姚贤华

螺旋刀片位置对近端防旋髓内钉治疗老年股骨转子间骨折效果的影响

姚贤华

目的 探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗老年股骨转子间骨折时螺旋刀片位置对治疗效果的影响。方法 选取老年股骨转子间骨折患者73例，根据螺旋刀片放置位置不同分为A组35例和B组38例。A组螺旋刀片正、侧位均位于股骨头中心位置(C/C)；B组正、侧位分别处于股骨头下1/3处及股骨头中心位置(I/C)。观察两组术后骨折复位情况及并发症发生情况，比较尖顶距(TAD)、术后完全负重时间、骨折愈合时间以及术后1个月、3个月、6个月Harris评分。结果两组术后骨折复位情况、完全负重时间、骨折愈合时间、Harris评分及并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。与B组比较，A组术后TAD明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。结论 PFNA螺旋刀片C/C与I/C两种放置位置治疗老年股骨转子间骨折均可取得良好疗效，且效果相当。

螺旋刀片 股骨近端防旋髓内钉 股骨转子间骨折 尖顶距 Harris评分

近年来，股骨转子间骨折发生率逐年升高，约占髋部骨折的50%[1]。目前，股骨近端防旋髓内钉(PFNA)是治疗股骨转子间骨折较为理想的手术方法，具有操作简单、固定牢靠、创伤小、并发症少等优点，且在防旋功能和力学原理方面均具有无可代替的优势[2，3]。近年来的研究[4]指出，股骨转子间骨折患者经PFNA治疗后会有部分出现螺旋刀片沿钉道退出或切出股骨头的现象，导致内固定治疗失败，表明螺旋刀片的放置位置对患者预后起着至关重要的作用。本研究通过分析对比PFNA治疗老年股骨转子间骨折时螺旋刀片2种放置位置对治疗效果的影响，旨在为内固定治疗提供更多参考依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月至2016年6月文山市人民医院收治的经影像学检查确诊的首次股骨转子间骨折患者73例，纳入标准：①患肢缩短或下肢外旋畸形明显，受伤后无法站立或行走；②术后均随访6个月；③年龄>60岁。排除标准：①既往有下肢活动受限、畸形或严重慢性疾病史；②伴有病理性骨折，或合并骨盆等其他部位骨折。其中男性31例，女性42例；年龄61～76岁，平均年龄70.2±5.1岁。根据螺旋刀片放置位置不同，将患者分为A组35例和B组38例。A组：男性14例，女性21例；年龄63～76岁，平均年龄70.8±4.9岁；骨折分型：基底型11例，经颈型11例，头下型7例，头颈型6例。B组：男性17例，女性21例；年龄61～75岁，平均年龄69.7±4.6岁；骨折分型：基底型10例，经颈型12例，头下型9例，头颈型7例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过我院伦理委员会批准，所有患者知情同意。

1.2 方法 入院后，积极为患者治疗糖尿病、高血压、冠心病等慢性疾病，以改善患者一般状况，同时根据骨折程度，行相关辅助治疗。若患者骨折移位不明显，应进行经皮牵引；若骨折移位明显，则行患侧胫骨结节牵引。所有手术操作均由同一组医师完成，具体如下：行硬膜外麻醉，患者取仰卧位，通过C臂机透视完成复位；在股骨大转子定点上方约1cm处向近端做一水平切口，长约4～6cm，切开深筋膜，分离至臀中肌，直至股骨大转子顶点可被扪及即可；股骨大转子顶点为导针进针点，主钉置入在近端扩髓后，在正、侧位透视下观察导针位置及骨折复位情况。在正位透视下，导针位于股骨颈中央；在侧位透视下，位于股骨颈正中，深度以股骨头软骨下方5mm为宜。根据位置不同，分别置入螺旋刀片。A组的螺旋刀片正、侧位均位于股骨头中心位置；B组正、侧位分别处于股骨头下1/3处及股骨头中心位置。

1.3 观察指标 观察两组术后骨折复位情况及并发症发生情况，比较尖顶距(TAD)、术后完全负重时间和骨折愈合时间，以及术后1个月、3个月、6个月时的Harris评分。

1.4 疗效判定标准 采用Garden对位指数评估术后骨折复位情况，分为优、良、可、差4个等级[5]，优良率=(优+良)/总例数×100%；采用Harris评分评估患侧髋关节功能，包括活动范围、功能、疼痛、畸形4个方面，共100分，评分越高表明髋关节功能恢复越好[6]。

2.结果

2.1 骨折复位情况 术后，A组骨折复位优18例，良10例，可6例，差1例，优良率为80.0%(28/35)；B组骨折复位优20例，良9例，可8例，差1例，优良率为76.3%(29/38)。两组术后骨折复位情况比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组TAD，术后完全负重时间和骨折愈合时间比较 A组术后TAD较B组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)；两组术后完全负重时间和骨折愈合时间比较无显著差异(P>0.05)，见表1。

表1 两组TAD、术后完全负重时间和骨折愈合时间比较

注：与B组比较，**P<0.01。

2.3 两组术后不同时间点Harris评分比较 两组术后1个月、3个月、6个月Harris评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组术后Harris评分比较(分)

2.4 术后并发症发生情况 术后1个月，A组有1例发生深静脉血栓，1例切口感染，1例坠积性肺炎，并发症发生率为8.6%(3/35)；B组有2例发生坠积性肺炎，1例褥疮，1例慢性阻塞性肺疾病急性加重，并发症发生率为10.5%(4/38)，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3.讨论

股骨转子间骨折是临床常见骨折之一，好发于老年人，约占全身骨折的3%～4%[7]。由于老年人免疫抵抗力下降，且合并内科疾病较多，一旦发生骨折，需尽早进行治疗。汤红伟等[8]认为，手术较保守治疗更能明显降低患者死亡率。作为一种经典的微创治疗手段，髓内固定现已广泛用于股骨转子间骨折的治疗，且显示出明显优势。股骨转子间骨折的内固定物临床多选择PFNA。与微创内固定系统钢板、动力髋螺钉等其他内固定物相比，PFNA具有创伤小、对骨折端血供破坏少、手术时间短、并发症少等优点[9]。但在临床实践中，仍有部分患者术后出现内固定失败，如螺旋刀片沿钉道退出或切出股骨头进入髋关节腔等，考虑与螺旋刀片放置位置不佳有关[10]。

目前，关于螺旋刀片在股骨头中的放置，临床常采用两种位置，即透视下螺旋刀片正、侧位均位于股骨头中心位置(C/C)和螺旋刀片正、侧位分别处于股骨头下1/3处及股骨头中心位置(I/C)[11]。但哪种放置位置效果最佳，至今结论尚不完全明确。Hwang等[12]通过对尸体股骨标本进行研究，发现在对抗角移位、旋转移位方面I/C优于C/C，说明I/C生物力学稳定性较好，不足之处在于未考虑骨折平面、软组织情况等人体复杂结构，以及无法对股骨颈缩短、重建复位不良等形态学改变进行深入研究。本研究通过比较C/C与I/C两种放置位置对老年股骨转子间骨折治疗效果的影响，结果显示，两组术后骨折复位情况、完全负重时间、骨折愈合时间、Harris评分及并发症发生率比较，差异均无统计学意义，说明C/C与I/C两种放置位置对老年股骨转子间骨折治疗效果无显著差异，与朱玉华[13]研究结果一致；与B组比较，A组术后TAD明显缩短，差异有统计学意义。Baumgaertner等研究[14]表明，髋内翻的发生率在TAD>25mm时会增加。但也有研究[15]表明，TAD>25mm不能作为螺钉切出的精确预测因素，TAD与内固定物切出无明显相关性。笔者认为，与传统模式置入方式不同，螺旋刀片与骨接触的表面积相对较大，对松质骨的加压强度也较大，应尽可能地将其置入骨松质内。对于螺旋刀片在股骨头中的放置位置，TAD不能作为评估内定效果及术后复位的有效因素。

综上所述，PFNA螺旋刀片C/C与I/C两种放置位置治疗老年股骨转子间骨折均可取得良好疗效，且效果相当。

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Influence of location of screw blade on effect of proximal femoral nail anti-rotation in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture

(YAOXianhua.

DepartmentofOrthopaedics,ThePeople’sHospitalofWenshanCity,Wenshan663000,China.)

Objectives To explore the influence of the location of screw blade on effect of proximal femoral nail anti-rotation (PFNA) in treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture.Methods A total of 73 elderly patients with intertrochanteric fracture were selected and divided into group A (n=35) and group B (n=38) according to the different locations of screw blades.In group A,both anterior and lateral positions of the screw blade were located in the central femoral head (C/C),while in group B,the positions were located in 1/3 inferior to and in central femoral head (I/C).The fracture reduction and the occurrence rates of complications were observed in both groups,and tip-apex distance (TAD),postoperative complete weight-bearing time,healing time of fracture and Harris scores after postoperative 1,3 and 6 months were compared between two groups.Results There was no significant differences between two groups in the postoperative fracture reduction,complete weight-bearing time,healing time of fracture,Harris scores,and occurrence rates of complications after operation (P>0.05).Compared with group B,group A was notably shorter in TAD,and there was significant difference (P<0.05).Conclusion PFNA screw blade has excellent and similar therapeutic efficacy in locations of C/C and I/C in the treatment of elderly patients with intertrochanteric fracture.

screw blade, proximal femoral nail anti-rotation, intertrochanteric fracture, tip-apex distance, Harris score

云南省文山市人民医院 骨科 663000

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.012

2017-1-24