严晓萍

[摘要] 目的 拟在该社区通过“五站式”家庭医生糖尿病管理模式，系统的管理辖区内糖尿病患者，从而提高疾病管理率、控制率，降低就医费用，改善生活体验。方法 选取上海市浦东新区芦潮港社区2015年11月—2016年11月期间签约管理的糖尿病患者298例作为研究对象，随机分成管理组和对照组，管理组采取“五站式”模式，对照组采取常规模式管理。 结果 管理1年后，将血糖、糖化血红蛋白、血脂、血压、费用等指标与对照组做对比，管理组控制率明显提高（P<0.05）。结论 五站式糖尿病管理模式是在常规家庭医生慢病管理基础上更有针对性和个体化的管理，在糖尿病管控中取得切实有效的成果，值得社区进一步推广。

[关键词] 社区；糖尿病；五站式管理模式

[中图分类号] R587.1 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2017）01（b）-0192-03

随着全世界糖尿病患病率迅速增加，中国糖尿病患病率不容乐观，根据IDF统计 2015年中国糖尿病人数达1.09亿，居全球首位[1]。国外开展规范的糖尿病管理比较早，已趋于成熟[2-3]。与西方国家相比，我国家庭医生工作还处于初级阶段，其随访内容简单，缺乏个体化管理，病人依从性弱等直接影响到管理成效。在这样的背景下，芦潮港社区的家庭医生率先采取新型的“门诊、站点、家庭、社区、转诊”等五站式的糖尿病管理模式，对糖尿病患者提供全面、连续的卫生服务。该研究是通过对该模式管理下的298例2型糖尿病患者进行初步评价，从而探讨该模式在社区中应用及推广的价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取上海市浦东新区芦潮港社区2015年11月—2016年11月期间签约管理的糖尿病患者298例作为研究对象，随机分成两组。管理组149例，男性64例，女性85例，平均年龄（66.29±9.65）岁，病程（8.18±5.48）年，BMI（25.60±2.68）kg/m3，对照组149例，男性61例，女88例，平均年龄（65.44±10.60）岁，病程（8.18±5.48）年，BMI（25.47±3.13）kg/m3。两组患者在性别、年龄、病程、体质指数、血糖、糖化血红蛋白、血压、胆固醇、甘油三酯、控糖费用等差异无统计意义（P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 入组标准和排除标准 入组标准符合中华医学会糖尿病学分会的中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中的诊断标准[4]，具有一定理解力，能配合调查研究。排除I 型糖尿病患者及特殊型糖尿病患者。

1.2.2 管理组提供的干预内容 门诊管理： ①家庭医生预约门诊管理2 d/周，诊断明确的稳定期患者酌情开展长处方。②特邀六院内分泌科专家来我中心定期坐诊。③家庭医生配备工作手机，可预约患者上门就诊，随时为患者提供远程帮助。站点管理：家庭医生下社区1 d/周，把出行不便的糖尿病患者预约到服务站点进行各项生化及体格检查，调整用药方案，用药指导等。家庭管理：①1次/月对出行不便的患者由家庭医生送药上门，对于医从性较差的患者，连同家属一并宣教，由家庭成员协助管理。②充分利用互联网信息技术，为患者提供多种通讯方式，真正实现患者在家中也可享受服务：服务站点固定电话，家庭医生工作手机（24 h开机），家庭医生办公室电话，中心新浪微博、微信公众号等网络平台（由办公室专人管理）。③建立医患QQ群和微信群，方便家庭医生、患者之间实现互动式管理和交流。社区管理：①开展健康教育讲座：1次在社区或者服务站点举行糖尿病健康教育讲座。②开设社区糖尿病病友俱乐部：1次/月放在健康讲座之后，面向糖尿病患者和家属，选择血糖控制好的患者作为榜样相互交流经验体会。转诊管理：该站管理可贯穿于门诊、站点、家庭管理服务中，根据中国2型糖尿病防治指南（基层版）[5]中提出的转诊标准，做到分级诊疗，双向转诊。加强与浦东医院和第六人民医院东院两家医联体的对接功能，建立有序诊疗服务，实现无缝化管理。监测内容：由家庭医生进行1次/月血糖、血压监测，病情变化时加测；健康指导，余监测内容同对照组。

1.2.3 對照组提供的干预内容 采取家庭医生常规慢病管理，定期随访。监测内容：①由家庭医生进行1次随访管理，进行血糖、血压、糖化血红蛋白监测；②1次/6月随访测量身高、体重、腰臀围，血脂等。

1.2.4 观察指标 ①血液检测指标：所有患者均于清晨抽取静脉血，采用氧化酶法测定空腹血糖（FPG），采用乳胶凝集反应法测定糖化血红蛋白（HbA1c），采用酶法测定胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）。②体格检查指标：以常规袖带式水银血压计测量收缩压/舒张压（SBP/DBP）。③控制血糖费用（以下简称费用）：两组患者因控制血糖及其并发症所发生的费用，除外其他疾病导致的费用。

1.3 统计方法

所有分析应用SPSS 21.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料采用（x±s）表示，进行正态分布及方差齐性检验。两组间比较用t检验。计数资料以百分率[n（%）]表示，用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。

2 结果

干预1年后，管理组糖尿病患者SBP、DBP、TC、TG、FPG、HbA1c、费用与对照组比较，两者均比干预前指标有所下降（P < 0.05 ），但管理组优于对照组（TC及费用指标P < 0.05，SBP、DBP、TG、FPG、HbA1c指标P<0.01，见表1。

3 讨论

近年来，随着人民生活水平提高，糖尿病患病率急剧增长，糖尿病已经严重威胁到我国人民群众的健康，带来昂贵的医疗费用[6]。面对如此庞大的糖尿病人群，如何进行有效的糖尿病管理是一个值得深思和探讨的问题。目前我国常见的糖尿病管理模式主要有3种[7]：①以社区公共卫生人员服务为主的管理模式。②以综合性医院临床诊疗为主的管理模式。③医院-社区一体化管理模式。综合性医院的管理模式及一体化管理模式下患者的血糖控制水平好[8]，但费用高，就诊不便捷，限制了患者参与度[9]，所以仅适合于病情较重和病情复杂患者。通过上海市社区糖尿病管理近些年来取得的成果[10]，可以证明，社区糖尿病管理模式更适合于病情稳定，治疗方案明确的患者长期随访治疗[11]。家庭医生糖尿病管理服务深入社区大部分患者都能接受管理，故由经验丰富的家庭医生团队提供连续性、综合性、协调性的卫生服务，开展社区糖尿病三级预防，开展健康教育，提高自我管理，着眼于随访管理一体化是今后慢病管理模式的趋势。

綜上所述，该研究通过对芦潮港社区298例糖尿病患者进行1年管理后发现，社区五站式管理中强化社区健康教育，家庭管理定期随访监测，预约门诊制定治疗方案，建立完善分级诊疗机制等连续性服务，可以使患者得到更好的保障。证明五站式糖尿病管理模式基于普通家庭医生管理模式基础上，更加有效降低血糖、血脂和血压，节省控糖费用，是一种有效、可操作的管理模式。

[参考文献]

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[11] 季盛，史超，陈春凤，等.糖尿病链式分层管理模式在社区管理应用的初步评价[J].上海医药，2016，37（14）：43-45.

（收稿日期：2016-12-27）