骨髓抑制：出现乏力、头晕、四肢酸软等，属于化疗损伤正气，导致正气虚弱，脾肾两亏，应加强健脾补肾，益气补血，治以四君子汤及当归补血汤加减。③心脏毒性：出现心悸心慌，胸闷不适，治疗应益气养血，养心安神，治以归脾汤加减。④神经损伤，表现为肢端感觉障碍，麻木冷痛不适等，属中医血虚脉络阻滞不畅，治疗上以养血通络为主，治以黄芪桂枝汤加减为主。

术后放射治疗：根据中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015版），乳腺恶性肿瘤术后放射治疗包括保乳术后及全乳切除术后放射治疗。保乳术后放射治疗适应证：可降低所有浸润性乳腺癌保乳手术后患者2/3的局部复发率，同时瘤床加量可以在全乳45～50 Gy剂量的基础上进一步提高局部控制率，瘤床加量对于60岁以下患者受益更明显[12]。全乳切除术后放射治疗适应证：全乳切除术后放疗可将腋窝淋巴结阳性患者的5年局部-区域复发率降低至原来的1/3～1/4。患者全乳手术切除后，出现高危复发因素，具有术后放射治疗指征：①原发肿瘤最大直径≥5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；②腋窝淋巴结转移≥4枚；③淋巴结转移1～3枚的T1/T2，目前研究也支持术后放射治疗的价值。具有以下任一因素的患者复发的风险可能更高，术后放疗也更具价值：年龄≤40岁；腋窝淋巴结清扫数目<10枚且转移比例>20%；激素受体阴性；HER-2过表达等[12]。

郭教授认为放射治疗属中医“热邪”范畴，热邪灼伤血络，导致血液运行不通畅，瘀血生成，阻滞气机，形成气滞血瘀，常见有放射区域出现皮肤发黑甚至破溃。乳腺恶性肿瘤主要以胸部放疗为主，常见的并发症表现为放射性肺炎，主要是由于放射线热毒侵袭，损伤肺络，耗损阴津，肺阴亏损，治节不行，百脉朝会受阻，终成津亏阴伤，因此放射治疗后常见气阴两虚证。为配合并提高放疗效果及减轻毒副反应，中医治疗以益气养阴为基础，以沙参麦冬汤为主方进行加减。

乳腺癌术后辅助内分泌治疗：适应证：激素受体呈现ER和（或）PR阳性的患者。目前临床上内分泌治疗常规时间为5～10年。绝经前患者经过相应内分泌治疗后，常出现内分泌失调所致的类更年期综合征，包括月经失调、潮热、烦躁易怒、疲劳乏力等不良反应；绝经后患者经过相应内分泌治疗后，常见骨质疏松、关节疼痛、疲倦失眠、抑郁焦虑状态等不良反应。这些表现属中医肝郁脾虚，肾气不足证，治宜疏肝健脾补肾，以柴胡疏肝散合四君子汤为主方进行加减[13-15]。

3 随访期中西医结合治疗模式

根据现代医学随访原则：手术和辅助治疗后，应该对乳腺恶性肿瘤患者定期随访监测，坚持定期复查（建议术后1～2年内每3～4个月1次，术后3～5年内应至少每半年一次，术后5年及以上至少每年一次），应复查血常规、生化、肿瘤标志物、胸片，肝胆及乳腺和腋下B超等。同时，服用三苯氧胺者定期复查盆腔B超监测子宫内膜有无增厚等情况，服用阿那曲唑等芳香化酶抑制剂者定期监测骨密度。当有骨痛等危险症状行ECT骨扫描，出现头晕头痛等疑似脑转移需行颅脑MRI检查，但无症状患者不推荐常规检查。随访期间，经过手术切除肿瘤以及辅助放化疗，肿瘤患者体内可能残存的微小转移灶已经被杀灭，体内已经处于无瘤状态，现代医学一般采取定期复查随访而不进行治疗干预，而此时期癌症的复发转移率可达50%～70%[16]，这是现代医学治疗过程存在的“盲区”及“弱点”。此阶段是发挥中医治疗优势的一个最佳切入点，通过中医辩证施治，调理体质，使阴阳平衡，改变肿瘤生长的内环境，提高患者免疫功能，对于预防肿瘤复发转移具有非常重要的意义。相对于前两个时期，本阶段中医证候因为受外界干预措施的影响较少，因此更能真实地体现患者的证候情况。由于患者存在个体体质差异，随访期患者的证候情况较为复杂，需要我们辨别体质与证候，正确运用辨体与辨证施治的方法，以预防肿瘤复发、转移为目标，明确获益人群。在长期临床实践中郭师发现，乳腺恶性肿瘤随访阶段较为常见的证型是肝郁脾虚型和阴虚内热型，中醫应着重通过益气健脾和滋阴清热等综合方法，常选用归脾汤为主方进行加减，通过调节患者体质达到阴平阳秘的状态，进而预防肿瘤复发转移[17-19]。

4 姑息治疗期中西医结合治疗模式

姑息治疗阶段患者通常为无法耐受手术或经综合治疗后出现复发转移的癌症患者。针对乳腺恶性肿瘤姑息治疗阶段患者基本已无法治愈的状况，治疗应细水长流、循序渐进，以期帮助患者取得更好的生存获益。姑息治疗阶段患者包括以下两类：一类是机体功能状态（PS）评分为0～2分，可积极接受姑息放、化疗、内分泌、靶向等抗肿瘤治疗的患者；现代临床治疗时，首先要选择最佳有效的一线治疗方案，并继续采取维持治疗以期控制延缓病情发展，直至病情恶化后再开展后续治疗。另一类是机体功能状态（PS）评分大于2分，仅接受姑息最佳支持治疗的患者。此类患者病程属于较晚期，常见恶病质，癌痛等各种晚期肿瘤并发症，对患者的生存质量产生严重影响，随着阿片类药物的推广应用，各种肠内肠外营养物质开发，现代医学的最佳支持治疗已经有了明显的进步，但仍然存在一些无法解决或不够满意的问题，如阿片类应用后导致的不可逆的便秘，以及乏力，自汗等等，严重影响患者的生存质量。姑息治疗阶段证候总体以正气虚弱邪气亢盛为主，久病可致患者机体脏腑、气血阴阳俱虚，而肿瘤生长则属痰瘀邪毒实证，故此治疗应以扶正祛邪为根本治法。正虚不甚，邪毒炽盛时，以清热解毒、活血化瘀等祛邪为主，兼以扶助正气；若正虚为主时，先益气养血、扶助正气为主，兼以祛除邪气。姑息治疗阶段中医药治疗应以临床辨证治疗为主，在此基础上辅以调节体质，并根据现代药理研究成果适当加入具有抗肿瘤作用的相关中药。总之，在肿瘤姑息治疗阶段中，应该综合运用中医西医相结合的治疗方法，发挥各自的优势，规避各自的弱点，标本兼顾，扶正与祛邪相结合，使局部与全身达到辨证统一，以期取得既优于中医又超越西医的疗效，提高患者的生存质量，从而真正体现中西医结合治疗在姑息治疗中的优势。

5 小结与展望

“乳腺癌全程管理理念”应用于临床治疗，能够从疾病治疗、体型重塑、心理康复等多个方面帮助乳腺癌患者更好地抗击癌症，获得新的生命。在围手术期、辅助治疗期、随访期、姑息治疗期等癌症“四阶段”，现代临床医学治疗已经形成了一套比较完整的理论并建立起一系列行之有效的诊疗方案，但也存在着不少盲区及弱点，目前正不断的更新及完善中。中医在乳腺恶性肿瘤诊疗中也有自己独特的优势及不足。乳腺癌“四阶段”的中医证候存在着明显差异，需要持续开展随机、开放、多中心、大规模临床研究，进一步明确不同阶段证候特征，以凸显乳腺癌中医证候自身的规律，病证结合、方证相应，通过不断完善并推广乳腺癌中医辨证方法体系，进而提高乳腺癌治疗的临床疗效[20]。如何使中医和西医在乳腺癌的全程管理中优势互补，达到更好的治疗作用，是当前面临的一个重要课题。郭教授认为可采用中医和西医相结合，以现代医学的治疗为主流治疗，中医药为辅助治疗手段；辨病与辨证论治相结合，扶正同时兼顾祛邪，注重临床及实验转化性研究结果，根据乳腺癌全程管理中各个阶段的不同特点、不同中医证候分型进行改变并调整，为患者订制个体化综合治疗方案，创立具有独特中国特色的中西医结合乳腺癌全程管理模式。

[参考文献]

[1] 郭勇. 中医肿瘤的“四阶段”概念探讨[J]. 中华中医药学刊，2009，27（2）：247-248.

[2] 王辉，郭勇. 大肠癌的中西医结合“四阶段”治疗探[J]. 福建中医药，2011，42（5）：48-49.

[3] 吴大英. 郭勇教授中西结合诊治肿瘤思路[J]. 浙江中西医结合杂志，2005，15（8）：488-489.

[4] 郑莹，吴春晓，张敏璐. 乳腺癌在中国的流行状况和疾病特征[J]. 中国癌症杂志，2013，23（8）：561-569.

[5] 靖九江. 分阶段分类治疗是乳腺癌全程管理的要素[N]. 中国医药报，2014-04-17（007）.

[6] 贾岩. 乳腺癌全程管理：“量身订制”综合治疗[N]. 医药经济报，2014-05-28（006）.

[7] 中华中医药学会乳腺病防治工作委员会. 乳腺癌分期辨证规范（试行）. 上海中医药杂志，2010，44（1）：4-5.

[8] 郭杨，郭勇. 乳腺癌的中西医结合“四阶段”治疗探讨[C].2013年全国中医肿瘤学术年会论文汇编[C]. 北京：中华中医药学会，2013：661-663.

[9] 李欣荣，郭勇. 辅助化疗期乳腺癌中医证候分布及动态变化规律的研究[C].//首届两岸四地中医药循证高峰论坛论文集. 2015：277-282.

[10] 郑丽丹，郑贤炳，邹建华，等. 郭勇应用中医药治疗辅助期三阴性乳腺癌临床经验[J]. 浙江中西医结合杂志，2016，26（2）：99-101.

[11] 施云福，郭勇. 肿瘤辅助放化疗期中医治则探讨[J]. 中华中医药学刊，2010，28（11）：2416-2417.