龚林燕 张郁澜 宋 玲 陈路佳

综合康复疗法及神经康复治疗仪改善脑卒中吞咽障碍的观察

龚林燕 张郁澜 宋 玲 陈路佳

目的 观察综合康复疗法及使用多功能神经康复治疗仪对脑卒中患者吞咽功能障碍的改善作用。方法 对82例2015年12月至2016年12月脑卒中吞咽功能障碍患者(综合康复组)予以综合康复训练，并辅以多功能神经康复治疗仪，应用标准吞咽功能评价(SSA)量表同74例未进行神经康复治疗仪治疗的患者(对照组)进行疗效比较。结果 综合康复组的吸入性肺炎发病率为6.1%，对照组发生吸入性肺炎发生率为18.1%；综合康复组的总有效率为92.7%；对照组为81.1%。综合康复组的治疗后的SSA评分显著高于治疗前的评分(t=12.02,P<0.01)，也高于对照组的评分(t=2.48,P=0.01)。两组相比有效率有显著性差异(χ2=4.68,P=0.02)。结论 对脑卒中吞咽功能障碍患者实施综合康复训练和多功能神经康复治疗仪刺激，可以提高患者的吞咽功能，减少吸入性肺炎的发生率。

综合康复 神经康复治疗仪 脑卒中 吞咽障碍

吞咽障碍是脑卒中常见的合并症之一，发生率可达16%～50%左右[1]，易导致误吸性肺炎、脱水、营养不良等，影响脑卒中患者的康复，延长住院时间，增加脑卒中的致残率和死亡率。因此对脑卒中后患者要进行吞咽功能早期评估，早期诊断并尽早给予功能康复训练，以利于患者的全面康复。我们自2015年12月开始对脑卒中患者进行综合康复治疗护理的同时，对部分吞咽障碍的患者应用多功能神经康复治疗仪进行刺激，取得较满意的效果，现报告如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为2015年1月至2016年12月我院神经内科住院经CT或MRI检查确诊的脑卒中患者共156例，其中男性88例，女性68例。其中，2015年12月至2016年12月的患者为综合康复组，共82例，男性43例，女性39例，平均年龄58.2±14.6岁；2015年1月至2015年12月的患者为对照组，共74例，男性45例，女性29例，年龄56.8±15.2岁。两组患者在性别分布、年龄上无明显差异，P>0.05，具有可比性。

1.2 纳入标准 ①神志清楚，配合治疗；②中重度吞咽障碍，即完全不能经口摄食或是只能一部分食物能经口摄食，但不能完全维持营养，需静脉辅助营养的患者。③签署《知情同意书》，自愿加入本研究。

1.3 排除标准 ①轻度吞咽障碍，完全能经口摄食的患者；②不能配合康复治疗的患者；③不同意纳入研究的患者。

1.4 治疗方法

1.4.1 综合康复组和对照组患者均采用鼻饲肠内营养支持，并根据情况辅以静脉输液治疗。

1.4.2 综合康复组和对照组患者均进行吞咽功能训练，每次训练30分钟，每日1次。具体步骤如下：(1)屏气-发生训练：患者坐在椅子上，双手支撑椅面做推压运动，屏气。此时胸廓固定、声门紧闭；然后突然松手，声门大开、呼气发声。此运动不仅可以训练声门的闭锁功能、强化软腭的肌力而且有助于除去残留在咽部的食物。(2)舌肌训练：让患者舌做水平前伸、后缩、侧方运动和舌背抬高运动，并用勺或压舌板给予阻力。或用舌尖舔下唇后转舔上唇，按压硬腭部等。如果不能做自主运动，治疗人员用纱布把持舌进行上下左右运动。当患者舌有一定运动功能时，治疗人员指导患者将舌抵向颊后部，治疗人员用手指指其面颊某一部位，患者试用舌顶推，以增强舌肌力量。(3)咽收缩训练：指导患者做假声训练，发“K”音，持续几秒。(4)面、颊、唇等肌肉的功能训练：如练习吹气、吹口哨、吹口琴、缩唇、微笑等来促进唇的运动，加强唇的力量。(5)摄食训练：即实际进食训练。①摄食体位：患者取躯干屈曲30°仰卧位，头部前屈，用枕垫起偏瘫侧肩部，头歪向健侧。②食物形态：本着先易后难原则进行选择，选着容易吞咽的食物，如菜泥、果冻、蛋羹等，同时要兼顾食物的色、香、味及温度。③一口量：最合适于吞咽的每一口的摄食量，正常人为20ml左右，但有吞咽障碍的患者先以3～4ml少量试之，然后酌情增加。④进食速度：指导患者以均匀的速度摄食、咀嚼和吞咽。⑤选用餐具：勺子面应小，不易黏上食物，勺柄粗、长度要适宜。

1.4.3 综合康复组同时给予多功能神经康复治疗仪(WOND2000F0增强型、广州市三甲医疗信息产业有限公司生产)刺激，每次30分钟，每天1～2次，调至TENS2模式，脉宽500ms频率0.3HZ治疗时间60秒，休息时间5秒。电极位置：白色负极放在前颈端，红色正极放在后颈端(接地级悬空不接)。电极安装：先用颈带缠绕颈部，注意松紧度要合适(既不影响正常呼吸，也方便固定电极)；用吸水棉电极(充分吸水后)与针状电极连线相连，按指定位置放入固定颈带中。电流强度5～8mA，治疗时合适的电流强度表现为：①患者可以耐受，有时坐直身体，试图取下电极。②吞咽时可闻及咕噜声。③患者有关于被捏住、推揉，以及电极要剥脱皮肤感觉的描述。④吞咽扳机点，即产生强制性吞咽反射活动。⑤声音改变。治疗时，一般强度从0开始向上逐渐增加，直到观察到患者明显的吞咽反射活动。做吞咽治疗时，最好在电刺激治疗时，同时进行进食或饮水训练。

1.5 观察指标

1.5.1 吞咽能力：参照根据“标准吞咽功能评价(SSA)量表”和减分率来评价治疗前后缺血性中风后吞咽障碍患者的吞咽功能改善情况并判断疗效[2]。

减分率计算公式为:减分率=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%。

疗效评定标准：痊愈：评价积分减少>90%；明显好转：90%>评价积分减少>67%；好转：67%>评价积分减少>33%；无效：评价积分减少≤33%。以基本痊愈、明显好转和好转计算总有效率[3]。

1.5.2 观察记录两组患者住院期间吸入性肺炎的发生率：每日查房结合医生病历，观察并记录所有患者在院期间吸入性肺炎的发病情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0软件，率的比较予以卡方检验；计量资料表达为平均数±标准差，两组间予以独立样本t检验。P<0.05表示差异有显著意义。

2.结果

2.1 两组患者吸入性肺炎发生率比较 综合康复组发生吸入性肺炎5例，发生率为6.1%；对照组发生吸入性肺炎13例，发生率为18.1%，两组差异显著(χ2=5.31,P=0.02)。

2.2 两组患者吞咽能力治疗效果比较 治疗前2组SSA计分无显著差异(P>0.05)，治疗后综合康复组与对照组SSA计分均较治疗前降低(P<0.05)，综合康复组的SSA计分显著低于对照组(P<0.05)(表1)。综合康复组吞咽能力总有效率明显高于对照组(χ2=4.68,P=0.03)。见表2。

表1 治疗前后两组SSA计分比较

表2 两组患者吞咽障碍疗效比较

3.讨论

吞咽功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，由于在脑卒中早期存在不同程度的吞咽障碍，进食困难，若得不到及时有效的康复护理，轻者影响营养摄入和发音，产生悲观心理，致使生活质量下降；重则造成严重营养不良，导致吸入性肺炎，甚至窒息死亡。早期进行吞咽功能训练不仅可以改善摄食和吞咽能力，减少吸入性肺炎、窒息、脱水、营养不良等并发症的发生，同时可以增强患者自我生存的能力[4]。

目前吞咽障碍的评价尚未统一。本研究运用标准吞咽功能评价(SSA)标准，此评价标准方法简便、准确、无创，保证了测量结果的真实性和可靠性，因此在国内被广泛应用。在临床医疗护理过程中，我们也发现SSA法对评定治疗效果较佳，与临床患者结果关系密切。

在常规康复疗法的基础上，联合应用多功能神经康复治疗仪对患者进行刺激治疗，本研究观察到患者的吞咽能力明显提高，总有效率从81.1%提高到92.7%，差异有显著性；吸入性肺炎的发生率明显降低，由18.1%下降到6.1%，显示多功能神经康复治疗仪能够进一步提高脑卒中吞咽能力，对脑卒中患者康复有较好的疗效。主要原因为：①多功能神经康复治疗仪的作用：多功能神经康复治疗仪是以肌电生物反馈技术为主，利用电脉冲作用于机体，从简单的电刺激→电刺激与主动反馈训练的结合，采集并量化表面肌电信号，当肌肉激活状态达到目标阈值时，启动相匹配的激励性电刺激，患者用力吞咽，激活电刺激靶肌群，产生强有力正性反馈治疗环，使机体产生生理性反应。加上护理人员提供正确有效的护理配合从而保障其临床疗效。这样能够充分调动患者的积极性，促进患者达到越来越高的目标，增强患者康复的信心，以达到预期的治疗目的[5]。②吞咽训练是治疗吞咽障碍的传统措施，即通过对患者的口、舌、面部、喉等肌群训练，刺激运动通路上各个神经元，积极创造和重建运动反射条件，调节兴奋性，提高相应肌群运动的协调性与灵活性，预防咽部肌群萎缩，但是单纯吞咽训练疗效有限[6]。

本研究通过综合康复疗法联合多功能神经康复治疗仪刺激对患者的护理治疗后，提高了临床疗效，明显改善了患者的吞咽能力，减少了吸入性肺炎的发生率，提高了患者生活质量，减少家庭和社会的精神和经济负担。

1 高丽萍，霍春暖，瓮长水，等.脑卒中吞咽障碍患者的早期康复护理[J].中华护理杂志,2003,38(5):344-346.

2 李君，凌慧芬，孙丽凯，等.标准吞咽功能评价量表在预防老年脑梗死患者误吸中的应用[J].护理研究，2014，28(25):3090-3092.

3 杨桦.电针结合康复训练治疗中风假性延髓麻痹的临床研究[D].山东中医药大学，2011：6-7.

4 邹小芳，于书慧，刘青，等.不同吞咽功能评估方法及康复策略在老年吞咽障碍患者中的应用[J].广东医学,2015,36(10):1624-1626.

5 陈艺萍，张敏，颜超，等.多功能神经康复仪辅助治疗脑卒中偏瘫患者的影响因素及对策[J].全科护理,2012,10(10):913-914.

6 周文忠，王海波，杨少华.NMES疗法及单纯吞咽训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察[J].脑与神经疾病杂志,2016,24(2):75-78.

福州市第七医院 350001

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.02.007

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