陈梦君　　张丽燕　　曹成章　　罗鑫

[摘要] 目的 探讨电视胸腔镜在胸腔积液诊断与治疗过程中的应用价值。 方法 选取我院2014年6月～2016年6月间收治的行电视胸腔镜手术的胸腔积液患者56例作为研究对象，所有患者经气管插管全麻后，在电视胸腔镜的辅助下通过清除胸腔积液、活检钳钳取胸膜组织，送病理检查，结合其病理检查结果，确定进一步治疗方案。 结果 56例不明原因胸腔积液的患者中，经电视胸腔镜诊断，确诊53例，确诊率为94.64%，引起胸腔积液的主要原因有肺部恶性肿瘤、肺部结核及一般的细菌感染，还有部分原因不明。经电视胸腔镜手术治疗，所有炎性胸腔积液（包括结核性）患者均痊愈，且无复发；恶性肿瘤胸腔积液的患者化疗后12例胸腔积液得以控制，仍有3例因患肺复张差需要长期留置胸腔引流管，随访期间的平均生存时间为（14.9±1.4）个月。 结论 采用电视胸腔鏡诊断胸腔积液的确诊率高，并能在胸膜疾病的治疗中发挥辅助作用，其具有创伤小、出血量少、恢复快、并发症发生率低的优点，值得临床推广应用。

[关键词] 电视胸腔镜；胸腔积液；诊断价值；治疗方案

[中图分类号] R561.305；R561.304 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）10-0039-03

Analaysis of the value of clinical application of video-assisted thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleural effusion

CHEN Mengjun ZHANG Liyan CAO Chengzhang LUO Xin

Department of Caridiothoracic Surgery， Longyan First Hospital Affiliated to Fujian Medical University， Longyan 364000， China

[Abstract] Objective To study the application value of video-assisted thoracoscopy in the diagnosis and treatment of pleural effusion. Methods A total of 56 patients with pleural effusion who were admitted to our hospital and were given video-assisted thoracoscopic surgery from June 2014 to June 2016 were selected as study subjects. All patients were given general anesthesia via tracheal intubation， the pleural tissue was collected by removal of pleural effusion and biopsy forceps， assisted by video-assisted thoracoscopy， and the tissue was sent for pathological examination. Combined with its pathological examination results， further treatment protocol was determined. Results Among 56 patients with pleural effusion of unknown reasons， 53 cases were diagnosed by video-assisted thoracoscopy， and the diagnosis rate was 94.64%. The main causes of pleural effusion were lung malignancy， pulmonary tuberculosis and general bacterial infection， with some unknown causes. All patients with inflammatory pleural effusion（including tuberculosis） were healed without any recurrence after video-assisted thoracoscopic surgery. After the patients with malignant pleural effusion were given chemotherapy， 12 cases of pleural effusion could be controlled， and there were still 3 cases in need of long-term indwelling of chest drainage tube due to pulmonary reexpansion. The mean survival time during follow-up was （14.9±1.4） months. Conclusion The diagnosis rate of video-assisted thoracoscopy in the diagnosis of pleural effusion is high， and can play an assistive role in the treatment of pleural disease. It has the advantages of less trauma， less volume of bleeding， quick recovery and low incidence rate of complications， which is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Video-assisted thoracoscopy； Pleural effusion； Diagnostic value； Treatment protocol

胸腔积液是因创伤、感染、低蛋白血症或者恶性肿瘤等多种因素引起的一种常见呼吸内科疾病[1]。临床上通过胸水检查、液基细胞学检查、经皮穿刺胸膜活检以及其他影像学手段可以对大多数患者的病因进行明确判断并制定治疗措施。而部分临床表现不典型，常规方法无法明确患病原因的患者很可能因治疗延误影响预后效果和生活质量[2]。电视胸腔镜作为一种微创诊疗技术，不仅可以在不明原因胸腔积液的诊断中发挥重要作用，而且能作为辅助手段应用于患者的治疗中。本文以我院2014年6月～2016年6月间收治的行电视胸腔镜手术的胸腔积液患者56例作為研究对象，探讨其对不明原因胸腔积液的诊断与治疗作用。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取我院2014年6月～2016年6月间收治的行电视胸腔镜手术的胸腔积液患者56例作为研究对象，患者入院后经胸腔穿刺抽液或其他影像学检查证实，但通过常规胸水常规、细胞学或组织学检查、支气管镜检查、胸腔穿刺活检等方法仍无法明确病因，且部分炎症性胸腔积液炎症情况通过内科保守治疗无法控制胸腔积液量及炎症情况。患者中，男37例，女19例，年龄32～83岁，平均（53.1±3.1）岁。其中，左侧胸腔积液患者32例、右侧胸腔积液患者21例、双侧胸腔积液患者3例。患者病程7～85 d，平均（34.1±3.2）d，其中，大量积液患者9例，中量积液患者23例，少量积液患者7例，包裹性积液患者17例。患者以胸闷、胸痛、咳嗽、气促、发热等为主要临床表现。

1.2方法

所有患者均采用电视胸腔镜及其配套的非金属软性套管Trocar进行胸腔积液的诊断与治疗（其中，双侧胸腔积液选择积液量较多侧或已形成包裹积液侧先行应用电视胸腔镜诊治，对侧应用胸腔穿刺或闭式引流术治疗）。术前均行血常规、凝血功能检查，并行心脏彩超、心电图检查、血气分析，保证其血液功能、心肺功能正常。同时，指导患者进行呼吸锻炼，鼓励其进行腹式呼吸，实现有效咳嗽和排痰，保持呼吸道通畅。结合持续低流量吸氧，减轻呼吸困难的症状。手术采取全身麻醉，双腔气管插管，患者取健侧卧位，取腋中线第七肋间为腔镜口，置入套管Trocar，吸净观察孔附近积液，根据胸腔内情况、肺脏表面纤维板情况，决定行单纯胸腔镜手术或是辅助胸壁小切口。对肺表面无增厚纤维板的患者，可在胸腔镜引导下于第四或者第五腋前线3 cm处为主操作口。炎症性患者抽取胸腔积液行相关检查，用吸引器吸干残留的胸腔积液并分离粘连，辨清解剖结构，按照内、前、上、后、侧、下的顺序对胸腔内的情况进行观察，重点观察壁-脏层胸膜横膈和纵隔。发现可疑病变时，在电视胸腔镜的直视下取至少4～6块组织送病理活检。对肺表面纤维板有明显增厚的患者，扩大切口，剥除纤维板，完成胸腔内手术操作。根据患者的术中病理检查结果，通过胸腔冲洗病灶灭活或者胸膜固定法对其进行治疗，炎性胸腔积液的患者可给予0.2%～0.3%的碘伏稀释液及大量温生理盐水对胸腔进行反复冲洗，其中结核性胸腔积液可经5%的碳酸氢钠浸泡胸腔5 min后，给予抗结核治疗；肿瘤性胸腔积液的患者可经温蒸馏水浸泡胸腔5 min后，将积液吸干净，以60 mg顺铂行胸腔内化疗，并均匀喷撒滑石粉（2～4 g）消毒。出镜前充分吸净胸腔内的液体和气体，并在套管拔除之后，将胸腔引流管置入。术后合并明显疼痛的患者可给予止痛处理。若连续3 d的引流量在100 mL以下，并经胸片检查证实肺复张，可以考虑拔管。

1.3 统计学方法

本次实验数据采用SPSS12.0软件进行统计学分析，计数资料用“n”“%”表示。

2 结果

56例不明原因胸腔积液的患者中，经电视胸腔镜诊断，确诊53例，确诊率为94.64%，引起胸腔积液的主要原因有肺部恶性肿瘤、肺部结核及一般的细菌感染，还有部分原因不明。其中肺炎旁积液所占比例最高，为41.07%（23/56）。见表1。经电视胸腔镜手术治疗，所有炎性胸腔积液患者均痊愈，且经门诊随访未见复发情况；恶性肿瘤胸腔积液的患者化疗后12例胸腔积液得以控制，仍有3例因患肺复张差需要长期留置胸腔引流管；且5例患者有发热伴哮喘或者头晕恶心等轻度不良反应，考虑是滑石粉反应，经对症治疗后缓解，随访期间的平均生存时间为（14.9±1.4）个月。

3 讨论

传统胸腔积液诊断方法中，结核性胸膜炎因缺乏病原性依据确诊比较困难，胸腔积液查找抗酸杆菌的阳性率一般低于20%，且结核菌的培养周期长，临床应用适用性不高；TB-DNA诊断则有较高的假阳性率[3]。调查数据显示，20%～30%的胸腔积液患者无法通过常规方法明确诊断[4]。电视胸腔镜技术的发展因其操作简单、创伤小、经济性好的优点逐渐得到呼吸内科医生的认可。

本文对56例不明原因的胸腔积液患者进行电视胸腔镜检查后，94.64%患者确诊，其优势在于诊断中可以达到闭式胸膜活检无法到达的位置，对胸腔内解剖结构进行更为有效的判断。观察电视胸腔镜下胸腔积液的表现，可见恶性胸腔积液多以大小不一、分布不均的多发结节为主，大多表现为的结节，一般呈串珠状或者菜花状，有结节之间相互融合，粘连成团块的情况，也有部分患者表现为分布均匀的弥漫性小结节，外观上与结核性胸膜炎接近，需要进行鉴别[5]。除此之外，本文检出的结核性胸膜炎积液、肺炎旁积液、非特异性炎症性胸腔积液等都属于炎性胸腔积液的范畴，结核性胸膜炎胸腔积液最为常见，其以胸膜肿胀、充血胸膜粘连为主要表现，在胸腔镜下可以观察到粟粒状或者小结节状的突起、干酪样病变。非特异性炎症引起的胸腔积液仅有1例，在镜下可以观察到较为光滑的胸膜，伴充血水肿表现，但未见结节和胸膜粘连情况[6]。有调查研究显示，从胸水外观等常规检测项目对胸水性质进行判断，46.5%的黄色胸水为良性，21%～30%的血性胸水为良性[7]，其根治的机会、效果较之恶性胸腔积液更高、更好。

电视胸腔镜手术可以在直视下对胸膜腔的变化情况进行观察，并能对胸膜腔壁层进行活检，利用肺叶切除、胸壁纤维板剥脱、胸膜固定等技术对胸膜、肺膜疾病进行诊断治疗，效果显著[8-9]。本文恶性胸腔积液患者行胸膜内固定术治疗后，恶性肿瘤患者恶病质的发生得到显著缓解，但整体效果差于炎性胸腔积液的患者，3例因患肺复张差需要长期留置胸腔引流管，且化疗后的平均生存时间仅为（14.9±1.4）个月，炎性胸腔积液的患者经治疗后均痊愈且无复发。从术后不良反应的角度进行分析，恶性肿瘤胸腔积液的患者中有5例患者出现发热伴哮喘或者头晕恶心等轻度不良反应，考虑是滑石粉反应，有文献报道，胸膜内固定中滑石粉的应用可能引起急性呼吸窘迫综合征或者限制性肺通气功能障碍，仇滔等[10]的研究中主张滑石粉的用量在2～5 g之间，与本文研究比较接近。考虑恶性胸腔积液患者胸水产生迅速、控制困难的情况，长期抽液会导致营养物质大量丢失，恶病质发生加速，电视胸腔镜下精确诊断后，可以通过肿物电凝灼烧、化疗药物胸腔内灌注与胸膜内固定术的联合应用控制胸腔积液[11-13]。王君等[14]、邓修平等[15]的研究对治疗后的患者进行了为期1～19个月的随访，2例患者出现中少量包裹性胸腔积液，其余患者胸腔积液得到控制，也佐证了电视胸腔镜手术对胸腔积液的治疗效果。

综上，采用电视胸腔镜诊断胸腔积液的确诊率高，并能在胸膜疾病的治疗中发挥辅助作用，其具有创伤小、出血量少、恢复快、并发症发生率低的优点，值得临床推广应用。

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（收稿日期：2017-01-11）