崔 鹏

右美托咪定用于老年患者食管癌术后自控镇痛临床分析

崔 鹏

目的 研究右美托咪定对于行老年食管癌手术患者术后自控镇痛的效果，总结更为有效的术后镇痛模式。方法 随机选取我院60～75岁择期食管癌患者70例，以随机数字表法分成两组，每组各35例，观察组行右美托咪定+舒芬太尼自控镇痛；对照组仅采用舒芬太尼自控镇痛。评价镇痛效果及不良反应发生情况。结果 观察组拔管即刻、拔管后5分钟和拔管后30分钟Ramsay评分均高于对照组(P<0.05)，拔管后4小时和8小时观察组VAS评分则均低于对照组(P<0.05)。研究组麻醉后并发症发生率7.1%，显著低于对照组的15.0%(P<0.05)。结论 老年食管癌手术患者术后自控镇痛加入右美托咪定能减少舒芬太尼用量，减少镇痛并发症发生，而且安全有效，可作为针对老年手术患者的镇痛方案选择。

右美托咪定 食管癌 手术 自控镇痛

食管癌是临床常见的恶性肿瘤之一，多见于中老年人群，外科手术是目前最有效的治疗手术之一，然而术后疼痛不仅会影响耐受性和术后康复，还会引起肺部并发症及不良心理应激[1]。研究表明，良好的术后镇痛能一定程度上减少手术并发症，促进预后。自控镇痛是近年来比较流行的围术期镇痛方法，但该方法对于镇痛药物的合理搭配要求高[2]。本研究旨在探讨常规镇痛药物联合右美托咪定对老年食管癌术后自控镇痛效果的影响，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 临床资料 选取2014年6月至2015年6月在我院接受食管癌择期手术患者82例，均经病理活检证实，ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级，排除神经系统疾病、凝固功能障碍、对镇痛或麻醉药物过敏及近期服用镇痛药物患者。以随机数字表法分为两组，其中观察组42例，男性25例，女性17例；年龄60～72岁，平均年龄66.3±3.4岁；对照组40例，男性24例，女性16例；年龄62～70岁，平均年龄65.1±3.3岁。两组年龄、性别等基准资料对比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 全部患者术前均禁饮食8小时，术中监测血压、心率、指脉氧、动脉血气、心电图、脑电双频指数等情况。麻醉诱导时均给予静脉注射咪达唑仑0.03～0.05/kg,舒芬太尼0.3μg/kg，依托咪脂0.15～0.3mg/kg,维库溴胺0.1mg/kg,3分钟后达插管状态。两组麻醉维持方法：丙泊酚效应室靶控浓度维持1～2μg/ml,舒芬太尼效应室靶控浓度为0.2～0.3μg/ml,维库溴胺恒速泵入0.05mg/kgh,术毕前半小时停用舒芬太尼和维库溴胺，患者苏醒后拔管，接入电子镇痛泵，总容量100ml，设置背景剂量2ml，自控剂量2ml，追加时间间隔为30分钟，给药途径为PCIA。观察组行右美托咪定50μg+舒芬太尼100μg自控镇痛。对照组采用剂量是患者自身体重乘以2μg的舒芬太尼的剂量的自控镇痛，若患者主诉疼痛且VAS评分接近3分，可自控追加镇痛(Bolus)1次。

1.3 观察指标 采用Ramsay评分法评价镇静效果，观察时间点从麻醉诱导前、拔管即刻、拔管后5分钟到拔管后30分钟；采用VAS评分法评价镇痛效果，观察时间点从拔管后2小时、4小时到8小时。记录麻醉过程中不良反应发生情况。

1.4 评价标准 Ramsay镇静评分：1分为不安、焦躁，2～4分表现镇静满意，5～6分表示镇静过度，评分越高，镇静效果越差；VAS评分0～3分表示镇痛效果满意。分值0～10分，得分越高，镇痛效果越差。

2.结果

2.1 两组不同时段Ramsay评分情况 如表1所示，观察组拔管即刻、拔管后5分钟和拔管后30分钟Ramsay评分均高于对照组(P<0.05)，处于“镇静满意”区间，组间差异具有统计学意义。

表1 两组不同时段Ramsay评分情况(分)

2.2 两组不同时段VAS评分情况 两组拔管后2小时，VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，拔管后4小时和8小时观察组VAS评分均低于对照组(P<0.05)，差异显著，如表2。

表2 两组不同时段VAS评分情况(分)

2.3 麻醉并发症 观察组麻醉后恶心、呕吐2例，皮肤瘙痒1例，并发症发生率7.1%；对照组恶心呕吐3例，呼吸抑制1例，躁动1例，皮肤瘙痒1例，并发症发生率15.0%。观察组术后并发症发生率低于对照组(P<0.05)，差异显著。

3.讨论

从临床研究和实践来看，开胸食管癌根治手术始终伴随着术后疼痛问题，术后疼痛不仅影响术后护理依从性及康复，更不容忽视的是疼痛造成的心理问题，如焦躁、过度敏感及由此带来的心理障碍、行为改变等，这些都是癌症手术必须关注的重要课题。

舒芬太尼是目前已知镇痛作用最强的阿片类药物，其镇痛效果是普通芬太尼的5～10倍，且药效持续时间长[3]。然而问题在于，舒芬太尼在有效释放镇痛药效的同时也会伴随眩晕、恶心呕吐等激烈的不良反应，尤其是恶心呕吐反应显著影响患者的耐受性，导致康复护理难以有效进行。另外，镇痛方式也对镇痛效果有着不容忽视的影响，目前经静脉自控镇痛是针对开胸手术比较有效的镇痛方式，而自控镇痛方式联合阿片类镇痛药物也容易导致胃肠道、呼吸等系统不良反应，因此单用舒芬太尼自控镇痛方法日益受到限制，联合其他药物降低其剂量成为临床探究的思路之一[4]。

本研究开展右美托咪定应用于自控麻醉的思路基于以下几点：①右美托咪定与舒芬太尼具有协同作用，联合可减少舒芬太尼使用量，以此避免大剂量阿片类药物带来的不良反应；②右美托咪定本身具有镇痛作用，可实现多模式镇痛；③右美托咪定具有抑制交感神经兴奋及应激反应作用，有助于稳定患者的心血管。国内钱传沐[5]等研究表明，右美托咪定具有镇静、催眠、抗焦虑、镇痛等作用，且无呼吸抑制作用，不良反应少。本研究发现，观察组拔管即刻，Ramsay评分较诱导前变化幅度不大，提示药效在稳定释放，而对照组则出现“陡降”现象，反映其镇静效果尚不稳定。拔管后5分钟、30分钟时观察组评分均较稳定，且高于对照组(P<0.05)。同样观察组拔管后4小时和8小时观察组VAS评分也均低于对照组(P<0.05)，说明右美托咪定对改善镇痛效果有积极的促进作用。另外，术后两组并发症主要表现为恶心呕吐、呼吸抑制等，不过观察组并发症发生率要低于对照组(P<0.05)，提示在降低舒芬太尼药量的同时，还能减少不良反应发生，这对稳定心血管系统有着良好的临床意义。不过目前国内外尚缺乏关于右美托咪定术后镇痛最佳剂量的报道，其在术后镇痛的最佳剂量的选择还需要更大样本、更深入的探究。

1 韩超，葛志军，江文杰，等.咪达唑仑、丙泊酚、右美托咪定对食管癌根治术围术期氧化应激反应影响的比较[J].临床麻醉学杂志，2013,29(12):1193-1195.

2 张锦华，仲吉英，杨承祥.右美托咪定对老年食管癌术中单肺通气患者手术后早期认知功能障碍的影响[J].广东医学，2015，36(11):1750-1753.

3 付琦，庞志路，韩雪萍.右美托咪定对食管癌根治术单肺通气患者肿瘤坏死因子-α和白细胞介素-6的影响[J].中华试验外科杂志，2012,29(11):2304-2306.

4 何荷番，刘义彬，刘炜烽，等.右美托咪定对食管癌根治术后吗啡镇痛时细胞免疫功能的影响[J].中华麻醉学杂志，2014,34(7):781-784.

5 张兴安，钱传沐，邵伟栋，等.腰硬联合麻醉下右美托咪定自控镇静与Narcotrend值的相关性分析[J].实用医学杂志，2014，30(23):3716-3719.

崔鹏，硕士学历，主治医师。

郑州大学附属洛阳中心医院 麻醉科 471000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.014

2017-2-17